第八章 運(yùn)動損傷的的康復(fù).doc

第八章 運(yùn)動創(chuàng)傷的康復(fù)第三節(jié) 肌腱損傷要點(diǎn)解析學(xué)習(xí)要求一、掌握1肌腱和肌腱損傷的概念2常見肌腱損傷的臨床特點(diǎn)（肩袖損傷、肱二頭肌長頭肌腱損傷、肱三頭肌肌腱損傷、肱骨外上髁炎、肱骨內(nèi)上髁炎、股內(nèi)收肌腱損傷、髂脛束損傷、股四頭肌腱損傷、髕腱斷裂、髕腱末端病、跟腱斷裂和跟腱末端病）3肌腱損傷常用的康復(fù)評定方法4肌腱損傷康復(fù)治療的基本原則和方法5肌腱損傷急性期處理的基本原則6肌腱損傷慢性期的處理方法二、熟悉1常見肌腱損傷的病因2常見肌腱損傷的康復(fù)治療三、了解1常見肌腱損傷的術(shù)后康復(fù)程序。 內(nèi)容精要 1有關(guān)概念 肌腱(tendon) ：是把肌肉連接到效應(yīng)骨或其它結(jié)構(gòu)的束狀物或膜狀物。肌腱的功能：主要是傳導(dǎo)肌腹收縮產(chǎn)生的力并牽引骨骼產(chǎn)生運(yùn)動。肌腱損傷(tendon injury) 是常見的運(yùn)動創(chuàng)傷 ，也是臨床軟組織損傷中的常見類型。 2肌腱損傷類型 肌腱損傷可以是急性損傷，但更多見的是慢性勞損；肌腱損傷多表現(xiàn)為肌腱和/或腱止點(diǎn)的急性或慢性炎癥，嚴(yán)重的肌腱損傷則表現(xiàn)為肌腱斷裂。3肌腱損傷的好發(fā)部位 肌腱損傷好發(fā)于肩袖肌腱、肱二頭肌長頭肌腱、股四頭肌腱、髕健和跟腱。4肌腱損傷的病因：主要為過度牽拉（急性損傷）：一次劇烈運(yùn)動肌肉強(qiáng)力收縮引起肌腱拉傷； 過度使用（慢性勞損）：長期或長時(shí)間的運(yùn)動或活動中肌腱發(fā)生退變和慢性勞損 。5臨床特點(diǎn)（1）肩袖損傷(cuff tear)：1）病因：肩部慢性撞擊性損傷；創(chuàng)傷：肩袖肌腱受到過度牽拉損傷或摔倒時(shí)上肢伸展撐地，暴力使肱骨頭穿透和撕裂肩袖前上部；醫(yī)源性原因：因手法治療時(shí)力量過大而損傷肩袖肌腱。2）臨床表現(xiàn):癥狀：傷后肩痛，呈撕裂樣痛 。體征：60120疼痛弧征陽性；肩外展及內(nèi)外旋抗阻痛 ；肩峰前外緣及肱骨大結(jié)節(jié)處壓痛 。3）臨床分型：第I型：一般活動時(shí)不痛，當(dāng)投擲或轉(zhuǎn)肩時(shí)痛。檢查只有反弓痛。第型：除重復(fù)損傷動作時(shí)痛外，還有肩袖抗阻痛，肩部一般活動正常。第型：較常見，癥狀有肩痛和運(yùn)動受限，檢查有壓痛和抗阻痛。 4)肩袖肌腱斷裂： 完全性斷裂 ：癥狀：傷時(shí)局部劇痛，傷后疼痛減輕，隨后疼痛程度又逐漸加重。體征：肩部廣泛壓痛、肌腱斷裂部銳痛；?？捎|及裂隙及異常骨擦音；患側(cè)上臂外展無力或不能外展至90。X線片：早期一般無異常改變；晚期可見肱骨大結(jié)節(jié)部骨質(zhì)硬化囊性變或肌腱骨化。不完全斷裂 ：肩關(guān)節(jié)造影有助確診。5)肩袖肌腱有無斷裂的鑒別：1普魯卡因10 ml痛點(diǎn)封閉；上臂下垂試驗(yàn)。 (2)肱二頭肌長頭肌腱損傷(injury of the biceps brachii long head tendon)：1)病因：肩關(guān)節(jié)反復(fù)超常范圍的轉(zhuǎn)肩用力活動，使肌腱在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)反復(fù)磨損致傷；一次突然的過度牽扯致傷；其它：增齡、肩袖炎癥 、肩胛下肌腱止點(diǎn)損傷 、多次局封等。2)臨床表現(xiàn)：肱二頭肌長頭肌肌腱炎和/或腱鞘炎：癥狀：肩前部酸痛不適 ，向三角肌或肱二頭肌上下放射。體征：結(jié)節(jié)間溝及肱二頭肌長頭腱壓痛；可觸及局部條索狀物；上臂外展上舉后伸痛陽性；葉加森(Yergason)征陽性；肩關(guān)節(jié)活動范圍受限。肱二頭肌長頭肌腱斷裂：癥狀：肌腱退變嚴(yán)重者斷裂者：多無明顯外傷史或只有輕傷，癥狀多不明顯；肱二頭肌抗阻力強(qiáng)烈收縮引起斷裂者：患者肩部有撕裂感或聽到撕裂聲，肩痛明顯，向上臂前面放射。體征：結(jié)節(jié)間溝處腫脹、瘀血和壓痛；不能屈肘或屈肘力減弱；兩側(cè)肱二頭肌用力收縮時(shí)外形不對稱；患側(cè)肱二頭肌肌腹位置異常，可下移至上臂下13；患側(cè)肌張力比健側(cè)低下，用力收縮時(shí)肌腹較對側(cè)膨出。X線片：一般無異常改變。 (3)肱三頭肌肌腱損傷(injury of the triceps brachii tendon)：1）病因：肱三頭肌長頭肌腱末端病(enthesiopathy of the triceps brachii tendon )：肱三頭肌長頭肌腱反復(fù)被牽扯 。 肱三頭肌肌腱斷裂(rupture of the triceps brachii tendon )：肱三頭肌受到突然猛烈的間接外力的牽扯將肌腱撕斷。2）臨床表現(xiàn)：肱三頭肌肌腱末端病：癥狀：肩后部疼痛，可向三角肌放射 、局部麻木感或其他感覺異常；體征：上臂外展位肱三頭肌長頭腱在肩胛盂下緣粗隆起點(diǎn)處壓痛；伸肘抗阻痛陽性；被動極度內(nèi)收上臂誘發(fā)肱三頭肌疼痛 。X線片：有時(shí)可見肱三頭肌起點(diǎn)處有密度增高陰影。肱三頭肌肌腱斷裂：癥狀：傷時(shí)肘后多有響聲；傷處疼痛、腫脹；伸肘無力或不能主動完全伸肘；抗阻力伸肘時(shí)疼痛加重。體征：尺骨鷹嘴上方可捫及凹陷甚至缺損，可觸到肱三頭肌腱斷端；尺骨鷹嘴結(jié)節(jié)部有銳厲壓痛；抗重力伸肘試驗(yàn)陽性。X線片：尺骨鷹嘴上方1cm左右可見線狀撕脫骨折片；尺骨鷹嘴結(jié)節(jié)部可見骨質(zhì)缺損。（4）肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘）(external humeral epicondylitis)：1) 病因：前臂伸肌總腱受到反復(fù)牽拉刺激和損傷。2) 臨床表現(xiàn)：癥狀：肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，握拳、擰毛巾時(shí)疼痛加劇，提物時(shí)有“失力”現(xiàn)象 。體征：肱骨外上髁、橈骨小頭、肱橈關(guān)節(jié)間隙壓痛；偶有局部腫脹或增生；肘關(guān)節(jié)活動范圍正常；柯宗征（Cozen)陽性；密爾斯（Mills）征陽性。X線片：一般無異常改變。 （5）肱骨內(nèi)上髁炎（高爾夫球肘）(internal humeral epicondylitis)：1）病因：前臂屈肌腱止點(diǎn)處受到反復(fù)牽拉刺激和累積性損傷。 2）臨床表現(xiàn)：癥狀：肱骨內(nèi)上髁處酸痛向前臂掌側(cè)放射。體征：肱骨內(nèi)上髁壓痛。前臂旋后腕關(guān)節(jié)背伸時(shí)伸肘引起肱骨內(nèi)上髁疼痛加劇。X線片：一般無異常改變。（6）股內(nèi)收肌腱損傷(injury of the unit adductor muscle)：1）病因：主要是運(yùn)動時(shí)內(nèi)收肌突然用力收縮或大腿過度外展，常見于騎馬者 ，又稱“騎土損傷”。 2）臨床表現(xiàn)：癥狀：大腿內(nèi)側(cè)近端疼痛/恥骨上支腱止點(diǎn)處疼痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展時(shí)疼痛加劇 ；足尖點(diǎn)地跛行步態(tài) 。體征：急性損傷者：股內(nèi)側(cè)近端腫脹或皮下瘀血；局部壓痛；肌肉肌腱斷裂者，在肌肉抗阻收縮時(shí)可見異常隆起，并可捫及凹陷存在。慢性損傷者：局部無明顯腫脹；股內(nèi)側(cè)近端肌肉較硬，可觸及質(zhì)地較硬的條索狀隆起；股骨內(nèi)側(cè)上13部壓痛明顯或恥骨上支腱止點(diǎn)處壓痛陽性；股內(nèi)收肌抗阻試驗(yàn)陽性；“4字征”陽性。X線片：一般無異常發(fā)現(xiàn)。如有骨化性肌炎時(shí)，內(nèi)收肌群內(nèi)可發(fā)現(xiàn)鈣化斑。（7）髂脛束損傷(iliotibial band injury)：1）病因：髂脛束攣縮癥：髂脛束或臀大肌筋膜帶與股骨大粗隆間長期摩擦而局部增厚。 髂脛束摩擦綜合癥 ：膝關(guān)節(jié)屈伸活動中，髂脛束反復(fù)在股骨外上髁上前后滑動引起損傷。2）臨床表現(xiàn)：髂脛束攣縮癥：癥狀：彈響髖。體征：局部輕度壓痛；可觸及一粗而緊的條索狀物，在大粗隆附近滑動 。X線片：可見“假性雙髖外翻”、股骨頸干角大于130、股骨小粗隆明顯可見。 髂脛束摩擦綜合癥：癥狀：膝部外側(cè)疼痛 ，可伴有局部摩擦感或彈響。體征：股骨外上髁部腫脹和壓痛；單腿站立(或雙腿站立時(shí))屈伸患膝時(shí)，可誘發(fā)該部疼痛；膝關(guān)節(jié)積液征陰性。X線片：一般無異常改變（8）股四頭肌腱損傷（injury of the quadriceps tendon）：1）病因：股四頭肌肌腱因頻繁伸膝受到反復(fù)牽拉、損傷； 直接暴力； 間接暴力。 2）臨床表現(xiàn)：癥狀：股四頭肌腱末端病 ：髕骨上緣腱止點(diǎn)處疼痛 ；局部輕微腫脹、膝打軟。 股四頭肌腱斷裂：局部疼痛、腫脹 。體征：股四頭肌腱末端病 ：髕骨上緣壓痛；局部增厚硬韌感；抗阻伸膝痛陽性。股四頭肌腱斷裂 ：局部腫脹、可觸及血腫；髕骨活動范圍增大；可摸到斷裂部凹陷及股骨髁滑車軟骨面；直腿抬高無力；有時(shí)可見近端肌肉回縮隆起 。X線片：股四頭肌腱末端病 ：少數(shù)病例可見髕骨上緣骨質(zhì)增生；股四頭肌腱斷裂 ：新鮮股四頭肌腱完全斷裂者可見顯影；部分?jǐn)嗔雅c陳舊性斷裂無特殊征象。（9）髕腱斷裂(rupture of the patellar tendon)：1）病因：直接暴力 ；間接暴力。2）臨床表現(xiàn)：癥狀：傷部疼痛 、腫脹，稍后可見皮下瘀血 。體征：局部壓痛；主動伸直抬腿不能或無力；被動屈膝時(shí)，可看到并摸到斷裂部的凹陷；膝關(guān)節(jié)積液征陽性；股四頭肌收縮時(shí)患側(cè)髕骨較高。X線片：屈膝30位，可見傷側(cè)髕腱失去連續(xù)影像，髕骨可呈高位。（10）髕腱末端病(enthesiopathy of the patellar tendon) ：1）病因：慢性勞損：髕尖腱止點(diǎn)處受到長期反復(fù)牽拉；急性損傷：一次猛力跳躍時(shí)拉傷或外力直接撞擊髕尖部 。 2（臨床表現(xiàn):癥狀：髕尖痛 ；有打軟腿現(xiàn)象。體征：局部輕度腫脹； 髕尖或髕腱處壓痛；髕腱變粗，有粗大硬韌感；伸膝抗阻痛陽性。 X線片：多數(shù)病人陰性；有時(shí)可見髕尖延長，或有鈣化、骨化點(diǎn)顯現(xiàn)。 （11）跟腱斷裂(rupture of the achilles tendon)：1）病因：慢性勞損：跟腱因長期反復(fù)牽拉產(chǎn)生退變，在退變的基礎(chǔ)上發(fā)生斷裂； 急性損傷：系一次突然提踵發(fā)力所致。 2）臨床表現(xiàn)：癥狀：跟腱部位劇烈疼痛；有時(shí)可聞撕裂聲 ；小腿跖屈無力 。體征：跟腱部位腫脹、壓痛；肌肉收縮時(shí)斷裂處可觸及凹陷；足跖屈功能障礙，失去正常行走步態(tài)；跟腱完全斷裂試驗(yàn)陽性。X線片：跟腱陰影連續(xù)性中斷或紊亂；有時(shí)可見跟腱鈣化或跟骨撕脫性骨折。 （12）跟腱止點(diǎn)末端病(enthesiopathy of the achilles tendon)：1）病因：慢性勞損：跟腱止點(diǎn)受到反復(fù)過多的牽拉。急性拉傷：一次突然提踵發(fā)力所致。2）臨床表現(xiàn)：癥狀：足跟后部痛。體征：跟骨結(jié)節(jié)后方及兩側(cè)壓痛；踝背伸20度角時(shí)用力蹬地痛。X線片：早期無改變；晚期可見跟骨結(jié)節(jié)脫鈣、囊樣變，可有骨質(zhì)增生。 4康復(fù)評定（1）肌力評定：1）肩袖損傷：肩關(guān)節(jié)外展肌力、內(nèi)旋或外旋肌力 2）肱二頭肌長頭肌腱損傷：屈肘肌肌力 3）肱三頭肌肌腱損傷：伸肘肌肌力 4）肱骨外上髁炎：前臂伸肌群肌力 5）肱骨內(nèi)上髁炎：前臂屈肌群肌力6）股內(nèi)收肌腱損傷：大腿內(nèi)收肌群肌力7）股四頭肌肌腱和髕腱損傷：股四頭肌的肌力8）跟腱損傷：小腿三頭肌肌力 (2)關(guān)節(jié)活動度測定 (3)肢體圍度的測量(4)上肢功能評定1)UCLA肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)2)HSS肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)3)JOA肩關(guān)節(jié)疾患治療成績判定標(biāo)準(zhǔn)4)美國特種外科醫(yī)院肘關(guān)節(jié)評定表HSS (5)下肢功能評定1)Harris髖關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn) 2)HSS膝關(guān)節(jié)評定系統(tǒng) 3)Maryland足功能評分標(biāo)準(zhǔn)(6)步態(tài)檢查1)疼痛步態(tài)（短促步態(tài) ）2)股四頭肌軟弱步態(tài) 3)小腿三頭肌軟弱步態(tài) (7)平衡和協(xié)調(diào)功能評定(8)ADL能力評定(9)肌腱損傷的分級1)輕度（1度）：肌腱無斷裂，僅有局部疼痛，腫脹，活動不適等輕微炎癥表現(xiàn)；肌腱強(qiáng)度無改變，功能不受限；早期主動或被動活動時(shí)可伴有疼痛或使疼痛加重。2)中度（2度）：肌腱沒有完全斷裂，但其強(qiáng)度受到影響，其臨床癥狀比輕度重。3)重度（3度）：肌腱完全斷裂；疼痛、壓痛和腫脹明顯，皮下瘀血；可在斷裂處摸到凹陷或可見肌肉斷端回縮隆起；主動收縮不能；被動牽拉不僅加重疼痛，而且引起異常活動，關(guān)節(jié)功能受到影響。有時(shí)X線片可顯示軟組織斷裂影像。5康復(fù)治療(1)康復(fù)治療的基本原則和方法1)基本原則:早期診斷、早期治療、早期康復(fù)； 因人而異、個(gè)別對待 ；循序漸進(jìn)； 盡量不停止訓(xùn)練 ；全面訓(xùn)練。 2)康復(fù)治療的方法：肌腱損傷急性期的處理：PRICE常規(guī) ：保護(hù)（protection,P）、休息（rest，R）、冰敷(ice,I)、加壓（compression,C）、抬高患部（elevation,E）。 肌腱損傷慢性期的處理：按摩療法；理療 ：溫?zé)岑煼?/低頻脈沖電療法 /中頻電療法 /高頻電療法/超聲波療法 /體外震波技術(shù)；功能訓(xùn)練：增強(qiáng)肌肉力訓(xùn)練/恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練/恢復(fù)肢體柔韌性訓(xùn)練/維持整體運(yùn)動訓(xùn)練水平訓(xùn)練；消炎鎮(zhèn)痛藥： 對乙酰氨基酚/曲馬多/非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDS)；腎上腺皮質(zhì)激素腱周圍注射。常見肌腱損傷的康復(fù)治療肩袖損傷 ：急性肩袖損傷：按PRICE常規(guī)處理；重度肩袖損傷（肩袖肌腱完全斷裂）或部分肩袖肌腱斷裂而癥狀嚴(yán)重疼痛持續(xù)者，早期手術(shù)。肱二頭肌長頭肌腱損傷： 肱二頭肌長頭肌肌腱炎或腱鞘炎 ：急性期按PRICE常規(guī)處理；消炎鎮(zhèn)痛藥 ；物理治療 ；按摩療法 ；皮質(zhì)激素加普魯卡因或利多卡因腱鞘內(nèi)注射。 肱二頭肌長頭肌腱斷裂：完全斷裂或撕脫者：手術(shù)修補(bǔ)；陳舊性斷裂無癥狀者或部分?jǐn)嗔眩侯i腕吊帶或三角巾懸吊患肢23周 ；物理治療 ；功能訓(xùn)練。 肱三頭肌肌腱損傷： 肱三頭肌長頭腱起點(diǎn)末端病 ：推拿療法；理療；消炎鎮(zhèn)痛類藥物；皮質(zhì)激素加普魯卡因或利多卡因痛點(diǎn)注射。肱三頭肌長頭腱斷裂 ：急性按PRICE常規(guī)處理 ；完全斷裂者手術(shù)修復(fù)；消炎鎮(zhèn)痛藥物、理療和按摩療法。肱骨外上髁炎 ：急性期按PRICE常規(guī)處理；理療、按摩，消炎鎮(zhèn)痛類藥物；皮質(zhì)激素加普魯卡因或利多卡因痛點(diǎn)注射。少數(shù)長期非手術(shù)療法無效者可予手術(shù)。肱骨內(nèi)上髁炎：大多采用非手術(shù)治療 ；個(gè)別非手術(shù)治療無效者可予手術(shù)。 股內(nèi)收肌腱損傷：急性期按PRICE常規(guī)處理 ；完全斷裂或有血腫形成：手術(shù)治療；股內(nèi)收肌恥骨腱止點(diǎn)處損傷者：可予封閉療法。 髂脛束損傷：急性損傷者按PRICE常規(guī)處理；痛點(diǎn)局限者，皮質(zhì)激素加普魯卡因或利多卡因局部注射；消炎鎮(zhèn)痛藥、按摩療法、理療；晚期非手術(shù)治療無效者可予手術(shù)。股四頭肌肌腱損傷：部分?jǐn)嗔颜呖刹捎梅鞘中g(shù)治療；急性損傷者按PRICE常規(guī)處理；去除石膏后予以理療、按摩、膝關(guān)節(jié)伸展功能訓(xùn)練。完全斷裂者應(yīng)立即手術(shù)治療。 股四頭肌腱末端?。豪懑煟恢兴庌瓜?；按摩；消炎鎮(zhèn)痛藥物；皮質(zhì)激素加普魯