西尼羅熱診斷及治.ppt

西尼羅熱診斷及治療方案不明原因肺炎排查 疾控科2012年11月7日 西尼羅熱簡(jiǎn)述 西尼羅熱 Westnilefever WNF 是一種由西尼羅病毒 westnilevirus WNV 引起的急性傳染病 臨床特點(diǎn)有高熱 頭痛 肌肉疼痛 皮疹 淋巴結(jié)腫大等 可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng) 產(chǎn)生腦膜腦炎癥狀 本病廣泛分布于非洲 中東 西亞和歐洲南部地區(qū) 近年來(lái)在北美洲亦有流行 鳥(niǎo)是本病的傳染源 主要通過(guò)蚊蟲(chóng)傳播 texthere 重點(diǎn)掌握知識(shí) 一 病原學(xué)西尼羅熱是由西尼羅病毒所致的一種蟲(chóng)媒傳染病 1937年 人類首次從烏干達(dá)西尼羅省的1名發(fā)熱女子的血液標(biāo)本中 分離出該病毒 所以稱為 西尼羅病毒 電鏡下西尼羅病毒顆粒為直徑40 60nm左右的球形結(jié)構(gòu) 脂質(zhì)雙分子膜包裹著一個(gè)直徑在30nm左右的二十面體核衣殼 西尼羅病毒有3種結(jié)構(gòu)蛋白 核衣殼蛋白 C 包膜蛋白 E 和膜蛋白 prM M 該病毒屬于黃病毒科 Flaviviriade 黃病毒屬 Flavivirus 有包膜RNA病毒 病毒對(duì)熱 紫外線 化學(xué)試劑如乙醚等敏感 加熱至56 30分鐘即可滅活 二 發(fā)病機(jī)制蚊蟲(chóng)叮咬人時(shí) 西尼羅病毒進(jìn)入人體內(nèi) 人體的特異性和非特異性免疫功能可將病毒限制在局部并清除 臨床上表現(xiàn)為隱性感染 當(dāng)侵入的病毒量較大且人體免疫功能不足以清除病毒時(shí) 病毒入血 引起病毒血癥 并可進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng) 在動(dòng)物模型以及人感染病例腦部以及脊髓脊索多個(gè)位點(diǎn)可同時(shí)檢測(cè)到西尼羅病毒 說(shuō)明病毒經(jīng)血液途徑傳入到中樞神經(jīng)系統(tǒng) 已經(jīng)證明神經(jīng)原細(xì)胞是病毒在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要靶細(xì)胞 病毒進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng) 引起腦實(shí)質(zhì)和腦膜炎癥 嚴(yán)重者危及病人生命 干活 三 流行病學(xué) 一 流行概況 非洲 北美洲 歐洲是西尼羅病毒感染的主要流行地區(qū) 亞洲報(bào)告本病的國(guó)家有印度 馬來(lái)西亞 泰國(guó) 菲律賓 土耳其 以色列 印度尼西亞 巴基斯坦等 此外 澳大利亞也發(fā)現(xiàn)過(guò) 我國(guó)尚無(wú)此種病例 二 傳染源 西尼羅病毒感染的傳染源主要是鳥(niǎo)類 包括烏鴉 家雀 知更鳥(niǎo) 杜鵑 海鷗等 鳥(niǎo)感染后產(chǎn)生的病毒血癥至少可維持3天 足以使蚊感染 人 馬和其他哺乳動(dòng)物感染后不產(chǎn)生高滴度的病毒血癥 不能通過(guò)蚊子在人與人 人與動(dòng)物間傳播 三 傳播途徑 蚊子是本病的主要傳播媒介 以庫(kù)蚊為主 蚊子因叮咬感染西尼羅病毒并出現(xiàn)病毒血癥的鳥(niǎo)類而感染 病毒在蚊體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖后進(jìn)入蚊子唾液 人和動(dòng)物被蚊子叮咬而受染 有輸血 器官移植傳播西尼羅病毒的報(bào)道 但不是主要的傳播方式 哺乳及胎盤(pán)傳播也是可能的傳播方式 四 人群易感性 人群對(duì)西尼羅病毒普遍易感 有些地區(qū)人群感染率很高 但以隱性感染居多 老年人感染后則易發(fā)展為腦炎 腦膜炎 腦膜腦炎 具有較高的死亡率 流行高峰一般為夏秋季節(jié) 與媒介密度高及蚊體帶毒率高有關(guān) 三 臨床表現(xiàn)西尼羅病毒感染的潛伏期一般為3 12天 臨床可分為隱性感染 西尼羅熱 西尼羅病毒腦炎或腦膜腦炎3種類型 感染西尼羅病毒后絕大多數(shù)人 80 表現(xiàn)為隱性感染 不出現(xiàn)任何癥狀 但血清中可查到抗體 少數(shù)人表現(xiàn)為西尼羅熱 病人出現(xiàn)發(fā)燒 頭痛 肌肉疼痛 惡心 嘔吐 皮疹 淋巴結(jié)腫大等類似感冒的癥狀 持續(xù)3 6天后自行緩解 極少數(shù)人感染后表現(xiàn)為西尼羅病毒腦炎或腦膜腦炎 多發(fā)生在老年人及兒童 表現(xiàn)為起病急驟 高熱 持續(xù)不降 伴有頭暈 頭痛劇烈 惡心 可有噴射樣嘔吐 嗜睡 昏睡 昏迷 可有抽搐 腦膜刺激征陽(yáng)性 巴氏征及布氏征陽(yáng)性 可因腦疝導(dǎo)致呼吸衰竭 病情嚴(yán)重者死亡 近年暴發(fā)流行的西尼羅病毒感染 呈現(xiàn)重癥病例明顯增加的趨勢(shì) 極個(gè)別病人表現(xiàn)為急性弛緩性麻痹 病人出現(xiàn)急性無(wú)痛 不對(duì)稱性肌無(wú)力 腦脊液淋巴細(xì)胞增多 偶爾也可表現(xiàn)為西尼羅病毒性心肌炎 胰腺炎或肝炎等 四 實(shí)驗(yàn)室檢查 一 血常規(guī) 外周血白細(xì)胞正?；蛏愿?中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞多在正常范圍 二 腦脊液 同其他病毒感染所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染表現(xiàn)相似 壓力升高 外觀無(wú)色透明或微混 蛋白輕度升高 糖及氯化物正常 細(xì)胞數(shù)輕度增加 以單核細(xì)胞增加為主 三 病原學(xué)檢查 首次出現(xiàn)西尼羅熱暴發(fā)后進(jìn)行病毒分離是必需的 適用于分離病毒的標(biāo)本有 患者的腦脊液 腦組織或感染早期血清 鳥(niǎo)及其他哺乳動(dòng)物的腎 腦組織等 分離到病毒后 用間接免疫熒光試驗(yàn) 核酸檢測(cè)或中和試驗(yàn)確證 四 血清學(xué)檢查 常用ELISA方法檢測(cè)患者血清或腦脊液的IgM和IgG抗體 由于西尼羅病毒的血清IgM抗體持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 不能據(jù)此判斷現(xiàn)癥感染 需與臨床癥狀及其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合分析 以作出準(zhǔn)確判斷 采取病人急性期和恢復(fù)期雙份血清 以恢復(fù)期血清較急性期IgG抗體滴度升高4倍以上為陽(yáng)性 五 分子生物學(xué)檢查 可用RT PCR或?qū)崟r(shí)PCR檢測(cè)腦脊液和各種組織標(biāo)本中的西尼羅病毒RNA 五 診斷與鑒別診斷 一 診斷要點(diǎn) 由于感染西尼羅病毒后絕大多數(shù)人不出現(xiàn)癥狀或僅出現(xiàn)發(fā)熱等非特異性表現(xiàn) 所以診斷上非常困難 一定要注意結(jié)合流行病學(xué)史來(lái)綜合判斷 診斷要點(diǎn)包括 1 流行病學(xué)資料是否來(lái)自于西尼羅病毒感染的主要流行地區(qū) 如非洲 北美洲和歐洲 發(fā)病前2周內(nèi)有無(wú)蚊蟲(chóng)叮咬史 2 臨床特征有無(wú)發(fā)熱尤其是同時(shí)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn) 如頭痛 噴射樣嘔吐以及昏迷 抽搐 驚厥 腦膜刺激征陽(yáng)性等 3 實(shí)驗(yàn)室檢查血清西尼羅病毒抗體IgM陽(yáng)性 恢復(fù)期血清較急性期IgG抗體滴度升高4倍以上或PCR檢測(cè)到血清中西尼羅病毒核酸 有確診意義 二 鑒別診斷 西尼羅熱需與其他感染性疾病進(jìn)行鑒別診斷 尤其是要排除流行性乙型腦炎 其他病毒性腦膜腦炎 中毒型菌痢 化膿性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎和腦型瘧疾 上述疾病均有各自的臨床特征和診斷要點(diǎn) 六 治療目前無(wú)針對(duì)西尼羅病毒的特效治療藥物 目前的治療主要是對(duì)癥和支持治療 輕癥患者呈自限性經(jīng)過(guò) 但腦炎患者需積極治療 常用措施如下 一 一般治療 臥床休息 對(duì)病人要盡量避免不必要的刺激 保持呼吸道通暢 昏迷病人注意定時(shí)翻身 拍背 吸痰 吸氧 防止發(fā)生褥瘡 注意精神 意識(shí) 生命體征以及瞳孔的變化 給足夠的營(yíng)養(yǎng)及維生素 保持水及電解質(zhì)平衡 二 對(duì)癥治療 1 降溫高熱者以物理降溫為主 首選冰帽降溫 同時(shí)酒精擦浴 放置冰袋 藥物降溫為輔 安痛定 柴胡 消炎痛栓均可選用 上述方法效果不佳時(shí) 可采用亞冬眠療法 肌肉注射氯丙嗪及異丙嗪各0 5 1 0mg kg 次 每4 6小時(shí)給藥一次 2 驚厥或抽搐腦水腫或腦疝所致者 應(yīng)立即采用脫水劑治療 可用20 的甘露醇快速靜滴 應(yīng)及時(shí)吸痰 保持呼吸道通暢 必要時(shí)氣管切開(kāi) 鎮(zhèn)靜劑治療 安定成人10 20mg 次 小兒0 1 0 3mg kg 次 肌注 必要時(shí)靜脈緩注 但不超過(guò)10mg 水合氯醛成人1 5 2 0g 次 小兒50mg kg 次 每次不大于1g 鼻飼或保留灌腸 苯巴比妥鈉成人100mg 次 肌肉注射 3 腦水腫而無(wú)抽搐甘露醇用量同上述 速尿 高滲葡萄糖可輔助脫水治療 糖皮質(zhì)激素可減輕腦水腫 可短期應(yīng)用 4 呼吸衰竭常規(guī)氧療 靜脈滴注呼吸興奮劑洛貝林 可拉明 利他林等 必要時(shí)氣管插管 氣管切開(kāi) 及時(shí)機(jī)械通氣治療 七 預(yù)后輕者預(yù)后良好 嚴(yán)重者會(huì)有癱瘓 震顫麻痹 可留有乏力 記憶力減退 行走困難 肌無(wú)力等后遺癥 病死率約為3 至5 老年人免疫力差者病死率較年輕人為高 八 預(yù)防由于目前無(wú)預(yù)防西尼羅病毒感染的疫苗 因此預(yù)防西尼羅病毒感染的主要手段為切斷傳播途徑 即有效的 大規(guī)模滅蚊 戶外活動(dòng)時(shí)應(yīng)采取措施以防蚊子叮咬 一 保護(hù)易感人群 在西尼羅病毒病暴發(fā)的疫區(qū) 提醒居民較少戶外活動(dòng) 在戶外應(yīng)盡量穿著長(zhǎng)袖衣褲 裸露皮膚應(yīng)涂抹蚊蟲(chóng)驅(qū)避劑 注意安裝紗窗和紗門(mén) 減少蚊蟲(chóng)進(jìn)入室內(nèi)的機(jī)會(huì) 同時(shí)可以使用電蚊香和電蚊拍殺死室內(nèi)的成蚊 二 隔離病人 雖然目前認(rèn)為人與人之間通過(guò)蚊蟲(chóng)吸血刺叮傳播西尼羅病毒的可能性相對(duì)較小 但是為了安全起見(jiàn) 應(yīng)隔離病人并給加裝蚊帳 防止蚊蟲(chóng)刺叮 避免引起傳播 三 切斷傳染源 媒介蚊蟲(chóng)的防治 應(yīng)采取綜合防治的方法 將媒介蚊蟲(chóng)的密度盡可能地降低 在西尼羅病毒病疫情暴發(fā)后 立即開(kāi)始啟動(dòng)媒介蚊蟲(chóng)的防治措施 不明原因肺炎病例同時(shí)具備以下4條 不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例 發(fā)熱 腋下體溫 38 具有肺炎的影像學(xué)特征 發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常 或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少 經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3 5天 病情無(wú)明顯改善或呈進(jìn)行性加重 聚集性不明原因肺炎病例兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例 流行病學(xué)相關(guān)性是指 病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住 生活 工作 暴露于同一環(huán)境有過(guò)密切接觸疾病控制專業(yè)人員認(rèn)為有流行病學(xué)相關(guān)性的其它情況 不明原因肺炎監(jiān)測(cè)是應(yīng)SARS和人禽流感的疫情監(jiān)測(cè)及防治形勢(shì)的需要而進(jìn)行的SARS2003年7月5日WHO宣布SARS暴發(fā)流行結(jié)束2003年9月和12月 新加坡和我國(guó)臺(tái)灣省分別確診1例SARS實(shí)驗(yàn)室感染病例2003年底 2004年初 廣州散發(fā)SARS疫情2004年3 4月 北京和安徽實(shí)驗(yàn)室污染的SARS疫情 不明原因肺炎監(jiān)測(cè)是應(yīng)SARS和人禽流感的疫情監(jiān)測(cè)及防治形勢(shì)的需要而進(jìn)行的人禽流感1997年 香港特區(qū) 18人發(fā)病 6例死亡 2003年初 香港特區(qū) 父子發(fā)病 1人死亡 2003年底 亞洲動(dòng)物禽流感 泰國(guó)和越南人間病例2004年初 我國(guó)開(kāi)始發(fā)生動(dòng)物禽流感疫情 門(mén)診醫(yī)生的問(wèn)診與檢查臨床醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史 進(jìn)行體格檢查和外周血白細(xì)胞 胸片檢查 觀察臨床治療效果 必要時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查 病例就診時(shí) 應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)相關(guān)流行病學(xué)史聚集性發(fā)病的現(xiàn)象特殊職業(yè)暴露動(dòng)物和禽