外科病人液體治療的現(xiàn)代觀念課件

外科病人液體治療的現(xiàn)代觀念TheModernConceptofFluidTherapyforPost operativepatients 北京大學(xué)第一醫(yī)院2003 10 17 內(nèi)容提要 人體正常的體液分布液體治療 容量治療的定義 對術(shù)后病人的意義液體治療的種類及其對容量的影響小結(jié) ISF11L 3L 圖示說明 水可以自由從各間隙進(jìn)出電解質(zhì)可以在細(xì)胞外液自由出入 但不能在細(xì)胞內(nèi) 外自由交流正常情況下 白蛋白大部分保留在血管內(nèi) 內(nèi)容提要 人體正常的體液分布液體治療 容量治療的定義 對術(shù)后病人的意義液體治療的種類及其對容量的影響小結(jié) 液體治療 液體治療是臨床上最常見的一種治療手段 其輸注種類 量和速度皆因患者的身體狀況 所患疾病以及體內(nèi)水 電解質(zhì)的平衡狀態(tài)而不同 根據(jù)給藥途經(jīng)分為 腸外腸內(nèi) 補(bǔ)充有效循環(huán)血容量減輕組織水腫維持水 電解質(zhì)和酸堿平衡特殊用藥的給予 能量 氮源 維生素 微量元素等 腸外液體治療目的 液體治療對術(shù)后病人的意義 手術(shù)勢必給病人帶來體液分布或容量的改變 手術(shù)后病人不都需要營養(yǎng)的治療 但一定需要液體治療 內(nèi)容提要 人體正常的體液分布液體治療 容量治療的定義 對術(shù)后病人的意義液體治療的種類及其對容量的影響小結(jié) when Specialpatient 可能用于維持循環(huán)容量的各種溶液 晶體溶液5 GS生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液 天然膠體全血新鮮凍干血漿人白蛋白溶液 人工膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉 臨床常用晶體液 葡萄糖液氯化鈉溶液復(fù)方氯化鈉溶液 問題 病人體重70kg 如果失血500ml 需要補(bǔ)充血容量 如果分別用5 葡萄糖溶液 RL液和5 白蛋白溶液補(bǔ)充 各需要多少液體量 計(jì)算公式補(bǔ)充液體量 用5 GS補(bǔ)充 當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時 其中的葡萄糖參與了機(jī)體的新陳代謝 只剩下自由水的成分 當(dāng)這些自由水進(jìn)入到血管內(nèi)時 它們將按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配 最終達(dá)到一個新的平衡 組織間液 血漿 細(xì)胞內(nèi)液 5 GS用量 其中expectedPVincrement 0 5LDistributionvolume 總體液量 42LNomalPV 3L 5 GS用量 0 5 42 3 7L 5 GS補(bǔ)充時的用量 靜脈輸注RL后 RL液在細(xì)胞外液自由出入 因此輸注RL液后均勻分布在細(xì)胞外液 其分布容積為14L RL液 ECF 80 20 RL的用量 RL用量 其中expectedPVincrement 0 5LDistributionvolume 細(xì)胞外液 14LNomalPV 3L RL用量 0 5 14 3 2 3L 晶體液和細(xì)胞外液的比較 RL液和細(xì)胞外液的成分十分相似 晶體液 補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液增加腎小球?yàn)V過率補(bǔ)充電解質(zhì)價廉時效短 結(jié)果 5 GS需要輸注7 0LRL液需要輸注2 3L采用晶體液擴(kuò)容 需要的液體量明顯超過膠體溶液 DiaspirinCross LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode FrankelHL JTrauma 1996 正常組織 乳酸林格溶液組 組織水腫 大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫 積蓄組織間隙的液體 返回血漿容量最主要階段是術(shù)后第三天 術(shù)后72小時 如果心臟和腎臟功能不能代償 將會發(fā)生高血容量和肺水腫 B ckJCetal AnnSurg1998 210 395 405 輸注晶體液注意事項(xiàng) 臨床常用的膠體溶液 血液 血漿 成分血 全血 羥乙基淀粉白蛋白 血液 時事新聞 2001年8月1日訊呼機(jī)信息 長沙血庫告急 長沙血庫的庫存血量已經(jīng)低于常規(guī)用血需求量 網(wǎng)上信息 2001年7月31日新浪網(wǎng) 用血量與采血量相差懸殊 武漢血庫全面告急 萬一遇到突發(fā)事件需搶救用血 后果不堪設(shè)想 2003年初的SARS遭遇戰(zhàn)再次敲響警鐘 血源緊張的現(xiàn)狀 臨床輸血面臨的現(xiàn)狀 我國乙肝病毒感染人數(shù)達(dá)1 1億 占總?cè)丝诘? 90 丙肝由輸血傳播 輸血后丙肝發(fā)病率高達(dá)10 20 特殊人群中丙肝病毒 HCV 攜帶者達(dá)70 我國HIV感染者估計(jì)已超過60萬 實(shí)際為其5 10倍 我國年用血量大 不必要輸血占50 1998年10月1日國家輸血法正式施行 臨床用血的開源節(jié)流已成為當(dāng)務(wù)之急 北京青年報2001年9月16日 國內(nèi)首例因輸血引起的一家三口同染艾滋病毒索賠案 在蘇州宣判 無法證明輸血無誤醫(yī)院成輸家 醫(yī)院首付50萬 每年支付18萬 2001 11 13 湖北某醫(yī)院輸血不慎導(dǎo)致一家三口染病 探訪一個艾滋病家庭法庭判決 一次性賠償26萬元 每年賠償18萬元 SARS病毒經(jīng)輸血傳播的警報已經(jīng)拉響 輸血的并發(fā)癥 羊城晚報2001年5月1日 背景與方法 收入ICU72小時內(nèi) 測Hb濃度均低于9g dl 經(jīng)最初治療恢復(fù)血容量 隨即分為兩組限制性輸血組 Hb 7g dl輸RBCN 418開放性輸血組 Hb 10g dl輸RBCN 420觀察指標(biāo) 30天內(nèi)死亡率結(jié)果 兩組死亡率相近APCHEII 20患者限制組死亡率顯著低于開放組年齡 55歲限制組死亡率顯著低于開放組結(jié)論 危重患者采取限制性輸血至少與開放性輸血同樣有效 甚至優(yōu)于后者 重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求 多中心 隨機(jī) 對照臨床研究 開放組限制組p值 n 420 n 418 RBCs 患者5 2 4 92 5 3 8 0 01Hemoglobin g L 107 7 384 6 7 2 0 01 風(fēng)險逃避0 33 0 01 輸血與Hb 重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求 多中心 隨機(jī) 對照臨床研究 HebertPC NewEnglJMed 1999 APACHEII 20 HebertPC NewEnglJMed 1999 重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求 多中心 隨機(jī) 對照臨床研究 HebertPC NewEnglJMed 1999 重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求 多中心 隨機(jī) 對照臨床研究 血液制品不可單純用于擴(kuò)充血容量 多一份血制品 多一份風(fēng)險早一分鐘輸血 早一分鐘危險健康人失血1000ml以內(nèi) 往往不必要輸注任何血液制品 擴(kuò)容效果不理想 全血的血漿增量效力僅76 血液動力學(xué)改善并不理想 Ahnefeld1965 全血輸入后血漿粘滯度增加 不利于改善微循環(huán)灌注 并發(fā)危險性大 病原體傳播 HCV HBV HIV免疫抑制 DO2 CO CaO2 血液稀釋對DO2的影響 HctCOCaO2DO2 30 最佳 25 正常 20 下降 保持血液攜氧能力 DO2 衛(wèi)生部輸血指南 2000年 手術(shù)及創(chuàng)傷 Hb 100g L不必輸血Hb30 血容量 可輸入全血 anesthesiology 膠體溶液的特點(diǎn) 擴(kuò)容效果好 增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少過敏 價格比較昂貴 使用膠體液補(bǔ)充容量的理由 輸入量少組織水腫少快速充分地恢復(fù)全身循環(huán)和微循環(huán)的血流動力學(xué) 更好地改善組織氧合 白蛋白使用的分析 白蛋白療效的薈萃分析 結(jié)果 每一百例患者可增加6例死亡結(jié)論 建議盡快重新考慮人血白蛋白在ICU的使用問題 BrMedJ317 235 240 1998 關(guān)于Cochrane白蛋白薈萃分析的評論 BrMedJ317 235 240 1998 多位評論員置疑白蛋白的輸注 甚至有評論建議放棄白蛋白的使用 除非用于臨床研究 白蛋白與其它膠體相比沒有顯示特殊優(yōu)勢 費(fèi)用昂貴 每挽救1個生命 白蛋白都要比林格氏液多花33倍的費(fèi)用 關(guān)于白蛋白的使用目的 不適用于補(bǔ)充容量 為了營養(yǎng) 不夠恰當(dāng) 為什么 半衰期 20天 只能以氨基酸的形式加以利用 為了擴(kuò)容 不劃算 為什么 半衰期 3小時 效果與賀斯相同 但價格是賀斯的5倍以上補(bǔ)充膠體滲透壓 不一定 為什么 可以使用人工膠體維持膠體滲透壓 除非低蛋白血癥 人工膠體 賀斯 商品名 賀斯英文商品名 HAES steril理化特性 分子量 200 000D克取代級 0 43 0 55克分子滲透壓 308mosm L膠體滲透壓 68 36mmHg適應(yīng)癥 各種容量不足休克濃度 6 500ml 瓶或袋10 500ml 瓶或袋 原料來自純天然綠色植物 粘玉米 賀斯的四大理化特性 濃度6 10 分子量200000D取代級0 5C2 C6的比值5 1 賀斯6 賀斯10 平臺樣100 145 6 8h 5 白蛋白 6 右旋糖酐60 100 6h 明膠 70 1 2h Ringer氏溶液 30 No 膠體溶液容量效力的比較 平均分子量Mw200 000D80 顆粒介于13 000D 800 000D 賀斯分子量的分布 高分子量成z分不斷降解補(bǔ)充 低分子成分快速排出 中分子量成分發(fā)揮滲透活性 羥乙基化 增強(qiáng)支鏈淀粉抗水解能力 增加HES水結(jié)合力 增加HES滲透壓 淀粉分子羥乙基化的意義 安全無害的暫時性蓄積 與高取代級HES相比清除迅速 最低的過敏樣反應(yīng)發(fā)生率 明膠 右旋糖酐 白蛋白 羥乙基淀粉 1991 1992年 法國49家醫(yī)院 前瞻性多中心研究 19 593例 明膠 組胺釋放 右旋糖酐 抗原抗體反應(yīng) 羥乙基淀粉 尚未報道 賀斯6 對止血無任何影響 推薦劑量內(nèi) 賀斯10 對止血的影響類似白蛋白 紅細(xì)胞壓積 血漿黏滯度降低和紅細(xì)胞聚集減輕由于血液稀釋的效應(yīng) 對凝血機(jī)制干擾小 賀斯的安全性好 清除較706迅速 對凝血機(jī)制干擾小 對免疫系統(tǒng)無抑制 對腎功能無影響 過敏樣反應(yīng)最少 706代血漿賀斯 分子量2萬20萬取代級0 910 5濃度6 6 10 效能60 103 145 時效2小時6 8小時凝血抑制血液稀釋消除20天3 4小時劑量100