肺栓塞.ppt

肺栓塞的診斷與治療 定義 肺栓塞 PE 是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱 包括肺血栓栓塞 脂肪栓塞綜合征 羊水栓塞 空氣栓塞等 肺血栓栓塞 PTE 是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病 以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征 PTE是最常見(jiàn)PE 可導(dǎo)肺心病 15 發(fā)生梗死深靜脈血栓形成 DVT 流行病學(xué) 西方 0 5 中國(guó) 少見(jiàn)病 原因 診斷手段 高危人群 1重大手術(shù)后 搭橋 2下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后 骨折 3深靜脈栓塞史或深靜脈炎 原發(fā) 置管 4下肢靜脈回流障礙 如嚴(yán)重靜脈曲張 5長(zhǎng)期臥床不起 6妊娠和產(chǎn)后 7其它 60歲 肥胖 血液高凝狀態(tài) 腫瘤 口服避孕藥物等 病理與病理生理 50 90 來(lái)源于下肢深靜脈多部位多見(jiàn)栓子多發(fā)阻塞導(dǎo)致機(jī)械阻塞 肺動(dòng)脈高壓 肺心病神經(jīng)體液因素導(dǎo)致支氣管痙攣 通氣異常 肺不張 胸腔積液 肺動(dòng)脈高壓 臨床癥狀 癥狀多樣性和非特異性 常見(jiàn)癥狀有 1 呼吸困難 2 胸痛 3 暈厥 4 煩躁5 咯血 6 咳嗽 心悸 體征 一 呼吸系統(tǒng) 呼吸頻率快 紫紺 雙肺可聞哮鳴音 濕羅音 偶有胸膜摩擦音或胸腔積液的相應(yīng)體征 二 心臟體征 心率快 P2亢進(jìn)及收縮期雜音 三尖瓣反流性雜音 心包摩擦音或胸膜心包摩擦音 可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大伴壓痛 肝頸回流征 等 三 下肢靜脈炎或栓塞的體征 有一側(cè)肢體腫脹 比對(duì)側(cè) 1cm以上 髕骨上15cm 下10cm 局部壓痛及皮溫升高 輔助檢查 一 血?dú)夥治?D二聚體強(qiáng)陽(yáng)性 500mg l PaO2下降 二 x光胸片 典型的改變是呈葉段分布的三角形影 也可表現(xiàn)為斑片狀影 盤狀肺不張 阻塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等 小的梗塞者x光片完全正常 可合并胸腔積液和肺動(dòng)脈高壓而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變 見(jiàn)肺源性心臟病 三 心電圖檢查 急性肺栓塞的典型EKG改變是QRS電軸右偏 肺型P波 SI QIIITIII型 即I導(dǎo)聯(lián)s波加深 III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置 但典型改變的陽(yáng)性率低 僅見(jiàn)于大塊或廣泛的栓塞 多于發(fā)病后5 24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn) 數(shù)天至3周后恢復(fù) 動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷 四 超聲心動(dòng)圖 可見(jiàn)心室增大 了解肺動(dòng)脈主干及其左右分支有無(wú)阻塞 五 快速螺旋CT或超高速CT增強(qiáng)掃描 可顯示段以上的大血管栓塞的情況 六 核磁共振 MRl 可顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞 七 放射性核素肺通氣 灌注 V Q 掃描 目前常用的無(wú)創(chuàng)性診斷PE的首選方法 典型的改變是肺通氣掃描正常 而灌注呈典型缺損 按葉段分布的V Q不匹配 對(duì)亞段以上的病變的陽(yáng)性率 95 V Q顯像的表現(xiàn)可分為 1 高度可疑肺栓塞 肺通氣掃描正常 而灌注呈典型缺損 V Q不匹配 2 可疑肺栓塞 通氣和灌注均缺損 可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病或是肺栓塞 診斷意義不大 3 基本排除肺栓塞 灌注顯像正常 八 肺動(dòng)脈造影 CPA CPA是目前診斷PE最可靠的方法 可以確定阻塞的部位及范圍程度 有一定創(chuàng)傷性 主要用于 1 臨床癥狀高度可疑PE 肺通氣 灌注掃描不能確診 又不能排除PE者 2 準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者 九 下肢深靜脈檢查 1 血管超聲多普勒檢查 2 放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成 診斷 一 有存在肺栓塞的易發(fā)因素的患者 尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者 有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑為PE1 突發(fā)原因不明的氣促 勞力性呼吸困難和紫紺 又不能用原有的心肺疾病所解釋 2 突發(fā)性呼吸困難 胸痛 咯血等肺梗塞三聯(lián)征 呼吸困難 胸痛 咯血 3 不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰竭 可伴有休克 昏厥或心律紊亂 4 基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn) 但經(jīng)過(guò)抗感染治療無(wú)效 或者不明原因的急性胸膜炎等 亦要注意PE的可能性 二 對(duì)可疑的病人作進(jìn)一步檢查 如上述 如經(jīng)薄層螺旋CT或超高速薄層CT增強(qiáng)掃描 或ECT 肺通氣 灌注掃描 不能確診或排涂PE者 應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)一步做肺動(dòng)脈造影 三 需要與急性心肌梗塞 急件左心衰竭 支氣管哮喘 氣胸 主動(dòng)脈瘤裂等疾病鑒別 鑒別診斷 一 冠心病二 肺炎三 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓四 主動(dòng)脈夾層五 胸腔積液六 暈厥七 休克 臨床分型 一 急性肺血栓栓塞癥1 大面積PTE 休克 低血壓2 非大面積PTE 二 慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓1 肺動(dòng)脈高壓2 肺心病 急性肺栓塞的治療 一 急救措施l 一般處理 宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù) 臥床1 2周 劇烈胸痛者給止痛劑 鎮(zhèn)靜劑 2 糾正急性右心衰竭 多巴胺等 3 防治休克 4 改善氧合和通氣功能吸氧或無(wú)創(chuàng)面罩通氣 必要時(shí)氣管插管人工通氣 二 溶栓治療1 溶栓指征 大面積PTE在2周內(nèi)2 絕對(duì)禁忌癥 活動(dòng)性內(nèi)出血 近期自發(fā)性顱內(nèi)出血3 相對(duì)禁忌 手術(shù) 分娩 活檢 出血疾病 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 嚴(yán)重高血壓等 4 溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng) 主要的并發(fā)癥是出血 發(fā)生率約為18 27 因此應(yīng)該注意 1 在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺 要使用保留針頭 2 要監(jiān)測(cè)血小板 D 二聚休 凝血酶原時(shí)間 PT 全血凝固時(shí)間 ACT 活化的部分疑血活酶時(shí)間APTT 3 如有出血時(shí)予以以羥基芐胺或6 氨基已酸治療 嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原或輸新鮮全血 5 常用溶栓藥物及抗凝藥物 1 溶栓藥物與用法 尿激酶 Urokinase 用法2萬(wàn)u kg溶于0 9 N S1OOml或5 GS100ml中 2小時(shí)內(nèi)滴完 鏈激酶 25萬(wàn)IU 30min 后10萬(wàn)IU h 連續(xù)24h rt PA成人用50 100mg溶于0 9 N S100ml或5 GSl00ml中 2小時(shí)內(nèi)滴完 同時(shí)應(yīng)用肝素 三 抗凝治療 溶栓結(jié)束后 2 4小時(shí)測(cè)APTT 當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍時(shí) 給予抗凝治療 常用抗凝藥有肝素 低分子肝素鈉 根據(jù)活化的部分凝血活酶時(shí)間 APTT 調(diào)整劑量 連用5 10天 使用肝素或低分子肝索鈉1 3天后加服華法