不明原因-BEST 091211.ppt

突發(fā)事件病因研究方法 中國(guó)CDC孫承業(yè)E mail pccsun 熱線 01083132345 病因研究是疾病控制的一個(gè)環(huán)節(jié) 病因研究方法基本醫(yī)學(xué)邏輯思維的組成部分 三鹿奶粉事件2008年3月出現(xiàn) 9月11日公布病因?yàn)槿矍璋?用時(shí)半年 造成29萬兒童健康受到影響 不明原因抽搐1991年出現(xiàn) 1997年明確為毒鼠強(qiáng) 歷時(shí)6年余 累計(jì)造成數(shù)千人死亡 云南不明原因猝死事件20世紀(jì)80年代出現(xiàn) 至今歷時(shí)近30年 造成300余人死亡 至今病因不清 不能明確病因的情況普遍存在 美國(guó)部分州1998 1999年度食源性疾病暴發(fā)事件數(shù)據(jù)顯示 有71 的事件不能明確病因 病因研究不是一個(gè)抽象的概念 也并非只有完美的病因研究范例才能稱為病因研究 病因研究更是認(rèn)識(shí)論的應(yīng)用 是一種思維方法 事件的征兆 特殊環(huán)境異常的液體 霧或蒸汽 液滴 油污 異常氣味 低空云 霧動(dòng)植物改變動(dòng)物異常表現(xiàn)或死亡植物短時(shí)間凋謝自然 環(huán)境條件的變遷氣候 生活環(huán)境遷徙生存環(huán)境改變事故工廠 企業(yè) 事故 交通事故自然災(zāi)害 人群特征人文環(huán)境改變 不明原因群發(fā)發(fā)病 受害者集中在特定區(qū)域 異常表現(xiàn)咳嗽 呼吸困難視物模糊 瞳孔改變惡心 嘔吐皮膚發(fā)紅 皮疹 出汗眼睛紅 眼痛四肢感覺異常 抽搐血壓改變 休克超約常理的現(xiàn)象 確定病因的思路 工作展開需確定的 什么性質(zhì)的問題 達(dá)到的目標(biāo) 開展工作的條件 如何展開工作 關(guān)鍵話環(huán)節(jié) 提出的要求和現(xiàn)實(shí)需求首次目標(biāo)和最終目標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)工作條件 掌握的資源 研究階段研究方法 方式選擇 工作模式確立明確研究策略 根據(jù)目標(biāo)和現(xiàn)實(shí)條件 確定研究重點(diǎn)環(huán)節(jié) Know how 在介入事件病因研究時(shí) 把目標(biāo)設(shè)定為原因不清來展開工作 尋找 發(fā)現(xiàn)證據(jù) 評(píng)估證據(jù) 詮釋其可能的含義 融會(huì)貫通證據(jù) 正面 反面 提出病因假說 擴(kuò)大 強(qiáng)化對(duì)證據(jù)的評(píng)估 證據(jù) 假說 病因判斷結(jié)果 控制措施 證據(jù)研究的過程性 推動(dòng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和更有效的控制策略方法 集與子集構(gòu)成 1 是否是疾病 是否適一起疫情 1999年5月底 湖北仙桃市沿長(zhǎng)江一條支流旁的一個(gè)村莊里 三天時(shí)間里發(fā)現(xiàn)上萬只死鼠 鄰縣一中學(xué)有12名學(xué)生出現(xiàn)惡心 嘔吐 抽搐等癥狀住院治療 當(dāng)?shù)乜紤]此事件可能為鼠疫或中毒事件 對(duì)整個(gè)鄉(xiāng)進(jìn)行了隔離 調(diào)查及實(shí)驗(yàn)證實(shí) 此疫情為大規(guī)模水利建設(shè)改變了鼠生存的棲息環(huán)境 大雨造成生活在河床中的鼠大規(guī)模遷徙引起鼠間事件所致 鄰縣中學(xué)病人為鼠藥中毒 而5位患者為普通上呼吸道感染 2005年北京海淀區(qū)一個(gè)餐廳 3名就餐者在食用小火鍋酸菜排骨后出現(xiàn)口唇發(fā)黑 胸悶 2 是否為群發(fā)癔病 2000年安徽某地一小學(xué)校 2001年黑龍江省虎林縣一小學(xué)校 苯中毒 2004年4月 北京朝陽醫(yī)院門前聚集著百余名來自河北的兒童和家長(zhǎng) 河北孩子兒童鉛中毒消息不脛而走 3 是否為中毒 自1998年8月起 重慶墊江縣一個(gè)叫大路灣的地方 總共有16戶人家 陸續(xù)出現(xiàn)不明原因抽搐的患者 最初 醫(yī)院根據(jù)患者臨床表現(xiàn) 發(fā)病季節(jié)等診斷患者為乙型腦炎 但1月份以后仍有相同表現(xiàn)的患者出現(xiàn) 醫(yī)院組織有關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行會(huì)診 將此批患者診斷為流行性腦膜炎 衛(wèi)生防疫部門對(duì)發(fā)病村莊進(jìn)行消毒處理 但發(fā)病并沒有控制 2月中旬患病人數(shù)急劇增加 流行病學(xué)及中毒專家參與調(diào)查后方考慮此疫情為中毒事件 經(jīng)采取相應(yīng)措施后疫情被迅速控制 后經(jīng)刑事調(diào)查證實(shí)此事件為人為多次投毒所致 4 致病毒物的種類 2001年7月 河南省郾城縣一個(gè)鄉(xiāng)的5個(gè)自然村15名兒童出現(xiàn)以多發(fā)臟器損傷為特征的疾病 死亡7人 到10月 發(fā)病人數(shù)增加到25人 死亡15人 微生物因素 化學(xué)因素 1997年河北滄州某個(gè)體塑料產(chǎn)品制造企業(yè)的10余名工人在數(shù)日內(nèi)先后出現(xiàn)惡心 腹瀉 腹痛 頭痛 胸悶 四肢無力等癥狀 后經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)工廠所用的原材料中有硬脂酸鋇 結(jié)合生產(chǎn)過程及工人生活習(xí)慣考慮患者為可溶性鋇中毒 1996年在另一塑料廠出現(xiàn)過類是患者 2人死亡 當(dāng)時(shí)診斷為氰化物中毒 黑龍江中醫(yī)研究院203名住院患者 陪護(hù)及工作人員出現(xiàn)惡心 嘔吐 頭痛等表現(xiàn) 5 是否為多種毒物 廣東高要事件1995年廣東省高要市出現(xiàn)一起持續(xù)一月余 數(shù)十人發(fā)病的事件 外界猜測(cè)為一金冶煉廠排放廢物所知 省委派出了調(diào)查組 衛(wèi)生部派出了專家組 考慮為鉤端螺旋體病 最后確診為 氟乙酰胺 中毒 測(cè)定發(fā)現(xiàn) 樣本中除氟乙酰胺外 還有毒鼠強(qiáng) 不排除抗凝血滅鼠劑存在 2002年9月14日南京湯山中毒事件42人死亡 最終確診為毒鼠強(qiáng)和氟乙酰胺聯(lián)合中毒 6 事件的原因 2002年3月12日中午13時(shí)30分 廣東陽江陽東縣某刀具廠工人飲用有異味開水 陸續(xù)出現(xiàn)頭暈 嘔吐等中毒癥狀 截止20時(shí) 126人被送入醫(yī)院 36人留院觀察 初步判斷 亞硝酸鹽中毒 陽騰刀具廠共有員工200余人 其中工人100余人 該廠工業(yè)用水系統(tǒng)主要是由1 5625g L亞硝酸鈉組成的循環(huán)水 用于刀具表面的防銹熱處理 另有自來水和儲(chǔ)水塔組成生活用水系統(tǒng) 但工業(yè)用水定期由自來水和儲(chǔ)水塔更新 3月12日中午13時(shí)由于工人誤操作導(dǎo)致含有1 5625g L亞硝酸鈉工業(yè)循環(huán)水與生活用水相混合 2000年山西省陽城縣一個(gè)村莊 100余位村民出現(xiàn)消化道癥狀 病因研究模型 病因有流行病學(xué)病因和病原學(xué)病因兩大類 人與影響因素 人 生物體個(gè)體及社會(huì)群體 遺傳 生理年齡事故 行為 機(jī)體狀態(tài) 社會(huì)群體運(yùn)動(dòng)保障體系環(huán)境 存在的環(huán)境因素 作用物 物質(zhì)存在和新物質(zhì)出現(xiàn) 物質(zhì)理化性質(zhì)及與周圍物質(zhì)的關(guān)系 物質(zhì)狀態(tài)改變 環(huán)境狀態(tài)物理因素 溫度 光 聲 放射輻射 振動(dòng) 生物因素 細(xì)菌 病毒 缺乏 作用及結(jié)局 毒物狀態(tài)濃度和量暴露種類聯(lián)合作用有效量速度快慢人及人群狀態(tài)適應(yīng)性健康中間狀態(tài) 高鉛血癥 中毒 健康生理心理社會(huì)適應(yīng)性亞健康生理心理疾病中毒死亡 假說建立的證據(jù)關(guān)系 時(shí)序 病源物 暴露 指示病例出現(xiàn) 事件 關(guān)聯(lián) 表現(xiàn)的一致性 同源暴露 效應(yīng) 產(chǎn)生的變化與引起變化原因的關(guān)系強(qiáng)度 劑量效應(yīng) 劑量反應(yīng)關(guān)系 變化 強(qiáng)度與結(jié)果合理 用公理和基本原理解釋 新發(fā)現(xiàn)會(huì)突破既往的 常識(shí) 重復(fù) 多個(gè)研究得到一致結(jié)果 病因確定環(huán)節(jié) 研究可以從一個(gè)點(diǎn)開始 從三個(gè)方面收集證據(jù) 證據(jù)的積累強(qiáng)化假說的強(qiáng)度 無需所有證據(jù)或證據(jù)簇均為陽性結(jié)果 重視不支持假設(shè)病因證據(jù)的意義 相似特征事件的類比 經(jīng)驗(yàn) 引導(dǎo)研究的重要方法 事件原因 病原 危險(xiǎn)因素 病因模型 病因模型 西周三足雙獸耳青銅鼎 病因調(diào)查工具 流行病學(xué) 人群中發(fā)生的事情 解決分布及影響因素 斷面調(diào)查 監(jiān)測(cè) 生態(tài)學(xué)研究 病例對(duì)照 隊(duì)列研究等診斷學(xué) 個(gè)體病理變化 解決疾病在人體的定位及程度 癥狀 體征臨床檢驗(yàn)及影像實(shí)驗(yàn)研究 在可控條件下對(duì)事物測(cè)定 過程驗(yàn)證及因果關(guān)系判斷 鑒定 檢驗(yàn) 檢測(cè) 病例研究 事件的起點(diǎn)和最終的歸結(jié) 基本思路 患者臨床表現(xiàn)提供基本線索 根據(jù)發(fā)熱 熱度 熱型 熱程 起病特點(diǎn) 病情進(jìn)展 臨床檢驗(yàn)結(jié)果 判定是感染性疾病可能性大 還是非感染性疾病可能性大 若感染性疾病可能性大 進(jìn)一步區(qū)分是細(xì)菌性感染 病毒性感染或是其它病原微生物感染的可能性大 同時(shí) 初步判定是否具有傳染性 并從主要癥狀和靶器官受損情況提示可能的傳播途徑 若考慮是非感染性疾病 則需要先判定是否為中毒 如果是中毒 則結(jié)合接觸史資料 并通過一些特殊體征尋找引起中毒的毒物類型線索 還需要考慮是否為心因性 過敏性 或其它原因等 對(duì)于致病因子的甄別可按下列順序進(jìn)行分析 首先考慮常見病 多發(fā)病 再考慮少見病 罕見病 最后考慮為新發(fā)疾病 體格檢查 1 皮膚粘膜呈紫褐色 而全身缺氧癥狀較輕應(yīng)考慮高鐵血紅蛋白血癥 伯氨喹啉 亞硝酸鹽 氯酸鉀 次硝酸鉍 磺胺類 苯丙砜 硝基苯 苯胺等 口唇面頰呈櫻桃紅色可見于部分一氧化碳中毒患者 脫發(fā)見于鉈 氯丁二烯中毒 2 大汗見于有機(jī)磷農(nóng)藥 五氯酚鈉 二硝基酚急性中毒 多汗見于擬除蟲菊酯 氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒 無汗見于阿托品中毒 3 瞳孔縮小見于急性有機(jī)磷農(nóng)藥 氨基甲酸酯類農(nóng)藥 嗎啡 安眠藥中毒 瞳孔擴(kuò)大見于阿托品類 甲醇中毒 兩側(cè)大小不等 形態(tài)改變等見于急性中毒性腦病 4 有機(jī)磷中毒呼出氣為大蒜味 硫化氫中毒呼出氣為臭蛋味 部分有機(jī)溶劑中毒呼出氣有芳香味 甲醇或乙醇中毒呼出氣有酒味 5 口腔潰瘍 糜爛可見于急性汞中毒 口服腐蝕性毒物 6 四肢疼痛 四肢呈手套襪子樣感覺異常 腳底觸痛覺敏感 常見于急性中毒所致的多發(fā)性周圍神經(jīng)病 特別見于砷 鉈中毒的患者 突發(fā)事件中心因反應(yīng) 精神疾病型神經(jīng)癥癔病精神分裂癥身心疾病型失眠 胃腸道不適 惡心 嘔吐 呼吸困難行為異常違背道德 違法 癔病診斷要點(diǎn) 癔病情景相關(guān)性嚴(yán)重程度與傳播的強(qiáng)度成正比可有多種表現(xiàn) 但在具體事件中 對(duì)所關(guān)注的癥狀群體表現(xiàn)高度一致性表現(xiàn)與所接觸的致病物種類和量不一致 表現(xiàn)具有可誘導(dǎo)性心理治療有效得到恰當(dāng)?shù)奶幚砗蠡謴?fù)快 中毒接觸者發(fā)病 不接觸不發(fā)病 患者嚴(yán)重程度與接觸的量呈正比 毒物接觸總量與事件影響一致 相同接觸量下表現(xiàn)一致 發(fā)病快 以分鐘 小時(shí)為單位 一般不發(fā)熱 感染性因素與化學(xué)性因素的鑒別 感染性傳染源 途徑 易感人群周邊地區(qū)類似疾病發(fā)生食物積聚性二代病人易感人群 化學(xué)性環(huán)境 毒物 化工工業(yè) 野生動(dòng)物 植物 食品來源 農(nóng)藥 社會(huì)關(guān)系 飲水 傳染病基本特征 病原體 Pathogen 傳染性流行性流行散發(fā)暴發(fā)大流行季節(jié)性地方性免疫性再感染 流感 細(xì)菌性痢疾重復(fù)感染 血吸蟲病 絲蟲病復(fù)發(fā) 瘧疾再燃 傷寒 流行的三個(gè)基本環(huán)節(jié) 傳染源病人病原攜帶者受感染的動(dòng)物傳播途徑空氣 水 食物接觸蟲媒土壤易感人群兒童 外來人口 人群分布改變 免疫接種 傳染病臨床特點(diǎn) 潛伏期 病原體侵入人體到癥狀出現(xiàn) 多數(shù)在數(shù)日內(nèi) 前驅(qū)期 特征表現(xiàn)出現(xiàn)前的一段時(shí)間 癥狀明顯期 恢復(fù)期 表現(xiàn)特點(diǎn) 發(fā)熱 某些病毒 立克次體所致的疾病發(fā)熱較短或不明顯 發(fā)疹其他全身表現(xiàn) 菌血癥 敗血癥 濃毒血癥等 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 主要運(yùn)用流行病學(xué)知識(shí) 判定事件病因方向 在較短的時(shí)間 某一單位和地區(qū)突然出現(xiàn)許多癥狀類似病例的情況 稱之為暴發(fā) 暴發(fā)多見于傳染病 故也可稱為暴發(fā)疫情 但也有因非傳染病 如中毒 引起的的疾病暴發(fā)情況 有時(shí) 某一單位和地區(qū)疾病發(fā)生雖然沒有呈現(xiàn)出明顯的暴發(fā)狀態(tài) 但其發(fā)生數(shù)量遠(yuǎn)高于既往水平 此現(xiàn)象稱之為流行 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查目的 1 查明病因 或?qū)ふ也∫蚓€索及危險(xiǎn)因素 為進(jìn)一步調(diào)查研究提供依據(jù) 2 控制疾病進(jìn)一步發(fā)展 終止疾病暴發(fā)或流行 3 預(yù)測(cè)疾病暴發(fā)或流行的發(fā)展趨勢(shì) 4 評(píng)價(jià)控制措施效果 5 進(jìn)一步加強(qiáng)已有監(jiān)測(cè)系統(tǒng)或?yàn)榻⑿碌谋O(jiān)測(cè)系統(tǒng)提供依據(jù) 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查具體步驟 0 組織準(zhǔn)備 組成現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 調(diào)查組應(yīng)明確調(diào)查目的和具體調(diào)查任務(wù) 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組應(yīng)由相應(yīng)的專業(yè)人員組成 一般應(yīng)該包括流行病學(xué) 實(shí)驗(yàn)室和臨床醫(yī)學(xué)組成 必要時(shí)還應(yīng)增加其它衛(wèi)生專業(yè)人員和管理人員 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組應(yīng)有負(fù)責(zé)人 組織協(xié)調(diào)整個(gè)調(diào)查組在現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)查工作 調(diào)查組成員應(yīng)明確各自的職責(zé) 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組在奔赴現(xiàn)場(chǎng)前應(yīng)準(zhǔn)備必需的資料和物品 一般可以包括 相關(guān)調(diào)查表和調(diào)查器材 現(xiàn)場(chǎng)預(yù)防控制器材 采樣設(shè)備和相應(yīng)的采樣試劑 現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)系資料 聯(lián)系人及聯(lián)系電話 電腦 照相機(jī)和個(gè)人防護(hù)用品等 適合的交通工具對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查也必不可少 1 核實(shí)診斷 排除誤診和實(shí)驗(yàn)室的差錯(cuò) 對(duì)事件發(fā)生 發(fā)展過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行復(fù)核 對(duì)主要的證據(jù)和結(jié)論復(fù)合 了解前期工作及思路 根據(jù)病例的臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 與流行病學(xué)資料相互結(jié)合進(jìn)行綜合分析作出判斷 2 確定暴發(fā)或流行的存在 根據(jù)基線資料 將觀察到的事件數(shù)量與之相比較 確定流行的存在同時(shí)分析可能什么原因?qū)е聢?bào)告數(shù)量增多 如報(bào)告制度是否改變 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是否調(diào)整 診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)是否改變 對(duì)接診病例的臨床醫(yī)生進(jìn)行訪談?wù){(diào)查是非常必要的 在調(diào)查中不僅應(yīng)詢問診斷結(jié)果 更應(yīng)詢問病例的癥狀和體征 這能為獲得疾病發(fā)生的線索 確定流行的存在提供有力的證據(jù) 3 建立病例定義 要素患病者的特征 地點(diǎn) 位置的信息 具體時(shí)間 臨床和 或?qū)嶒?yàn)室信息寬松的 定義 1 確診病例 confirmedcase 2 可能病例 probablecase 3 疑似病例 possible Suspectcase 4 接觸者 暴露者 exposurer 4 核實(shí)并計(jì)算病例數(shù)量 病例搜索 盡量采用診斷標(biāo)準(zhǔn) 病例搜索 找到所有病例 同時(shí)排除非病例對(duì)象發(fā)現(xiàn)病例可以通過有系統(tǒng)的方法搜索 如加強(qiáng)已有的被動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 或者建立主動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 提高發(fā)現(xiàn)病例的能力 根據(jù)疾病本身特點(diǎn)和發(fā)生地區(qū)情況 查找疾病的方法也應(yīng)該相應(yīng)地有所變化 大多數(shù)暴發(fā)或流行均有一些可辨認(rèn)的高危人群 有時(shí)為發(fā)現(xiàn)病例還需要做一些細(xì)致的工作 例如醫(yī)師詢問調(diào)查 電話調(diào)查 入戶調(diào)查 病原體分離和培養(yǎng) 血清學(xué)調(diào)查等 資料匯總 表達(dá) 5 描述性分析 時(shí)間 地點(diǎn)和人群分布 時(shí)間分布在適當(dāng)?shù)拈g隔時(shí)間 X軸 內(nèi) 描述所發(fā)生的病例數(shù) Y軸 用直方圖表示 這種直方圖稱為 流行曲線 流行曲線對(duì)爆發(fā)可能的傳播途徑 流行的大致時(shí)間給予了非常深刻的描述 比簡(jiǎn)單的病例線圖要清楚得多 如果疾病的潛伏期是已知的 就能相對(duì)準(zhǔn)確地區(qū)別點(diǎn)源暴露 人傳播紿人或是兩者混合傳播 另外 如果流行在繼續(xù) 你還可以預(yù)測(cè)可能發(fā)生多少病例 地點(diǎn)分布在暴發(fā)或流行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中 地區(qū)資料包括居住地 例如通過人口調(diào)查追蹤 工作地點(diǎn) 學(xué)校 娛樂場(chǎng)所 旅行地點(diǎn)或其他有關(guān)資料 同時(shí)還需要收集一些更深入描述在這些地區(qū)活動(dòng)的特殊資料 例如在建筑物內(nèi)部或辦公室活動(dòng)的詳細(xì)情況 并需了解有關(guān)人員在這些地方停留的時(shí)間 人群分布患者的特征 如年齡 性別 種族 職業(yè)或其他任何有用的描述病例特有的特征 如果發(fā)現(xiàn)一個(gè)奇異的特征出現(xiàn) 通常會(huì)對(duì)查找危險(xiǎn)人群提供一個(gè)線索 甚至找出一個(gè)特異的暴露因素 有些疾病首先侵犯一定的年齡組或種族 有時(shí)患某種疾病的人與職業(yè)明顯相關(guān) 6 建立假設(shè)并驗(yàn)證假設(shè) 利用上述步驟所獲得的信息來說明或推測(cè)暴發(fā)或流行的來源 因果聯(lián)系方式 單因單果 單因多果 多因單果 多因多果 直接 間接病因 假設(shè)中應(yīng)包括以下幾項(xiàng)因素 危險(xiǎn)因素來源 傳播的方式和載體 引起疾病的特殊暴露因素 高危人群 特征 合理性 被調(diào)查中的事實(shí)所支持 包括流行病學(xué) 實(shí)驗(yàn)室和臨床特點(diǎn) 能夠解釋大多數(shù)的病例 7 采取控制措施 根據(jù)突發(fā)事件的種類確定控制策略 應(yīng)根據(jù)疾病的傳染源和傳播途徑以及疾病的特征確定控制和頂防措施 預(yù)防控制的主要措施包括消除傳染源 減少與暴露因素的接觸 防止進(jìn)一步暴露和保護(hù)易感 高危人群 最終達(dá)到控制 終止暴發(fā)或流行的目的 隔離傳染源 切斷傳播途徑 保護(hù)易感人群 人群上風(fēng)向疏散 避免接觸 緊急救治措施 8 完善現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 必要時(shí)開展補(bǔ)充調(diào)查 嚴(yán)格掌握 為了完整 準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)流行或爆發(fā)的流行特征 因?yàn)樾枰页龈嗟牟±?更好地確定流行強(qiáng)度或評(píng)價(jià)一個(gè)新的檢驗(yàn)方法或檢出病例的技術(shù) 因此可能需要一個(gè)更詳細(xì)的研究 9 書面報(bào)告 初步報(bào)告是第一次現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查后的報(bào)告 它應(yīng)包括進(jìn)行調(diào)查所用的方法 初步流行病學(xué)調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 初步的病因假設(shè)以及下一步工作建議等 進(jìn)程報(bào)告隨著調(diào)查的深入和疫情的進(jìn)展 還需要及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)疫情發(fā)展的趨勢(shì) 疫情調(diào)查處理的進(jìn)展 調(diào)查處理中存在的問題等 這需要及時(shí)書寫進(jìn)程報(bào)告 終結(jié)報(bào)告在調(diào)查結(jié)束后一定時(shí)間內(nèi) 及時(shí)寫出本次調(diào)查的總結(jié)報(bào)告 內(nèi)容包括暴發(fā)或流行的總體情況描述 引起暴發(fā)或流行的主要原因 采取的控制措施及效果評(píng)價(jià) 應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和對(duì)今后工作的建議 測(cè)定和試驗(yàn)研究 實(shí)驗(yàn)室方法 鑒定產(chǎn)品 動(dòng)物 植物 蘑菇包裝 標(biāo)簽 理化性質(zhì)形態(tài) 分布毒性鑒定現(xiàn)場(chǎng)毒性實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室急性毒性實(shí)驗(yàn)毒效試驗(yàn) 其他實(shí)驗(yàn)理化檢測(cè)現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)儀器分析 毒物檢測(cè) 1 根據(jù)臨床及現(xiàn)場(chǎng)的初步判斷取現(xiàn)場(chǎng)可疑的污染物 患者的血 尿 嘔吐物及其它生物材料 2 根據(jù)毒物的性質(zhì)及分析的目的選用分析儀器及分析方法 3 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果必須結(jié)合臨床及現(xiàn)場(chǎng)資料綜合判斷 毒理學(xué)試驗(yàn) 對(duì)少見或未有報(bào)道的毒物引起的中毒 在診斷時(shí)需慎重 必要時(shí)要有毒理試驗(yàn)在驗(yàn)證 病因假說 疾病分布 時(shí)間分布 以適當(dāng)?shù)拈g隔時(shí)間 X軸 一般為一個(gè)流行病學(xué)周期 描述所發(fā)生的病例數(shù) Y軸 用直方圖表示 稱為 流行曲線 通常從一個(gè)簡(jiǎn)單的疾病發(fā)病時(shí)間圖 流行曲線 中可得到大量的信息 根據(jù)流行曲線的形狀可提出傳播途徑或暴露方式 點(diǎn)源暴露 持續(xù)暴露 間隔暴露或人 人傳播等 的病因假設(shè) 甚至可以推測(cè)致病因子的性質(zhì) 如傳染性與非傳染性 感染性與化學(xué)性等 在 流行曲線 上 可以標(biāo)出各種異常情況或特殊事件出現(xiàn)的時(shí)間序列 如 病例和接觸者出現(xiàn)的時(shí)間 致病因子和危險(xiǎn)因素的暴露時(shí)限 給予治療的時(shí)間 采取應(yīng)急措施及產(chǎn)生效果的時(shí)間 有關(guān)特殊事件或異常情況出現(xiàn)時(shí)間 疾病分布 地區(qū)分布 可根據(jù)實(shí)際情況按居住地 工作地點(diǎn) 學(xué)校 娛樂場(chǎng)所 旅行地點(diǎn)等暴露特征進(jìn)行聚集性分析 也可用加點(diǎn)地圖和圖表表示疾病和暴露發(fā)生的地點(diǎn) 或按地理特征描繪成罹患率分布圖 有時(shí)疾病發(fā)生在某一獨(dú)特的地點(diǎn) 如果能觀察到這一特征 可對(duì)查明病原體提供重要的線索和證據(jù) 并有助于提出潛在暴露因素和傳播途徑的假設(shè) 疾病分布 人群分布 按人群特征 如按年齡 性別 職業(yè) 文化程度 經(jīng)濟(jì)狀況 居住條件 生活習(xí)慣 生活方式等 分別計(jì)算其發(fā)病率 死亡率 進(jìn)行流行病學(xué)分布分析 全面描述疾病人群特征 現(xiàn)場(chǎng)區(qū)域內(nèi)環(huán)境調(diào)查 人口 地理 氣候 蟲媒 及歷史上疾病流行狀況 化學(xué)品使用情況等 患者及事發(fā)地公眾的生活習(xí)慣 調(diào)查區(qū)域動(dòng)物發(fā)病情況調(diào)查 影響疾病發(fā)生 變化因素調(diào)查 提出病因假設(shè) 病因假設(shè)可以是引起疾病的致病因子或危險(xiǎn)因素 以及致病因子或危險(xiǎn)因素的來源 傳播的方式 或載體 高危人群等 通過三間分布分析可以了解該疾病在哪些地區(qū)多 哪些地區(qū)少 哪些人群多 哪些人群少 以及發(fā)病的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律 如短期波動(dòng)和季節(jié)性波動(dòng)情況 提出各種病因假設(shè) 綜合臨床特征和當(dāng)?shù)氐谋尘扒闆r 人口資料 地理環(huán)境資料 氣象資料 病媒昆蟲 動(dòng)物資料 以及人群的風(fēng)俗習(xí)慣和特殊嗜好 衛(wèi)生水平 服務(wù)設(shè)施 特別的活動(dòng)等 對(duì)上述病因假設(shè)進(jìn)行篩查 使之具備如下特征 合理性 被調(diào)查中的事實(shí)所支持 包括流行病學(xué) 實(shí)驗(yàn)室和臨床特點(diǎn) 能夠解釋大多數(shù)的病例 通過以上歸納 多數(shù)情況下能夠得出比較合理的病因假設(shè) 回答或部分回答以下問題 導(dǎo)致這次暴發(fā)的疾病是什么 傳染源和傳播媒介 傳播方式 高危人群是哪些 病因假設(shè)的驗(yàn)證 假設(shè)具有的特征能合理地解釋所發(fā)生疾病的現(xiàn)象 能夠?qū)ξ磥?未發(fā)生的事物或事件 的概率做出預(yù)測(cè) 能指導(dǎo)人們有意識(shí)地去驗(yàn)證 證實(shí)或證偽 觀察法 主要是應(yīng)用病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究 大多為回顧性隊(duì)列研究 等分析流行病學(xué)研究 對(duì)病因假設(shè)與事件的聯(lián)系強(qiáng)度進(jìn)行測(cè)量 選擇哪一種方法需要依據(jù)暴露因素和暴露人群是否容易被確定和是否能全部或絕大部分被調(diào)查到 若以上目標(biāo)較易實(shí)現(xiàn)應(yīng)首選回顧性隊(duì)列研究 否則推薦選擇病例對(duì)照研究 也可同時(shí)選用兩種方法 或根據(jù)實(shí)際情況選用其它研究方法 如干預(yù)實(shí)驗(yàn)研究法 病因假設(shè)的驗(yàn)證 驗(yàn)證的兩個(gè)側(cè)面對(duì)假設(shè)及其推論進(jìn)行分析 判斷其內(nèi)容是否科學(xué) 邏輯是否嚴(yán)謹(jǐn) 結(jié)構(gòu)是否完整 這是理論檢驗(yàn) 在實(shí)際工作中進(jìn)行驗(yàn)證 即實(shí)踐檢驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)法 根據(jù)病因線索 開展相關(guān)的特異性檢測(cè)或?qū)嶒?yàn)研究 在不明原因疾病的致病因子實(shí)驗(yàn)研究中 應(yīng)首先針對(duì)烈性的 后果嚴(yán)重的以及公眾非常關(guān)心的致病因子假設(shè) 盡早采取可靠的檢測(cè)手段予以排除或證實(shí) 選擇實(shí)驗(yàn)研究方法時(shí) 要根據(jù)事件處理的緊迫性 決定選擇試驗(yàn)室方法的種類 如在完全不清楚中毒類別的情況下 將污染的樣本直接進(jìn)行動(dòng)物急性毒性實(shí)驗(yàn) 陽性結(jié)果對(duì)肯定事件原因?yàn)槎疚锞哂兄匾饬x 每類試驗(yàn)方法都有其特點(diǎn)和不足 要了解這些方法在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中能夠解決的問題 做出取舍 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中 還應(yīng)根據(jù)試驗(yàn)方法是否能夠在現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境下展開 確定其工作方式 現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)研究多是定性或半定量研究 確診試驗(yàn)多數(shù)需要在實(shí)驗(yàn)室條件下開展 病因假設(shè)的驗(yàn)證 干預(yù)措施效果評(píng)價(jià)根據(jù)病原學(xué)病因假設(shè) 提出臨床試驗(yàn)性治療 根據(jù)流行病學(xué)病因假設(shè) 提出初步的干預(yù)或控制措施 主要措施包括消除傳染源 污染源 減少與暴露因素的接觸 防止進(jìn)一步暴露和保護(hù)易感 高危人群 通過評(píng)價(jià)初步干預(yù) 控制 措施的效果來驗(yàn)證前期的病因假設(shè) 同時(shí)也為進(jìn)一步改進(jìn)和完善控制措施提供依據(jù) p8 病因判定準(zhǔn)則 Mill準(zhǔn)則 差異法 兩組有不同發(fā)病率的人群除了一個(gè)因素外 其他因素相同 此因素即可假定為疾病的影響因素 求同法 所有患者都暴露于一個(gè)共同的因素 此因素即可假定為疾病的影響因素 共變法 暴露因素和疾病效應(yīng)成正相關(guān)關(guān)系 此因素即可假定為疾病的影響因素 剩余法 暴露因素消除或減弱 能使疾病顯著減少 此因素即可假定為疾病的影響因素 比較法 一種未知疾病的癥狀和流行方式和已知疾病相似 那么他們的影響因素也可以假設(shè)是相似的 微生物病源判定 Henle kock原則 在相應(yīng)疾病患者中總能檢測(cè)出該病原體 在其他疾病患者中不能檢測(cè)出該病原體 能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體 傳過幾代后能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相似疾病 能從患該病動(dòng)物中分離到相同的病原體 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的目的 鑒別要點(diǎn) 事件原因調(diào)查的目的 澄清突發(fā)事件的性質(zhì) 危害程度 危險(xiǎn)性評(píng)價(jià) 是對(duì)事件進(jìn)行的調(diào)查 結(jié)論是針對(duì)事件 不是對(duì)每個(gè)患者做出結(jié)論 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查只是病因確定的一個(gè)步驟 是證據(jù)鏈中的一個(gè)環(huán)節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)工作是病因確定 評(píng)價(jià)的最基本的工作 控制疾病暴發(fā)或流行 評(píng)價(jià)控制效果 改進(jìn)工作的不可思議建議 犯罪性投毒的原因 家族 庭 或個(gè)人之間的矛盾 情感糾葛 同行生意上的競(jìng)爭(zhēng) 個(gè)人發(fā)展的競(jìng)爭(zhēng) 其他 對(duì)社會(huì)的仇恨 邪教 需要考慮的幾點(diǎn) 詳細(xì)了解患者病史或中毒事件的發(fā)生過程 1 同一環(huán)境中多人同時(shí)或在一段時(shí)間內(nèi)相繼發(fā)生類似的綜合征 而且不能以常見傳染病或地方病解釋 2 接觸有毒作業(yè)的職業(yè)史 或患者不了解所接觸到物質(zhì)的毒性 3 有接受偏方或非正規(guī)醫(yī)生治療史 4 有特殊嗜好 如吸毒 吸有機(jī)溶劑等 5 患者的精神狀態(tài) 社會(huì)交往等 考慮有無自殺 被謀殺的可能 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 1 患者的生產(chǎn) 生活環(huán)境 2 周圍工廠 倉(cāng)庫的生產(chǎn)情況及釋放物 3 患者地域分布 4 當(dāng)?shù)貧夂?水文資料 5 患者之間的血緣關(guān)系 6 當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗習(xí)慣 社會(huì)關(guān)系等 案例 一起不明原因事件的調(diào)查 2000年1月7日下午5 50 衛(wèi)生部接某省衛(wèi)生廳疾病控制處求助 該省某縣的一個(gè)村莊的一起持續(xù)數(shù)個(gè)月以抽搐為主要特征的事件在當(dāng)天早上又有2人死亡 總累計(jì)發(fā)病人數(shù)超過30人 死亡14人 此事件給當(dāng)?shù)貛Ч妬砹藰O大的恐慌 請(qǐng)求衛(wèi)生部派專家到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)事件原因進(jìn)行調(diào)查 并將近事件過程簡(jiǎn)單報(bào)告和請(qǐng)示函傳到了衛(wèi)生部 衛(wèi)生部接到求助報(bào)告后 立即指示中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院派專家對(duì)事件原因進(jìn)行開展調(diào)查 問題1 如何提出救援請(qǐng)求 會(huì)診 包括哪些內(nèi)容 應(yīng)該提供什么資料 具體要求該怎樣提 該事件已經(jīng)持續(xù)了數(shù)個(gè)月 當(dāng)?shù)馗骷?jí)醫(yī)療 疾病控制機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門作了大量工作 因?yàn)槭录呀?jīng)影響到了社會(huì)穩(wěn)定和政府的日常工作秩序 所以當(dāng)?shù)卣畯娜嗣窠】岛蜕鐣?huì)安定出發(fā) 迫切希望盡早解決 省衛(wèi)生行政部門在半年時(shí)間里4次組織調(diào)查組對(duì)事件進(jìn)行了調(diào)查 曾經(jīng)先后考慮此疫情為病毒性腦炎 傳染性腦膜炎 鉤體病 家族性遺傳病等 中國(guó)疾病控制中心在接到求助報(bào)告后 立即將任務(wù)分派到微生物 食品衛(wèi)生 中毒控制的三個(gè)部門 要求各派專家一名前往某省對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查 7日晚11點(diǎn) 各部門上報(bào)的參與調(diào)查人員名單報(bào)到了院某辦公室 辦公室為三位參與調(diào)查的人員購(gòu)買了1月8日的11時(shí)航班 并約定第二天在首都機(jī)場(chǎng)機(jī)場(chǎng)入口的左側(cè)會(huì)合 問題2 不明原因疫情現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組應(yīng)該怎樣組成 在赴現(xiàn)場(chǎng)前應(yīng)做哪些工作 3人調(diào)查組于8日10時(shí)在首都機(jī)場(chǎng)會(huì)面 因來自不同的部門 均為第一次認(rèn)識(shí) 下午1時(shí)許 飛機(jī)到達(dá)某省省會(huì) 晚7時(shí)到達(dá)事發(fā)地的縣城 晚8時(shí)省市縣有關(guān)專業(yè)人員對(duì)事件發(fā)生情況進(jìn)行了介紹 具體情況如下 自1999年7月 A村莊開始出現(xiàn)以嘔吐 抽搐為主要癥狀的患者多人 患者發(fā)作時(shí)兩眼上翻 口吐白沫 意識(shí)喪失 多數(shù)患者3 5分鐘后緩解 部分重癥患者抽搐呈持續(xù)狀態(tài) 很快死亡 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按 散發(fā)性腦炎 處理 并對(duì)兒童開展了預(yù)防接種 但治療效果不明顯 到1999年12月中旬 死亡人數(shù)已達(dá)8人 后又請(qǐng)某省醫(yī)學(xué)院傳染科教授會(huì)診 根據(jù)發(fā)病時(shí)間 流行特征 臨床表現(xiàn)等資料 診斷此次事件是 非典型性流行性腦膜炎 并對(duì)所有住院患者按流行性腦膜炎進(jìn)行了治療 衛(wèi)生防疫站到發(fā)病村莊進(jìn)行了消毒 持續(xù)難以控制的疫情在當(dāng)?shù)匾鹆撕艽蟮目只?嚴(yán)重影響了生產(chǎn)和生活 群眾普遍有嚴(yán)重的恐懼心理 封建迷信有所抬頭 部分病家認(rèn)為是住房建在了龍頭上而將花了數(shù)年心血建成的住房拆掉 部分群眾開始棄家遠(yuǎn)走他鄉(xiāng) 12月底以來 發(fā)病人數(shù)明顯增多 重癥病人增多 并連續(xù)出現(xiàn)數(shù)位患者死亡 問題3 如何對(duì)事件進(jìn)行匯總分析 如何認(rèn)識(shí)傳染病疫情 中毒等疾病特征 發(fā)病區(qū)域的總體情況除疫情發(fā)生的村莊外 相距100余公里的另外一個(gè)城市也有類似疾病的散發(fā) 如在相距約150公里的一個(gè)村莊有7人發(fā)病 1人死亡 發(fā)病村均較偏僻 交通不便 發(fā)病村落間村民無交往 調(diào)查區(qū)域的資料A村是一個(gè)自然村 是屬于X村的一部分 距X村村委會(huì)在地1500米 原為一片墳地 隨著X村中人口的增加 70年代末 X村民逐漸開始在A地建房居住 問題4 調(diào)查前要了解什么情況 明確到現(xiàn)場(chǎng)要對(duì)什么內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)容 問題6 患者三間分布在調(diào)查中的重要性 如何規(guī)劃和制圖表 特殊人群調(diào)查 外出人口調(diào)查A村村民李志藝在兩個(gè)兒子和妻子10月病死后外出打工 一直未回村 身體健康 A村村民覃怡軍兩個(gè)兒子自1996年在廣東打工 身體健康 10月份回村后發(fā)生抽搐住院治療 在控制病情后直接從醫(yī)院回到廣東打工 沒有再發(fā)作 二兒子一直在廣東打工 無任何不適 A村現(xiàn)存活且在當(dāng)?shù)鼐幼〉?例患者發(fā)病后到市醫(yī)院住院 在2 4天內(nèi)能很好的控制病情 其中三例控制后回村5天再次發(fā)作 現(xiàn)8例患者居住在醫(yī)院病房中有一月余 未作任何治療 均未發(fā)作 問題7 特殊人群 特殊情境詳細(xì)情況調(diào)查在事件調(diào)查中的重要性及意義 譜系調(diào)查 問題8 譜系調(diào)查如何開展 如何排除遺傳性疾病 牲畜發(fā)病情況 發(fā)病家里近年所飼養(yǎng)的豬 雞在尚未養(yǎng)大就死亡 所以病家不再養(yǎng)家禽家畜 相鄰的其他農(nóng)戶均養(yǎng)有豬 雞 鴨等 當(dāng)?shù)貙?duì)家禽家畜均為放養(yǎng) 村里的豬 雞近年常出現(xiàn)不明原因死亡 病豬死亡前表現(xiàn)為嘔吐 狂躁 抽搐 口出血等表現(xiàn) 此現(xiàn)象病家和其他村民家均有發(fā)生 當(dāng)?shù)匦竽莲F醫(yī)部門曾經(jīng)考慮病牲畜為 巴氏桿菌病 病死的生畜多為農(nóng)戶自家及親戚 鄰居分食或在集市上出售 首例發(fā)病者為在進(jìn)食不明原因死亡的狗肉后發(fā)病 問題9 牲畜發(fā)病情況對(duì)病因判斷的意思 食用病牲畜后迅速發(fā)病在病因判定中的意義 臨床資料應(yīng)用 患者多為無明顯誘因突發(fā)頭痛 惡心 嘔吐 抽搐 兩眼上視 口吐白沫 意識(shí)喪失 抽搐持續(xù)3 5分鐘不等 能自然緩解 清醒后對(duì)發(fā)病情況無記憶 部分患者無前驅(qū)癥狀 直接出現(xiàn)抽搐 部分患者呈癲癇持續(xù)狀態(tài)很快死亡 發(fā)作后部分患者體溫升至38 左右 有近半數(shù)的患者入院后查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)輕到中度增高 20例中19例腦脊液基本正常 有9例患者作腦電圖檢查 1例為重度改變 其他均為輕中度改變 有4例患者進(jìn)行了腦CT檢查 3例正常 6例病人血清弓形體抗體及鉤體凝溶實(shí)驗(yàn)結(jié)果均為陰性 問題10 臨床表現(xiàn)對(duì)判定病因中的重要作用 病理 共有四例患者進(jìn)行了尸體解剖 結(jié)果顯示除一例發(fā)現(xiàn)肺組織有間質(zhì)性改變外其余大體觀均未發(fā)現(xiàn)異常 問題11 病理解剖在病因判定中的作用 如何應(yīng)用病理解剖結(jié)果 問題12 特征性表現(xiàn)結(jié)果在病因判定中的重要性 四個(gè)發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)均以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)為主 無鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè) 周圍無化工企業(yè) 除農(nóng)業(yè)生產(chǎn)以外 農(nóng)戶進(jìn)行一些農(nóng)產(chǎn)品粗加工 采石等勞動(dòng) 生產(chǎn)資料及農(nóng)藥的采購(gòu)多以生產(chǎn)小隊(duì)或家庭為單位進(jìn)行 問題13 當(dāng)?shù)鼐用裆a(chǎn)活動(dòng)在病因查找中的重要性 食物 農(nóng)戶所食用的糧食及蔬菜多為自家生產(chǎn) 食用油 鹽 醬油及其它調(diào)味品到附近集市購(gòu)買 有時(shí)也在送上門的游商處購(gòu)買 肉均在村中肉鋪購(gòu)買 病家所食物品與其他農(nóng)戶無明顯區(qū)別 問題14 生活習(xí)性 飲食習(xí)慣和食物來源調(diào)