醫(yī)學課件識別各種心律失常心電圖

物理診斷技術(shù) 張振華 精品課系列NO 19 任務(wù)19 識別各種心律失常心電圖 一 資訊 學生自學心電圖的相關(guān)知識 決策 指導(dǎo)學生學習 計劃 學生以小組為單位 共同學習 實施 學生獨立識別心電圖 檢查 心電圖診斷是否正確 評價 教師對學生學習效果進行評價 你能識別下列心電圖嗎 心律失常 心律失常 心律失常的概念與分類概念 正常心臟的沖動起源于竇房結(jié) 按一定的頻率和節(jié)律發(fā)出沖動 并按一定的傳導(dǎo)速度和順序下到心房 房室交界區(qū) 房室束 浦氏維 最后至心室肌而使之除極 當沖動的起源和頻率 傳遞順序及速度中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生異常 均可稱為心律失常 心律失常 心律失?？蓺w納為兩大類 一 激動起源異常1 竇性心律失常 竇性心動過速 竇性心動過緩 竇性心律不齊 2 異位心律 1 被動性 房性 交界性 室性逸搏及自搏心律 2 主動性 期前收縮 陣發(fā)性及非陣發(fā)性心動過速 心房撲動與顫動 心室撲動與顫動 二 激動傳導(dǎo)異常1 病理性傳導(dǎo)異常 竇房傳導(dǎo)阻滯 房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 束支傳導(dǎo)阻滯 2 生理性傳導(dǎo)異常 干擾與脫節(jié) 3 傳導(dǎo)途徑異常 預(yù)激綜合征 一 竇性心律失常正常竇性心律定義 凡起源于竇房結(jié)的心律稱為竇性心律 心電圖表現(xiàn) P avF直立 PavR倒置 P波規(guī)則出現(xiàn) 頻率60 100次 min P P間隔之差小于0 12s P R間期 0 12s 凡具備 條可確定為竇性心律 竇性心動過速 心電圖表現(xiàn) 1 竇性心律成人心率 100次 min 一般不超過160次 min 2 竇性心律嬰兒心律 150次 min 兒童心率 120次 min 臨床意義 臨床意義 生理狀態(tài) 正常人運動或情緒激動 過量的煙 酒 濃茶及咖啡均可引起竇性心動過速 病理情況 見于發(fā)熱 貧血 甲狀腺機能亢進 休克 心力衰竭 心肌炎 或應(yīng)用腎上腺素 阿托品 硝酸甘油等藥物后 竇性心動過速往往ST段降低 T波平坦可能是由于交感神經(jīng)過度興奮 也可能心動過速產(chǎn)生相對性心肌供血不足所致 竇性心動過緩 心電圖表現(xiàn) 1 竇性心律2 心率 60次 min 成人 一般不低于40次 min 3 常與竇性心律不齊同時存在在 生理情況 常見于運動員 老人 病理情況 梗阻性黃疸 顱內(nèi)壓增高 垂體或甲狀腺功能低下 洋地黃過量及應(yīng)用 受體阻滯劑等 竇性心律不齊 心電圖表現(xiàn) 1 竇性心律2 P R間隔之差 0 12s 常與呼吸周期有關(guān) 吸氣時稍快 呼氣對稍慢 多見于青少年 感染后恢復(fù)期及植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定的人 一般無重要臨床意義 二 期前收縮 竇房結(jié)以下的異位起搏點自律性增高 搶先發(fā)出沖動而激動心臟 稱為期間收縮 又名過早搏動 按起源部位的不同可分為房性 交界性及室性 以室性最常見 房性次之 房性期前收縮 心電圖表現(xiàn) 1 提前出現(xiàn)P 波其形態(tài)與竇性P波稍有差異 2 P R間期 0 12s 3 提前出現(xiàn)P波后的QRS波群通常正常 室上性型 如在P波后未繼之出現(xiàn)QRS波群即為房性早搏未下傳 4 房性早搏后多前有一不完全性代償間歇 即提前P波的前后二個P P間隔之和較兩個正常的P P間隔之和為短 此系房性早搏?？赡?zhèn)髦粮]房結(jié)而干擾了竇房結(jié)原來的節(jié)奏 房性早搏下傳時 可能正遇房室交界區(qū)或 和心室的相對不應(yīng)期 則可引起P R間期延長和 或QRS波群室大畸形 稱為房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 交界區(qū)性期前收縮 心電圖表現(xiàn) 1 提前出現(xiàn)的QRS T波群 其形狀與竇性心律中的QRS波形基本相同 2 提前的QRS T波群前無直立P波 若有P波則為逆行 可在QRS波之前 P R 0 12s 可埋于QRS波之中 P R間期為零 或在QRS波之后 R P 0 20s 3 常具有完全性代償間歇 這是因為大多數(shù)情況下 交界性興奮不易逆?zhèn)髦粮]房結(jié) 故竇房結(jié)節(jié)律大多不受交界性期前收縮影響 室性期前收縮 心電圖表現(xiàn) 1 提前出現(xiàn)QRS波群及T波 其前無P波 2 提前出現(xiàn)的QRS波群呈寬大畸形 時間為 0 12s 并有繼發(fā)性ST T波改變 T波方向與QRS波的主波方向相反 3 室性期前收縮后有一完全性的代償間欺 即期前的QRS波群前后兩個R R間隔之和等于兩個正常的R R間隔 室性期前收縮 室性早搏代償間歇多呈完全性的原因 這是由于室性早搏只能逆?zhèn)髦练渴医唤鐓^(qū) 未能干擾竇房結(jié)激動的產(chǎn)生 但若竇性心律比較緩慢 早搏恰巧落在二次竇性搏動之間 則不影響其前后的竇性搏動而無代償期 稱為插入性室性早搏 室性早搏可呈規(guī)律性出現(xiàn) 若在每一個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏 連續(xù)發(fā)生三次者 稱二聯(lián)律 若在每一個竇性搏動后出現(xiàn)兩個早搏 或每2個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏 稱為三聯(lián)律 早搏的偶聯(lián)間期 早搏的R波與其前竇性搏動的R時距 相等為單源性早搏 如不相等且在同一導(dǎo)聯(lián)上各個早搏的形態(tài)不同 稱為多源性室性早搏 室性期前收縮 插入性早搏室性早搏二聯(lián)律 思考題 1 你能在心電圖上指出代償間歇并說出是否為完全性代償間歇 2 為什么室性早搏常為完全性代償間歇 3 你能認出下面的心電圖并說出理由嗎 三 陣發(fā)性心動過速 定義 當異位起搏點的自律性增高或形成折返激動 連續(xù)發(fā)生快速的激動三次或三次以上 稱為陣發(fā)性心動過速 特點為 突然發(fā)作 突然停止 發(fā)作時心率一般在140 250次 min 心律大多規(guī)則 發(fā)作持續(xù)時間短 一般為數(shù)秒 數(shù)分至數(shù)小時 但也有少數(shù)病人持續(xù)數(shù)天 根據(jù)沖動發(fā)生部位不同分為室上性 心房性 交界性 與室性 陣發(fā)性室上性心動過速 心電圖表現(xiàn) 1 快而規(guī)則的心率 R R間期規(guī)律一致 在150 240次 min 偶有快至260次 min以上者 2 QRS波群為室上性型 與竇性心律的QRS波形基本相同 QRS波群時間 0 10s 若伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo) 或原有束支傳導(dǎo)阻滯 則QRS波形可增寬變形 需與室性心動過速鑒別 陣發(fā)性室性心動過速 心電圖表現(xiàn) 1 連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上的快速室性搏動 心室率140 200次 min 心律大致規(guī)則 但不是絕對勻齊 2 QRS波群呈寬大畸形 時間 0 12s 伴繼發(fā)性ST及T波改變 即T波方向與QRS波主波方向相反 3 如見P波 其頻率比心室率慢 且與QRS波群無固定關(guān)系 4 如P波 竇性沖動 傳入心室 形成心室奪獲或室性融合波 有助于明確診斷 臨床意義 陣發(fā)性室上性心動過速多見 常發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者亦可見于各種心臟疾病 預(yù)激綜合征者易有此類發(fā)作 陣發(fā)性室性心動過速絕大多數(shù)發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病者 如急性心肌梗死 心肌病等 四 撲動與顫動 當心房或心室起搏點發(fā)生的沖動 在心房或心室內(nèi)形成折返激動 使心房或心室一部分心肌連續(xù)地進行除極及復(fù)極活動 便形成撲動或顫動 較陣發(fā)性心動過速更快的異位心律 現(xiàn)在認為形成與局部心肌微折返有關(guān) 發(fā)生在心房者稱為心房撲動或心房顫動 發(fā)生于心室者稱為心室撲動或心室顫動 常見于器質(zhì)性心臟病 心房顫動 P波消失 代之以 f 波 f 波在V1和II導(dǎo)較易識別 f 波頻率在350 600次 分 R R絕對不等 若合并完全性房室阻滯時可出現(xiàn)RR間期相等 心房顫動 臨床意義 心房顫動遠較心房撲動為多 兩者絕大多數(shù)發(fā)生在已有器質(zhì)性心臟病的病人 如冠心病二尖瓣狹窄 甲狀腺機能亢進性心臟病等 少數(shù)心房顫動找不到任何原因 危害 1 心房失去了協(xié)調(diào)一致的收縮 至心排血量減少 2 易形成附壁血栓 身體其他部位的栓塞 腦栓塞較常見 心房撲動 房波規(guī)則 P波消失 代之以 F 波 F 波在II III avF導(dǎo)聯(lián)清晰 波間勻齊相差不超過0 02s 頻率在250 350次 分 房室傳導(dǎo)比例不定 常合并有不同程度的房室阻滯 心室撲動 顫動 室撲心電圖特點 QRS波群及T波不能辯認 代之為快速勻齊連續(xù)的大波動 頻率在200 250次 分 室顫心電圖特點 QRS T波群完全消失而代之以形狀不同 大小各異 極不均勻的波群 頻率約250 500次 min 意