遲發(fā)性運動障礙的診療.pptx

遲發(fā)性運動障礙 tardivedyskinesia TD 1 抗精神病藥物的副作用 抗膽堿能副作用 體位性低血壓 催乳素相關不良反應 EPS 轉氨酶升高 癲癇 血液學 粒缺等 血栓栓塞2 體重增加 鎮(zhèn)靜作用 糖尿病 Q T間期延長 抗精神病藥物的副作用 TD 2 抗精神藥物常見副作用 錐體外系反應 EPS 常規(guī)抗精神藥物EPS發(fā)生率為50 70 老年病人出現(xiàn)幾率更高 發(fā)生率與藥物種類 高效價者居多 劑量 療程 年齡和個體因素有關 包括 1 藥源性帕金森綜合癥2 靜坐不能3 急性肌張力障礙處理 以上三種情況可以用安坦對抗 靜坐不能可用安定或心得安治療4 遲發(fā)性運動障礙 tardivedyskinesia TD 3 遲發(fā)性運動障礙 tardivedyskinesia TD 是應用抗精神病藥物治療后出現(xiàn)的一種錐體外系反應 它是一種特殊而持久的錐體外系反應 主要見于長期 1年以上 服用大劑量抗精神病藥的患者 4 TD是一個重要的臨床問題 這基于以下三個方面 1 TD是當今抗精神病藥治療所引起的最嚴重 最棘手的一種錐體外系反應 發(fā)生率相當高 尤其那些使用長效抗精神病藥的患者 2 部分TD患者的癥狀極為嚴重 影響患者的基本功能 高度致殘 3 目前對TD沒有確切的治療方法 5 1952年第一個抗精神病藥物問世 氯丙嗪是第1個問世的酚噻嗪類抗精神病藥 在50年代占首選位置 氯丙嗪的系統(tǒng)治療可以減輕或消除精神分裂癥既往視為頑癥的幻覺 妄想 攻擊 違拗以及退縮 木僵等癥狀 取得了突破性的進展 五年后 Schonecher便發(fā)現(xiàn)3位老年女病人在服用氯丙嗪2 8周后出現(xiàn)口唇不自主運動 1960年Kruse第一次詳細描述了遲發(fā)性運動障礙的臨床特征 開始時人們認為TD是十分罕見的抗精神病藥物副反應 隨著抗精神病藥物的臨床使用 TD報道越來越多 有些病人癥狀相當嚴重 其致殘程度不亞于精神病本身時 人們才意識到TD的嚴重性 在我國 80年代才開始重視 6 個體差異標準不同評定方法不同 導致TD的估計發(fā)病率介于0 5 到60 7 一般情況下 在使用抗精神病藥物的頭幾年 的發(fā)病率為 服用抗精神病藥物五年的累積患病率為 故遲發(fā)性運動障礙不是一個罕見的抗精神病藥物副反應 8 TD發(fā)生的相關因素 1 年齡因素 是TD發(fā)生的重要因素 也是影響其恢復的重要因素 年老者易于發(fā)生且不易恢復 2 性別 女性多于男性 3 腦部疾病 有腦部病變者使用抗精神病藥易于發(fā)生 4 疾病癥狀群 TD并非局限于分裂癥 但是具有陰性癥狀的精神分裂癥其TD的發(fā)病年齡早 發(fā)生率高 5 藥物因素 藥物的劑量和治療持續(xù)的時間與TD發(fā)生有關 但至于哪些藥物易于引起TD尚不清楚 似乎多見于治療早期就發(fā)生急性肌張力障礙等椎體外系副作用的患者 9 經典抗精神病藥物的TD發(fā)生 TD發(fā)生率 年 Kane1988 Jeste1995 5 29 15 56 10 發(fā)生機理 到目前為止 TD確切的病因及發(fā)病機理尚不清楚 一般來說有以下假說 一 多巴胺受體超敏學說 傳統(tǒng)抗精神病藥物是通過阻斷中樞邊緣系統(tǒng)的 受體而發(fā)揮作用的 藥物 越強 阻斷中樞邊緣系統(tǒng)的 受體作用越強 抗精神病療效越高 11 D2受體拮抗 中腦 邊緣系陽性癥狀陰性癥狀中腦 皮層心境癥狀認知癥狀黑質 紋狀體EPS結節(jié) 漏斗催乳素 12 阻斷中樞的黑質 紋狀體的多巴胺神經元 錐體外系反應 EPS 13 目前認為TD是由于長期服用大劑量抗精神病藥物 尤其是酚噻嗪類 如氯丙嗪 奮乃靜 和丁酰苯類 如氟哌叮醇 等 使得紋狀體多巴胺能受體超敏 從而引起黑質 紋狀體DA功能相對增高所致 由于抗精神病藥長期阻滯突觸后DA受體 使得突觸前DA的合成和釋放反饋性地增加 長期如此 使突觸后DA受體對DA的反應增強敏感 處于 去神經增敏狀態(tài) denervationhypersensitivity 對DA的敏感性增高 即使生理量的DA也可引起運動障礙 這種解釋與用左旋多巴 抗帕金森病藥或停用抗精神病藥后往往誘發(fā)或使癥狀加重相符 也為用利血平能減輕癥狀而氟哌叮醇能暫時掩蓋癥狀得到支持 DA增效劑使TD癥狀惡化均支持以上的學說 過多的抗膽堿能藥影響基底節(jié)乙酰膽堿 多巴胺的平衡 使TD惡化 說明抗精神病藥引起DA增敏 使DA功能亢進 Ach功能相對低下 從而影響Ach DA平衡 可能與TD有關 抗精神病藥的戒斷使TD難以恢復或惡化 是因為DA能活動亢進已不再被藥物所抑制 14 二 神經毒性學說 神經元的退行性病變 抗精神病藥物治療后產生過多的氧自由基 對神經細胞膜 蛋白質及其他細胞成分造成破壞 15 三 學說 長期服用抗精神病藥物后 出現(xiàn)中樞 的代謝率降低以及 結合位點增加 容易導致出現(xiàn)TD 16 四 紋狀體功能紊亂學說 試驗證明 無論何種原因產生的運動異常 最終都是由于多巴胺 1受體所介導的紋狀體 黑質通路的過分活化所致 17 病理 尸體解剖顯示黑質及尾狀核有細胞退行性變和萎縮 但是在神經影象學 如頭顱CT或MR 上還沒有得到證實 有報道酚噻嗪類抗精神病藥物可引起大鼠基底節(jié)神經元的脫失 受體主要在基底節(jié)表達 18 臨床表現(xiàn) 臨床主要特點為 1 不自主 有節(jié)律的重復刻板式運動 最早期的表現(xiàn)是舌震顫或流口水 老年人以口部運動具有特征性 不說話時口唇輕微的抖動或者在微張的口中來回抽動或左右運動 肢體受累常見于年輕患者 19 2 最常見者為口 舌 頰三聯(lián)癥 表現(xiàn)為口唇及舌重復地 不可控制地運動 如吸吮 轉舌 舔舌 咀嚼 噘嘴 鼓腮 轉頸等 有時舌頭不自主地突然伸出口外 有稱此征為捕蠅舌征 fly catchertongue 嚴重時構音不清 吞咽障礙 20 3 其它癥狀有肢體的不自主擺動 無目的抽動 舞蹈指劃樣動作 手部搓丸性動作 坐位時下肢輕微抖動 足徐動或四肢軀干的扭轉性運動等 也可涉及其它部位的肌肉 偶有胃腸道型遲發(fā)性運動障礙 在突然停藥后出現(xiàn)胃部不適 惡心和嘔吐 21 4 其嚴重程度具有波動性 在情緒緊張或激動時加重 睡眠時消失 部分患者可與遲發(fā)性靜坐不能 遲發(fā)肌張力障礙 藥源性帕金森氏綜合征等同時并存 并且癥狀往往被掩蓋 而在減藥或停藥時暴露出來 22 按運動障礙的部位概括地劃分以下類型 1眼肌運動異常 眨眼 瞼痙攣 2面部肌肉運動異常 面肌痙攣 抽搐 愁眉苦臉 3口部肌肉運動異常 噘嘴 咂嘴 咀嚼 吸 下頜橫向運動 4舌肌運動異常 伸舌 縮舌 蠕動 舔唇 5咽部肌肉運動異常 腭部異常運動影響發(fā)音及吞咽 6頸部運動異常 斜頸 頸后仰 7軀干運動異常 全身軀干運動不協(xié)調 呈古怪的姿勢 如聳肩縮背 角弓反張 扭轉痙攣 膈肌運動及痙攣產生呼嚕聲和呼吸困難 有時表現(xiàn)為全身左右搖擺 軀干反復地屈曲與伸展 前后扭動或前傾后仰 稱為身體搖晃征 bodyrocking 8四肢運動異常 肢體遠端顯現(xiàn)連續(xù)不斷的屈伸動作 稱為彈鋼琴指 趾 征 而近端很少受累 少數(shù)可表現(xiàn)為舞蹈樣指劃動作 投擲運動 如上肢拋球樣動作 手足徐動樣動作 雙手反復高舉或兩腿不停地跳躍 9肌張力低下 麻痹型運動障礙 可累及頭 頸和腰部 如頸軟不能抬頭 腰軟不能直起 凸腹 行走時邁不出步 提不起腿 足跟拖地而行 23 TD的兩種亞型 1 急性戒斷綜合征 于突然停用抗精神病藥物時發(fā)生的不自主 飄忽性而非重復性的舞蹈動作 與小舞蹈病或Huntington 亨廷頓 病相似 多見于兒童 可自愈 在用抗精神病藥物時逐漸減少劑量 可使得舞蹈動作逐漸消失 2 遲發(fā)性肌張力障礙 兒童及成人皆可發(fā)生 其不自主運動表現(xiàn)為快速 重復的刻板運動 而為肌張力障礙 類似扭轉性肌張力失調或扭轉痙攣 可持久存在 24 并發(fā)癥 包括舌咬傷 口腔粘膜糜爛 不能佩帶假牙 食物從嘴里流出 吞咽困難 呼吸困難 軀干四肢的不自主運動導致體重減輕及骨折 25 首先必須有服用抗精神病藥物的病史 特別是服用傳統(tǒng)的抗精神病藥物 其次患者具有典型的癥狀特點為診斷依據(jù) 診斷 26 鑒別診斷 1 藥源性帕金森氏綜合征 藥源性帕金森氏綜合征四個特征 運動不能 肌肉強勁 震顫 植物神經紊亂 多于服藥兩周后出現(xiàn) 臨床癥狀輕重不等 病人呈假面具面容 動作笨拙 步態(tài)拖拽 雙手缺少正常人走路時的擺動 嚴重時類似木僵 扳動病人前臂可感覺到齒輪樣或鉛管樣強直 并有構音困難和吞咽困難四肢靜止時有明顯的震顫 口周尤其是上下唇的震顫類似兔唇運動 稱為兔唇綜合癥 植物神經癥狀包括流涎 多汗和皮脂溢出 使用抗膽堿能藥物 如 注射東莨菪堿可以減輕上述癥狀 而TD無反應或加重 相反若給予氟哌啶醇 帕金森氏綜合征加重 而TD可暫時減輕 27 2 急性肌張力障礙 為個別肌肉群突發(fā)的持續(xù)痙攣 以面 頸 唇及舌肌多見 表現(xiàn)如 口眼歪斜 眼球向上凝視 動眼危象 斜頸 伸舌卷舌 張口 扮相 也可出現(xiàn)言語和吞咽障礙 肢體出現(xiàn)角弓反張 扭轉痙攣 步態(tài)不穩(wěn) 常在治療一周或第一次用藥后發(fā)生 以兒童和青少年多見 28 3 Huntington 亨廷頓 病 有遺傳史 舞蹈癥和癡呆三主征 多為青年和中年病員 患者有大腦基節(jié)神經節(jié)變性 引起廣泛的腦萎縮 臨床表現(xiàn)為進行性加重的舞蹈樣不自主運動和認知和行為障礙 最終表現(xiàn)為癡呆 與TD不難鑒別 但是如果HD患者常服用抗精神病藥物 可在舞蹈癥的基礎上并發(fā)TD 此時的鑒別較為困難 應該詳細詢問以前的病史和表現(xiàn) 若出現(xiàn)靜坐不能或刻板重復的不自主運動 則提示兼發(fā)TD的可能 29 治療 關于遲發(fā)性運動障礙的治療 目前尚無較好的防治辦法 而本病的發(fā)生與長期服用抗精神病物關系密切 故在醫(yī)生的指導下合理 慎重地使用抗精神病物對預防TD的發(fā)生十分重要 應盡量小量 短程用藥 藥物假日 drugholiday 對預防TD有一定的意義 若TD一旦發(fā)生應針對發(fā)病機理采取綜合的治療措施 具體如下 1 TD一旦診斷明確 應及時減藥或停藥 如果病人的條件允許 第一步應該撤除正在使用的抗精神病藥物 其中33 有可能癥狀進一步加重 與突觸后膜超敏學說一致 隨著時間的延長 TD癥狀會逐漸減輕 有研究表明 36 的病人在撤藥后癥狀改善 撤藥后4 5年還可以見到TD癥狀的持續(xù)改善 一般在停藥后數(shù)月或1 2年內運動障礙可逐漸地緩解或消退 需要注意的是許多遲發(fā)性運動障礙的患者難以撤除抗精神病藥物 以避免對精神分裂癥患者的預后產生不利 30 2 換用新型抗精神病藥物 氯氮平 利培酮 奧氮平3 多巴胺耗竭劑 根據(jù)多巴胺能受體超敏理論 耗竭突觸前膜的神經介質多巴胺 使用利血平治療 50 患者TD癥狀得到緩解 可用小劑量利血平0 25mg 每日1 3次 劑量應逐漸增加 同時應注意心血管的影響 避免發(fā)生體位性低血壓等副作用 31 4 抗組織胺藥 如異丙嗪25 50mg 每日 3次 尤其每日肌肉注射一次 連續(xù)注射兩周時 可使超敏的DA受體逐漸減敏 效果較好 5 作用于DA系統(tǒng)的治療 鋰鹽可降低兒茶酚胺系統(tǒng)功能 從而降低DA受體敏感性 可選用小劑量的碳酸鋰 CarbonateLithum 0 25g 每日1 3次 32 6 撤除抗膽堿能藥物治療 因抗膽堿能藥物可加重TD的癥狀 故TD一旦發(fā)生 就應該停用一切抗膽堿能的藥物 如安坦 莨菪堿等 7 作用于 氨基丁酸 GABA 系統(tǒng) 有人認為GABA功能低下與TD有關 故用GABA增效劑增強其功能可能有效 如丙戊酸鈉 卡馬西平 安定等8 抗焦慮藥 如安定2 5 5mg 每日2 3次 心得安10 20mg 每日2 3次 可穩(wěn)定患者的情緒 從而達到減輕癥狀的目的 9 其它抗氧化劑 如維生素E 以促進大腦功能的恢復 但是效果都不太肯定 33 預防 由于TD癥狀嚴重 治療困難 所以重在預防 1 應盡可能緩慢加藥 盡量避免長期或大劑量應用抗精神病藥 2 避免兩種或兩種以上抗精神病藥的聯(lián)合應用 3 盡量少用或不用抗帕金森癥的藥物 4 停用或更換抗精神病藥時 應逐漸減量 而不要驟然停藥 5 年老體弱或伴有腦器質性病變者 應給予最低劑量 6 非必要時不用或少用抗膽堿能藥 7 早期發(fā)現(xiàn)早期治療 一旦出現(xiàn)癥狀應將抗精神病藥減量或換用其它藥 必要時停藥 34 常用的傳統(tǒng)抗精神病藥 35 Magu