術(shù)中血管破裂并發(fā)癥一例病例分享課件

PCI術(shù)中血管破裂并發(fā)癥一例 病例分享 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院心臟內(nèi)科王海燕 主訴與現(xiàn)病史 患者王某 男 67歲 主因 活動(dòng)后胸悶 氣短半年 入院半年前活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶 氣短 伴胸骨后燒灼感 無(wú)胸痛 頭暈 黑曚 返酸 噯氣等癥 休息幾分鐘后緩解 至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診考慮為 冠心病 給予長(zhǎng)期應(yīng)用 阿司匹林 氯吡格雷 單硝酸異山梨酯 等藥物治療 仍時(shí)有活動(dòng)后胸悶 氣短發(fā)作 為求進(jìn)一步診治來(lái)我院 既往史及個(gè)人史 既往史 既往史 高血壓病史4年 最高達(dá)170 90mmHg 未治療 糖尿病史1月 血糖控制不詳 個(gè)人史個(gè)人史 嗜煙30余年 平均5支 日 無(wú)酗酒史 家族史不詳 查體 T36 3 P65次 分 R18次 分 BP150 80mmHg身高172cm 體重70kg頸動(dòng)脈處未聞及雜音 甲狀腺未觸及腫大雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱 雙肺未及干濕啰音心界不大 聽(tīng)診心音低鈍 無(wú)病理性雜音腹部平坦 無(wú)壓痛及反跳痛 雙下肢無(wú)可凹性水腫生理反射存在 病理反射未引出 輔助檢查 心電圖 aVL V4 V5T波低平 見(jiàn)下頁(yè) 胸片 雙側(cè)第二肋骨弓陳舊性骨折 雙肺紋理增多 主動(dòng)脈硬化 心膈未見(jiàn)明顯異常心臟超聲 左房擴(kuò)大 多普勒超聲心電圖大致正常腹部超聲 未見(jiàn)異常頸部血管超聲 左側(cè)頸總動(dòng)脈及右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成肝 腎功 電解質(zhì) 血常規(guī) 凝血系列未見(jiàn)異常 心電圖 診斷與治療 診斷 1 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛2 高血壓病2級(jí)3 2型糖尿病治療 1 阿司匹林腸溶片0 11 日硫酸氫氯吡格雷片75mg1 日瑞舒伐他汀片10mg1 晚替米沙坦片4mg1 日酒石酸美托洛爾片12 5mg2 日2 擬行冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 治療策略 冠脈造影 示例圖 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)結(jié)果 RCA后降支狹窄50 長(zhǎng)度5mm LAD中遠(yuǎn)段不規(guī)則狹窄60 90 長(zhǎng)度40mm LCX遠(yuǎn)段狹窄80 長(zhǎng)度20mm 冠脈造影 示例圖 Video1 Video2 結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果 經(jīng)與患者家屬溝通 決定于LCX及LAD行支架置入術(shù) 上面左圖示預(yù)擴(kuò)后于LCX置入2 75 29mm火鳥(niǎo)支架1枚 右圖為置入支架后行后擴(kuò) 支架中段出現(xiàn)造影劑外漏 討論 PCI術(shù)中出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈穿孔并發(fā)癥的病例 臨床上并不少見(jiàn) 其處理原則因部位不同而異1 一般處理 一旦發(fā)現(xiàn) 應(yīng)立即呼叫相關(guān)人員協(xié)助搶救 準(zhǔn)備心包穿刺 臨時(shí)起搏和封堵器械 并酌情考慮心臟外科搭橋后備等 對(duì)該患者及時(shí)給予了常規(guī)球囊延時(shí)堵閉以期使破裂口閉塞 討論 2 逆轉(zhuǎn)抗血栓治療 目前尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí) 若存在持續(xù)性心包滲血與心包填塞 應(yīng)結(jié)合具體情況處理 對(duì)于已置入支架且血流通暢的患者 逆轉(zhuǎn)肝素作用或停用抗血小板藥物可能增加急性或亞急性支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)3 心包壓塞的處理 一旦出現(xiàn)低血壓 超聲發(fā)現(xiàn)心包腔積液或呼吸相位性心腔壓迫應(yīng)考慮心臟壓塞 應(yīng)在X線透視下行心包穿刺 必要時(shí)置管抽液 討論 4 穿孔的處理 應(yīng)用帶膜支架置入覆蓋破裂口 普通支架不推薦使用5 栓塞療法 適用于支配較少存活心肌或直徑較小的小血管或遠(yuǎn)段血管 接近完全閉塞病變或無(wú)外科手術(shù)條件時(shí)可以考慮采用栓塞療法6 急診冠狀動(dòng)脈旁路術(shù) 適用于穿孔較大 合并嚴(yán)重缺血 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或經(jīng)非手術(shù)處理無(wú)效的患者 本例患者情況分析 分析其冠脈破裂原因 患者存在血糖 血壓高的風(fēng)險(xiǎn)因素 造影示患者冠狀動(dòng)脈病變鈣化嚴(yán)重 脆性大 高壓擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)支架中段冠狀動(dòng)脈穿孔破裂即刻處理 及時(shí)給予了常規(guī)球囊延時(shí)堵閉以期使破裂口閉塞 患者僅有胸部輕微疼痛癥狀 球囊堵閉后觀察30分鐘無(wú)血壓變化 造影示造影劑外漏量很小 患者無(wú)血流動(dòng)力學(xué)明顯變化 急請(qǐng)床旁超聲示 心包積液極少量 本例患者情況分析 初步治療方案 考慮保守治療的成功性較大 此外 考慮破裂血管功能較重要 為預(yù)防血栓 未應(yīng)用逆轉(zhuǎn)肝素作用的藥物