呼吸功能監(jiān)測和呼吸波形分析.doc

呼吸功能監(jiān)測和呼吸波形分析 通氣量監(jiān)測 （一）潮氣量和通氣量 正常情況下，潮氣量（VT）和每分鐘通氣量（VE）因性別、年齡和體表面積不同而有差異，男性VT約為7.8ml/kg，女性為6.6ml/kg，VE為57L/min。呼吸抑制（如麻醉、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥等）和呼吸衰竭時VT減少，手術(shù)刺激和PaCO2升高時，VT增加。如潮氣量減少，頻率相應增加（VE=VTf），若超過2530bpm，則提示呼吸機械運動已不能滿足機體需要，并且可導致呼吸肌疲勞。機械通氣時，成人VT需要810ml/kg，小兒為1012ml/kg，可根據(jù)PaCO2或呼氣末CO2分壓(PETCO2)進行調(diào)節(jié)，VT過大時，使氣道壓力升高，影響循環(huán)功能。VE10L/min，不能撤離呼吸機。（二）死腔氣和潮氣量之比 正常成人解剖死腔約150ml，占潮氣量的1/3。肺彈性組織減少和肺容量增加，支氣管擴張時，解剖死腔增加。肺內(nèi)通氣/血流（V/Q）比率增大，則形成肺泡死腔。例如在肺動脈壓下降，肺梗塞，休克和心力衰竭時。此外，機械通氣時的VT過大，氣道壓力過高也影響肺內(nèi)血流灌注。面罩、氣管導管、麻醉機、呼吸機的接頭和回路等均可使機械死腔增加。 死腔氣量/潮氣量比率（VD/VT）反映通氣功能，正常值為0.3，計算方法根據(jù)下列公式： VD/VT=(PaCO2-PECO2)/PaCO2 或VD/VT=(PETCO2-PECO2)/PETCO2（三）肺活量 是在用最大力量吸氣后，所能呼出的最大氣量。約占肺總量的3/4，和年齡呈反比，男性大于女性，反映呼吸肌的收縮強度和儲備力量。以實際值/預期值的比例表示肺活量的變化，如80%則表示正常。肺活量為3070ml/kg,若減少至30ml/kg以下，清除呼吸道分泌物的功能將會受到損害；減少至10ml/kg時，將導致PaCO2持續(xù)升高，需要用機械通氣輔助呼吸。呼吸力學監(jiān)測（一）胸肺順應性由胸廓和肺組織彈性形成，是表示胸廓和肺擴張程度的一個指標，反映潮氣量和吸氣壓力的關(guān)系（V/P）。吸氣時氣道壓力大部分用于克服胸肺組織的彈性阻力，使肺膨脹，肺容量增加。小部分用于克服氣道的非彈性阻力，將氣體送入肺內(nèi)。測定肺順應性需要計算經(jīng)肺壓（transpulmonary pressure,簡稱PTP）的變化。吸氣結(jié)束和呼氣結(jié)束時（無氣體流動）的經(jīng)肺壓之差，除潮氣量所得值即為肺順應性，其計算公式如下：Cr=Vr/Cr。使用具有吸氣屏氣性能的麻醉機或呼吸機，吸氣期的氣道壓力出現(xiàn)吸氣平臺。在屏氣時，氣道內(nèi)沒有氣體流動，不產(chǎn)生阻力，平臺壓力完全用于克服肺彈性阻力，所以平臺壓力除潮氣量所得值即為胸肺順應性，其計算公式如下： Cr=Vr/平臺壓力。監(jiān)測胸肺順應性的意義：（1）監(jiān)測病情變化。（2）判斷肺疾患的嚴重性。（3）觀察治療效果。（4）判斷是否可以停用呼吸機：順應性20cmH2O）。WOB全部由呼吸機完成，即WOBp=0。使呼吸肌完全處于休息狀態(tài)，避免肌肉缺血，以利于其早日恢復。若PSV的壓力過大，或全部呼吸支持的時間過大，可引起呼吸肌萎縮，反而使機械通氣的時間延長，造成撤機困難。 2、判斷呼吸功增加的原因 是由于彈性功和阻力功增加，還是由于呼吸機的附加功（WOBi）增加。WOBi有時可等于或大于生理功。WOBi增加時（如病人通過高阻力的呼吸機呼吸）將加重病人呼吸肌后負荷，使其疲勞。 3、監(jiān)測病人呼吸功能恢復程度，指導呼吸機撤離 監(jiān)測WOB可以使臨床醫(yī)生了解呼吸支持的效果，病人呼吸肌的恢復情況以及呼吸機附加功的影響，因而給撤離呼吸機提供了客觀可靠的標準。 4、了解各種通氣模式和呼吸設(shè)備對呼吸功的影響 附加功的監(jiān)測可以準確反映呼吸機的設(shè)備和通氣模式對病人呼吸肌負荷的影響。 5、指導新型呼吸機和通氣方式設(shè)計 對今后設(shè)計更趨合理的機械通氣設(shè)備，以及更符合人體生理、病理需要的通氣模式提供了一個客觀的可衡量的尺度。 二氧化碳的監(jiān)測 1、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）是監(jiān)測通氣功能的一項重要指標。 PaCO2=VCO20.863/VA正常為4.66kPa(3545mmHg)。圍術(shù)期病人體內(nèi)的CO2產(chǎn)量（VO2）一般變化不大，所以PaCO2直接反映肺泡通氣量變化。通氣功能減退，PaCO2即升高。反之亦然。但PaCO2不能反映病人的通氣能力，也不能說明是否有死腔通氣。當死腔通氣增大時（VD/VT0.3），同時增加所需要的通氣量，則PaCO2仍能維持于正常范圍。此外，PaCO2亦是判斷呼吸性酸堿平衡的重要指標。大于6kPa(45kPa)提示通氣不足，有呼吸性酸中毒。大于6.6kPa(50mmHg)是診斷呼吸衰竭的指標之一。小于4.6kPa(35mmHg)提示通氣過度，有呼吸性堿中毒。測定PaCO2為有創(chuàng)性監(jiān)測，且不能連續(xù)觀察，臨床應用受到一定限制。 2、呼氣末CO2分壓和濃度（PETCO2）CO2的彌散能力很強，動脈血與肺泡氣中的CO2分壓幾乎完全平衡。所以肺泡的CO2分壓（PACO2）可以代表PaCO2。呼氣時最后呼出的氣體（呼氣末氣體）應為肺泡氣。因此，PaCO2PACO2PETCO2。故PETCO2應能反映PaCO2的變化。現(xiàn)臨床上最常用的方法是紅外線CO2分析儀，可連續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測呼吸周期中的CO2濃度，有數(shù)字和波形顯示。 圖11-a顯示一個呼吸周期中呼出氣內(nèi)CO2濃度或壓力的正常變化。開始呼氣時，為氣道內(nèi)死腔氣（I段），PaCO2=0。隨即肺泡氣排出和死腔氣混合，PaCO2迅速上升（II段），此后，呼出氣全部為肺泡氣，其PaCO2變化很小，形成肺泡平臺（III段），其最高點代表PACO2。吸氣時，不含有CO2的氣體進入氣道，故PCO2迅速下降至基線（0段）。只有在呼吸和循環(huán)功能均維持正常時，才會出現(xiàn)正常的CO2波形。若肺內(nèi)各部分的V/Q和時間常數(shù)差異不大，其肺泡內(nèi)的CO2濃度也相近，則肺泡平臺就趨于平坦，否則就逐漸上升，其斜度增加，角度增大。所以角度的大小可以反映V/Q的變化。圖11-b內(nèi)A線為肺疾患時的異常變化（多見于哮喘），B線見于妊娠和極度肥胖者，C線和角增大說明有重復吸入。 現(xiàn)PETCO2主要用于： 1、判斷通氣功能Pa-ETCO2的正常值為0.330.6kPa(2.54.5mmHg),在多數(shù)情況下，PETCO2可以準確地反映PaCO2?？裳杆俜从巢∪说耐鉅顟B(tài)，在呼吸治療或麻醉手術(shù)過程中，可隨時調(diào)節(jié)潮氣量和呼吸頻率，保證正常通氣，避免通氣過度或通氣不足。 2、發(fā)現(xiàn)麻醉機或呼吸機故障氣管導管接頭脫落，PETCO2立即下降至零。呼氣活瓣失靈和鈉石灰失效時，PETCO2升高，誤吸后PETCO2急劇升高。 3、診斷肺栓塞如空氣、羊水、脂肪和血栓栓塞時，PETCO2突然降低與低血壓不同，低血壓時PETCO2逐漸降低。 4、反映循環(huán)功能PETCO2也可反映循環(huán)功能，在低血壓、低血容量、休克和心衰時，隨著肺血流減少，PETCO2逐漸降低，呼吸心跳停止，PETCO2急劇降至零，復蘇后逐漸回升，如PETCO2大于1.33kPa（10mmHg）,則復蘇成功率高。 5、證實氣管導管的位置及通暢程度確定雙腔氣管導管的正確位置。如果氣管和導管部分阻塞，PETCO2和氣道壓力升高，壓力波形高尖，平臺降低。 6、代謝監(jiān)測及早期診斷惡性高熱惡性高熱時，CO2產(chǎn)量增加，PETCO2不明原因突然升高達正常的34倍，經(jīng)有效治療后，PETCO2首先開始下降，因此，PETCO2對惡性高熱的診斷和療效評定有特殊價值。靜滴NaHCO3過快、過多也可引起血中CO2突然升高,PETCO2增加。 7、非氣管插管病人監(jiān)測可了解通氣功能和呼吸頻率