護理管理工作制度.doc

護理管理工作制度一、 護理部工作制度1、 根據(jù)醫(yī)院工作計劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護理工作實際，定期擬定醫(yī)院護理工作計劃，經(jīng)院長批準(zhǔn)后，具體組織實施。2、 經(jīng)常督促檢查工作制度和護理技術(shù)操作常規(guī)及護理人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行，提高基礎(chǔ)護理和疾病護理的質(zhì)量。3、 合理計劃和調(diào)配使用護理人員，作到護理任務(wù)和力量的基本平衡，加強對護士長工作的具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護士長的作用。組織護士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查。4、 負(fù)責(zé)全院護理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)提高。開展業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)和操作技術(shù)的訓(xùn)練，統(tǒng)一常規(guī)技術(shù)的操作規(guī)程和定期考核。開展業(yè)余教育和舉辦短期學(xué)習(xí)班。加強護理工作的技術(shù)管理，開展年護理工作的科研和技術(shù)革新活動，不斷提高護理技術(shù)水平。5、 定期對各科（病房）常備藥品、器械物品的領(lǐng)取、保管和使用情況進(jìn)行檢查。6、 了解或參加各科開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及危重病人的搶救。7、 經(jīng)常深入科室了解實際情況，督促檢查各項工作的落實，減少護理差錯的發(fā)生，分析護理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時才解決，并作好記錄，定期向院長匯報工作，提出改進(jìn)工作措施。8、 掌握全院護理人員的工作、學(xué)習(xí)、思想情況，作好思想政治工作，關(guān)心護士生活。9、 健全護理各項制度，建立本部大事記。護理工作核心制度一、 查對制度1、 醫(yī)囑查對制度（1） 醫(yī)囑經(jīng)查對無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對醫(yī)囑一次。（2） 臨時執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。（3） 搶救病人時，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須重述一遍，然后執(zhí)行，保留用過的安瓿，經(jīng)兩人核對后棄去，并在臨時記錄但記錄藥物名稱、劑量、用藥時間及方法。搶救完畢，醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名。2、 服藥、注射、輸液查對制度（1） 服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對一注意”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。一注意：注意用藥后反應(yīng)。（2） 備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕。有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。（3） 擺藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。（4） 易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安瓿，以便必要時查對；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。（5） 發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。（6） 護士長每周至少總查對醫(yī)囑一次。（7） 每天總查對醫(yī)囑一次，并有登記、簽名。（8） 查對遺囑時要求：醫(yī)囑本、電腦、轉(zhuǎn)抄單同時核對。3、 手術(shù)病人查對制度（1） 手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、住院號、床號、姓名、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志，術(shù)前用藥、藥物過試驗結(jié)果及血型。（2） 手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、住院號、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥等。（3） 有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。（4） 凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由洗手護士和巡回護士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、縫針、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。（5） 手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后連病理檢驗單一起送病理檢驗。4、 抽血交叉查對制度（1） 認(rèn)真核對配血交叉單，病人血型驗單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區(qū)號、住院號。（2） 抽血時要有2名護士（一名護士值班時，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助）執(zhí)行，一人抽血，一人核對。（3） 抽血交叉后須在試管上貼條形碼，并寫上科室、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對工作。（4） 血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。（5） 抽血交叉時對驗單與病人身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)生重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽。5、 取血查對制度到血庫取血時，應(yīng)認(rèn)真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型輸血數(shù)量、及血液有效期，以及保存血的外觀，必須準(zhǔn)確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回，避免發(fā)生溶血。6、 輸血查對制度（1） 輸血前須由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型；核對供血者的姓名、編號、血型于病人的和交叉相容試驗結(jié)果，核對血袋上標(biāo)簽的姓名、編號、血型于配血報告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查，兩人核對后，在配血單上簽名。（2） 檢查血袋的采血日期，血袋有無滲漏，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、無凝塊，無變質(zhì)后方可使用。（3） 血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。（4） 輸血時，由兩名醫(yī)護人員共同到患者床旁核對床號，呼喚病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。（5） 檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。（6） 完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名，在血袋上簽名。（7） 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，在續(xù)血袋輸注。（8） 輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應(yīng)，輸血完畢，應(yīng)將血袋送回血庫，保留血袋24小時，以備必要時檢驗。二、交接班制度1、值班人員應(yīng)嚴(yán)格服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護理工作準(zhǔn)確及時進(jìn)行。交班前，主班護士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護理記錄，重點巡視危重病人和新入院病人，在交班時安排好護理工作。2、每班必須按時交接班，接班者提前到科室，閱讀交班報告，交接物品。做到七不接（病人數(shù)不清、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接）。3、值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，出力好用過的物品，為接班者做好物品準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交代，與接班者工作做好工作方可離去。4、早交班時，有夜班護士報告，之后由護士長帶領(lǐng)日夜班護士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班報告。要求做到交班本上要寫清、口頭要講清、病人床頭要看清。5、交班內(nèi)容包括：（1）病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理等病人的病情變化及心理狀態(tài)。（2）醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。（3）查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎(chǔ)護理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。（4）常備、貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。6、交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。7、其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。8、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)有交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。9、交班報告應(yīng)書寫要求字跡整齊、清晰、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進(jìn)修護士或?qū)嵙?xí)護士填寫交班本時，由帶教護士負(fù)責(zé)修改并簽名。三、護士值班制度1、醫(yī)院臨床各科濟及急診科均實行24h值班制。門診及醫(yī)技科室的護理人員可根據(jù)實際工作需要合理排班。2、護士應(yīng)按照周排班表安排進(jìn)行值班。3、值班護士必須按照醫(yī)院統(tǒng)一要求著裝上崗，堅守護理崗位，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動紀(jì)律，不擅自脫崗、離崗。4、值班護士按照分級護理要求做好病情巡視和臨床護理工作，認(rèn)真執(zhí)行查對制度，按照、準(zhǔn)確完成各項治療措施和基礎(chǔ)護理，密切觀察、記錄危重病人病情變化，做好搶救準(zhǔn)備和搶救配合，如實記錄搶救過程。5、值班護士應(yīng)認(rèn)真履行病區(qū)管理制度，做好病人和陪伴人員管理，維護好病房秩序，保證病區(qū)安全，創(chuàng)造有利于病人治療和休養(yǎng)的良好環(huán)境。6、值班護理人員應(yīng)將本班內(nèi)病人的重要情況記入交班報告本，班班交接。遇有特殊情況逐級上報。四、分級護理制度醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護理等級醫(yī)囑。級別分為特別護理及一、二、三級護理，并做出標(biāo)記（一級護理為紅色、二級護理為藍(lán)色、三級護理可不設(shè)標(biāo)記）。1、 特別護理（1） 設(shè)專人24h護理，備齊急救藥品、器材，隨時準(zhǔn)備搶救。（2） 按護理程序制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單；嚴(yán)密觀察病情變化及生命體征，根據(jù)醫(yī)囑及病情變化做好各項記錄。（3） 認(rèn)真細(xì)致地做好各項基礎(chǔ)護理及心理護理，預(yù)防并發(fā)癥，確保病人安全。2、 一級護理（1） 嚴(yán)格臥床休息，給予解決生活上的各種需要。（2） 注意身心兩方面的變化，了解心理需求，做好身心整體護理。（3） 嚴(yán)密觀察病情變化。一般每15-30分鐘巡視病人一次，根據(jù)病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及效果，并及時書寫各項護理記錄。（4） 加強基礎(chǔ)護理，防止發(fā)生并發(fā)癥。3、 二級護理（1） 臥床休息，根據(jù)病人情況，可作適當(dāng)運動。（2） 注意觀察病情及特殊治療，用藥后的反應(yīng)及效果，根據(jù)病情需要，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等，至少每小時巡視病人一次。（3） 做好基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生并發(fā)癥。（4） 給予生活上必要的照顧，了解病人病情及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。4、 三級護理（1） 每次測量體溫、脈搏、呼吸1-2次，掌握病人的病情、思想情況。（2） 督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，做到每班巡視。五、護理缺陷、事故登記報告制度1、在護理活動中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務(wù)職業(yè)道德。2、各護理單元有防范處理護理缺陷、事故的預(yù)案，預(yù)防缺陷、事故的發(fā)生。3、各護理單元應(yīng)建立護理缺陷登記本，及時據(jù)實登記病區(qū)的護理缺陷，4、發(fā)生護理缺陷、事故后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。5、發(fā)生缺陷、事故后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。6、發(fā)生護理缺陷后的報告時間：凡發(fā)生缺陷，當(dāng)事人應(yīng)立即報告護士長和科領(lǐng)導(dǎo)。由護士長報告護理部，并交書面報表。7、各科室應(yīng)認(rèn)真填寫護理缺陷報告表，由本人登記發(fā)生缺陷的經(jīng)過、原因、后果，及本人對缺陷的認(rèn)識。護士長應(yīng)對缺陷及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，護士長將討論結(jié)果及處理意見呈交護理部。8、對發(fā)生的護理缺陷，組織護理缺陷鑒定委員會對事件進(jìn)行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。9、發(fā)生缺陷后，護士長對缺陷發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應(yīng)做認(rèn)真的分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。10、發(fā)生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重給予處理。11、護理事故的管理按醫(yī)療事故處理條例參照執(zhí)行。六、護理查房制度1、目標(biāo)樹立以病人為中心優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)理念。通過查房達(dá)到評定基礎(chǔ)護理、?？谱o理效果，解決疑難護理問題，分析改進(jìn)護理方法，總結(jié)推廣護理經(jīng)驗的目標(biāo)。2、內(nèi)容（1）了解患者的生理、心理、病情、治療、護理需求。（2）督促護士落實護理程序幾常規(guī)制度。（3）檢查忽視執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)的熟練性與準(zhǔn)確性。（4）評估護士基礎(chǔ)理論與?？萍寄艿乃剑?）分析改進(jìn)服務(wù)流程中的薄弱環(huán)節(jié)。（6）規(guī)范診療新技術(shù)的護理配合與護理新技術(shù)的臨床應(yīng)用。（7）確定臨床護理疑難問題的科研思路。3、護理查房形式行政查房（1） 護理部查房：由護理部主任主持，護理部干事參加，每周一次以上，有專題內(nèi)容，重點檢查有關(guān)護理管理工作質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度幾護理工作計劃貫徹執(zhí)行及護理教學(xué)情況。（2） 護理部主任定期到病區(qū)或門急診檢查護士長崗位職責(zé)落實情況。業(yè)務(wù)查房（1） 病區(qū)每月一次業(yè)務(wù)查房。查房前事先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，讓大家熟悉病例，查閱資料。做好發(fā)言準(zhǔn)備，并按護理程序進(jìn)行。討論結(jié)束時應(yīng)由主持人進(jìn)行小結(jié)，對本次查房進(jìn)行評價。（2） 觀摩有經(jīng)驗的護士技術(shù)操作示范，優(yōu)質(zhì)護理病例展示、健康教育的實施方法等；達(dá)到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用。（3） 重大手術(shù)、危重病人、新技術(shù)應(yīng)用等床邊查房，達(dá)到完善護理計劃、規(guī)范護理流程、了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。（4） 疑難病例、死亡病例專題討論，達(dá)到分析護理問題，改進(jìn)護理方法，提高護理效果，總結(jié)護理經(jīng)驗的目的。教學(xué)查房（1） 目標(biāo)：鞏固專業(yè)理論知識，傳授?？谱o理技能，總結(jié)護理實踐經(jīng)驗，拓展護士知識面。（2） 方法：按照護理教學(xué)查房規(guī)范，由護士長主持，每月1-2次。（3） 流程：收集資料-確定問題-研究問題解決問題。（4） 做好查房記錄，資料保存，以便總結(jié)經(jīng)驗。七、護理會診制度1、病區(qū)不能解決的護理疑難病例應(yīng)由護理部組織跨病區(qū)、多?？频臅\討論。護理疑難并列主要指危重患者、特殊病例、護理并發(fā)癥高發(fā)患者、護理措施效果不顯著的患者。2、護理會診由護理部主任或副主任主持，?？谱o士小組及病區(qū)相關(guān)護理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。3、進(jìn)行會診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理,盡可能做出書面摘要,并事先發(fā)給參加會診的人員,預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。4、討論時由病區(qū)護士長負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進(jìn)行充分的討論，并提出會診意見和建議。5、會診結(jié)束時由病區(qū)護士長總結(jié)，并對會診過程、結(jié)果進(jìn)行記錄并臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。八、危重病人搶救制度做到思想、組織、藥品、器械四落實。1、一切搶救藥品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，作到帳物相符。2、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。3、當(dāng)病人發(fā)生生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按摩。4、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。5、搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重的患者應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可搬動。6、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。7、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時、正確記錄，因搶救患者，未能及時書寫病歷時，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記，并加以注明。8、及時與病人家屬聯(lián)系。9、搶救結(jié)束后，做好搶救小結(jié)和清理消毒工作，及時補充搶救藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。護理業(yè)務(wù)技術(shù)管理制度一、 護理安全制度1、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保證護理質(zhì)量。2、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。3、各種急救器械及藥品齊全，定時崗位檢查，保持良好的應(yīng)急狀態(tài)，急救物品完好率100%。4、加強毒、麻、劇、限藥品的管理，每班清點、加鎖，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，作到帳物相符。5、密切觀察病人的病情、心理變化，對年老、年幼、昏迷病人根據(jù)需要加強防護措施；狂躁病人應(yīng)用安全約束帶；精神異常的病人，除6、密切觀察動態(tài)外還有給予精神上的開導(dǎo)，取得家屬的配合，防止意外事件的發(fā)生，并及時報告值班醫(yī)生處理。7、掌握使用熱水袋的適應(yīng)癥與禁忌癥。對使用熱水袋的病人，應(yīng)隨時觀察效果與反應(yīng)，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，并做好記錄。叮囑病人及家屬不得自行調(diào)節(jié)熱水袋的溫度。8、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，每日檢查無菌物品的有效期，定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。9、嚴(yán)格執(zhí)行藥物過敏試驗的操作常規(guī)及觀察制度，確保病人安全。氧氣筒要有“煙火勿近”的標(biāo)志，定期查電源，嚴(yán)禁在病房內(nèi)使用電爐、電熱壺、電飯鍋等，防止發(fā)生火災(zāi)。10、防火通道不能堆放雜物，保持通暢。11、各級護理人員加強自我保護的法律意識，自覺遵守有關(guān)法律法規(guī)。二、護理文書書寫制度依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范（試行），護理記錄的書寫必須遵循以下基本規(guī)則的要求：1、護理記錄的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2、護理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)、黑色墨水筆，并簽名。體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍(lán)色或紅色筆。3、護理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、護理記錄書寫應(yīng)當(dāng)字體工整、字跡清楚、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。5、護理記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護士簽名。實習(xí)期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱并簽名。6、進(jìn)修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認(rèn)定后，方可書寫護理記錄。三、護理文件管理制度1、住院病歷管理必須嚴(yán)格按照衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定執(zhí)行。2、病區(qū)建立護理記錄質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，危重患者護理記錄隨時檢查，保證記錄真實性。3、重視護理記錄書寫過程質(zhì)量控制，護理記錄重點是?？朴^察（疾病變化、治療效果、用藥效果）和護理行為（護理操作、安全措施等）。4、住院病歷是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù)，每個護士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。5、病歷保管方面在解決爭議過程中負(fù)有舉證的責(zé)任。嚴(yán)格病例管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取等。住院病例：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭議時，共同封存。門診病歷：在醫(yī)療機構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者，由醫(yī)療機構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。6、健全相關(guān)資料的保存制度，患者和家屬知情和選擇的證明材料，護理差錯、意外的報告材料。7、護理資料的復(fù)?。嚎蓮?fù)印體溫單、一般患者護理記錄單、危重患者護理記錄單、手術(shù)護理記錄單。不可復(fù)印患者入院評估單、醫(yī)囑治療執(zhí)行單、交接本等。8、護理記錄必須按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求嚴(yán)格管理，保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。9、治療執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。10、各護理單元可根據(jù)專科特點，提出修改護理文件書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護理部同意后，方可在臨床使用。四、護理新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度1、護理部應(yīng)成立護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)管理小組，由護理部主任負(fù)責(zé)，?？谱o士及開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)較多的科室護士長參加。2、醫(yī)院護理新業(yè)務(wù)的開展、新技術(shù)的應(yīng)用之前，應(yīng)經(jīng)護理部新業(yè)務(wù)、新技術(shù)管理小組和院內(nèi)外專家鑒定準(zhǔn)入。3、在開展護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時，?？茟?yīng)制定完善的操作規(guī)程及護理常規(guī)，操作規(guī)程及常規(guī)應(yīng)依據(jù)有效的操作規(guī)程及常規(guī)為基礎(chǔ)。4、將護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的操作規(guī)程及護理常規(guī)以書面形式報護理部、醫(yī)務(wù)部及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批，同時制定相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、方式及效果，有完整的培訓(xùn)記錄。5、做好新業(yè)務(wù)、新技術(shù)應(yīng)用效果評價，效果評價中應(yīng)有科學(xué)數(shù)據(jù)作為支持依據(jù)。6、應(yīng)對護士作相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)后由科室考核小組進(jìn)行考核，并有培訓(xùn)、考核的記錄。7、建立新業(yè)務(wù)、新技術(shù)資料情報檔案。8、護理部應(yīng)建立新上崗人員、特殊護理技術(shù)崗位人員、外來短期工作護理人員的技術(shù)準(zhǔn)入管理與人員執(zhí)業(yè)許可的準(zhǔn)入管理規(guī)定。五、輸血、輸液反應(yīng)的處理報告制度（一）輸液反應(yīng)的處理報告制度當(dāng)輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應(yīng)時，及時報告當(dāng)值醫(yī)師，積極配合對癥治療，如寒戰(zhàn)者給予保暖；高熱者給予冰敷；必要時吸氧，并按醫(yī)囑予藥物處理，同時做好下列檢查工作：1、立即停止輸液，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路。2、配合值班醫(yī)師，對癥治療、搶救。3、留取標(biāo)本及抽血培養(yǎng)。4、檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否在松脫；用消毒巾、膠袋，把輸液瓶（袋）連滴管、針頭包好，放冰箱保存，記下藥液的名稱、劑量、產(chǎn)家、批號，與藥劑科聯(lián)系，待藥劑科轉(zhuǎn)交相關(guān)部門抽樣檢查。上述各項均應(yīng)填寫輸液反應(yīng)報告表，上報護理部。（二）輸血反應(yīng)的報告處理制度1、輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常反應(yīng)及時處理：減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查