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.胃鏡操作心得 鐘德金（一） 進(jìn)鏡方法1、 左手持內(nèi)鏡的操作部，以虎口及腕部的力量撐住內(nèi)鏡，僅以左手無(wú)名指及小指持握內(nèi)鏡操作部，不要抓持過(guò)緊，抓持過(guò)緊會(huì)影響操作的靈活性；以左手的拇指和中指及無(wú)名指調(diào)節(jié)大小旋鈕，兩指配合保持旋鈕的穩(wěn)定性，以防止圖像晃動(dòng)而影響觀察（調(diào)整小旋鈕時(shí)視野的晃動(dòng)幅度很大，可以用旋轉(zhuǎn)鏡身替代）；左手中指用來(lái)控制給水、給氣，左手食指控制吸引按鈕，同時(shí)控制凍結(jié)圖像以及解除凍結(jié)；右手持軟管部，控制內(nèi)鏡的進(jìn)退，當(dāng)左手旋轉(zhuǎn)操作部時(shí)，右手不可握持過(guò)緊，否則鏡身前端無(wú)法旋轉(zhuǎn)；如果要向左右方向旋轉(zhuǎn)，也可暫時(shí)用右手旋轉(zhuǎn)。2、 右手抓持鏡身應(yīng)不小于15cm，以2030cm為宜；胃鏡插入食管前，握持胃鏡軟管部的右手不必更換位置；抓持過(guò)短會(huì)導(dǎo)致內(nèi)鏡剛剛進(jìn)入食道時(shí)，右手已經(jīng)抵住口墊，不得不倒手換鏡，這樣會(huì)使剛剛進(jìn)入食道的胃鏡脫出來(lái)；握持較長(zhǎng)的軟管部的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是，即使在口腔或咽部存在未能預(yù)料的抵抗，因?yàn)閮?nèi)鏡自身具有彎曲度和彈性，也能防止給被檢者帶來(lái)痛苦和危險(xiǎn)的發(fā)生。循腔進(jìn)鏡有2個(gè)技巧：A、盡可能沿小彎側(cè)前進(jìn)，痛苦小，到達(dá)幽門鏡身短；B、前進(jìn)時(shí)右手把鏡身輕微向舌面方向推壓，患者不適反應(yīng)小。3、 胃鏡通過(guò)舌根后即可看到會(huì)厭軟骨，偶爾可見聲帶，食管入口通常處于關(guān)閉狀態(tài)（食管開口位于杓狀會(huì)厭襞中的兩個(gè)小角軟骨之間的后方），患者一般取左側(cè)臥位，內(nèi)鏡前多數(shù)自然從下咽部左側(cè)進(jìn)入，應(yīng)以左側(cè)梨狀隱窩為目標(biāo)推動(dòng)內(nèi)鏡前進(jìn)，從左側(cè)楔狀結(jié)節(jié)的背側(cè)間隙開始向中央(順時(shí)針?lè)较?邊旋轉(zhuǎn)邊輕輕插入，很容易進(jìn)入食管入口。插入食管入口的過(guò)程中，手下會(huì)感知到輕微阻力，通過(guò)后術(shù)者會(huì)有“落空感”。但是并不是真正的進(jìn)入梨狀窩，只是內(nèi)鏡稍向杓狀會(huì)厭襞的左側(cè)緣傾斜即可( 指向杓狀會(huì)厭襞中的小角軟骨與楔狀軟骨之間的楔結(jié)節(jié))，內(nèi)鏡真的進(jìn)入梨狀窩會(huì)沒(méi)有視野，而梨狀窩和食管下段的穿孔（多見于側(cè)視鏡操作）占全部穿孔的50%，因此不可過(guò)度用力，直接向前推進(jìn)內(nèi)鏡也是危險(xiǎn)的，且不易成功，應(yīng)該在推進(jìn)內(nèi)鏡的同時(shí)輕輕的向右旋轉(zhuǎn)（左手操作手柄順時(shí)針旋轉(zhuǎn)），右旋之前可以輕輕down?？偨Y(jié)起來(lái)就是：左手先慢慢up，看到梨狀窩后（多取左側(cè)），左手輕輕down，并有略微右旋的動(dòng)作（在右側(cè)進(jìn)鏡時(shí)稍左旋即可進(jìn)入），同時(shí)右手輕輕推送鏡子。氣管梨狀窩聲帶梨狀窩狀窩食管開口 小角軟骨 4、 何時(shí)讓患者吞咽；一般情況下不用讓患者做吞咽動(dòng)作，直視下插入即可；食管開口位于杓狀會(huì)厭襞兩小角軟骨的后方，正常處于關(guān)閉狀態(tài)，插入困難時(shí)，要等到內(nèi)鏡前端頂在咽部的時(shí)候，右手送鏡使內(nèi)鏡前端有一定的阻力后再讓患者做吞咽動(dòng)作，待咽部張開時(shí)順勢(shì)送內(nèi)鏡入食管 ；因?yàn)橥萄蕜?dòng)作引起下咽部肌肉收縮，內(nèi)鏡會(huì)被自然的導(dǎo)向正確的方向，同時(shí)食管入口部瞬間開啟，咽部抵抗感消失，內(nèi)鏡像被吸入一樣進(jìn)入頸部食管。5、 內(nèi)鏡插入食管（距門齒15cm后），即可邊注氣，觀察食管腔有無(wú)狹窄及其他病變后，邊通過(guò)胃鏡，一般在距門齒40cm左右（38cm42cm）可見賁門及上方的齒狀線，在賁門開放狀態(tài)下將胃鏡插入胃體，注意：在尚未確定沒(méi)有食管靜脈曲張前絕對(duì)不可以吸引粘液，乙肝陽(yáng)性病人尤其應(yīng)該注意。有關(guān)食管的幾個(gè)數(shù)值：成人食管平均長(zhǎng)度約2025厘米,平均約直徑2厘米，食管有三個(gè)生理性狹窄區(qū)：第一生理性狹窄區(qū)為食管入口處（相當(dāng)于C6水平），距門齒距離約16-17厘米；第二狹窄為主A弓及左主支氣管橫跨食管前壁處，距門齒約26-27厘米；第三狹窄為食管穿膈處（相當(dāng)于T11水平），距門齒約40-45厘米 ；心臟引起食管壓迫一般距門齒35厘米，相當(dāng)于右心房部位，食管調(diào)搏也將電極插至此處。另外，上部胸部食管被后方的椎骨壓迫，顯示出規(guī)律的高低起伏，可以幫助定位食管后壁。6、 進(jìn)入胃后繼續(xù)注氣，將胃體張開后，在胃體上部可見一弧跡，（反轉(zhuǎn)時(shí)較易于觀察）其右上方為胃底穹窿部，左下方為胃體部。此時(shí)不宜過(guò)分充氣，否則進(jìn)入幽門會(huì)比較困難。7、 進(jìn)入胃體：胃鏡通過(guò)賁門進(jìn)入胃體腔后，循腔進(jìn)鏡，此時(shí)腔在視野的左下方（如前兩幅圖片），可以循大彎側(cè)的縱行皺襞為向?qū)?，調(diào)節(jié)彎角鈕向左（左旋鏡身）、向下（down）即可使內(nèi)鏡進(jìn)入胃體。左旋的同時(shí)可使操作手柄放平（相當(dāng)于左旋90度），平行于病人，同時(shí)抬高右手，以彌補(bǔ)左旋不足。劉老師的觀點(diǎn)：可以使兩個(gè)旋鈕同時(shí)自己的方向打，即大拇指下壓兩旋鈕，這樣比較省力。8、 通過(guò)胃體：進(jìn)入胃體后，循腔進(jìn)鏡，此時(shí)腔位于視野的右上方（如上圖后兩幅），最好循大彎側(cè)的縱行皺襞為向?qū)?，向右旋轉(zhuǎn)鏡身，使內(nèi)鏡恢復(fù)常態(tài)，手柄變?yōu)橹绷⑽淮怪庇诓∪碎L(zhǎng)軸，至胃體下部后調(diào)彎角鈕向上（up），胃鏡在粘液湖上方沿胃體小彎側(cè)通過(guò)，盡量不要浸入粘液湖，使胃鏡進(jìn)入胃竇部。注意：若在進(jìn)鏡中看到黑色鏡身，表示胃鏡已經(jīng)在胃底反轉(zhuǎn)，此時(shí)可退鏡至賁門下方，調(diào)整方向后再插入，不可在胃底過(guò)多反轉(zhuǎn)，造成病人不適。9、 胃竇部的通過(guò)：牛角胃的胃竇與胃體幾乎是直線，進(jìn)鏡十分容易；鉤狀胃的胃竇和胃體幾乎平行，必須強(qiáng)力調(diào)節(jié)彎角鈕向上，推送胃鏡才可以進(jìn)入胃竇（進(jìn)鏡時(shí)有可能會(huì)看到幽門逐漸遠(yuǎn)離視野，但是繼續(xù)進(jìn)鏡就可以進(jìn)入幽門）；進(jìn)入胃竇后要使幽門口始終保持在視野的中央，以便推進(jìn)內(nèi)鏡進(jìn)入球部。10、幽門與十二指腸的通過(guò)：要領(lǐng)：跟住幽門利用調(diào)整旋鈕和旋轉(zhuǎn)鏡身，使幽門始終保持在視野的中央。在幽門口處于開啟狀態(tài)及胃竇部蠕動(dòng)正常的情況下，只要對(duì)準(zhǔn)幽門口進(jìn)鏡，就可以通過(guò)幽門；若幽門緊閉，胃竇蠕動(dòng)又較劇烈時(shí)則進(jìn)入球部較困難，此時(shí)囑病人平靜呼吸，調(diào)整角鈕使胃鏡端部正面對(duì)準(zhǔn)幽門口，并盡量向幽門靠近，只要幽門無(wú)病變，在緊貼幽門口同時(shí)幽門會(huì)自然開啟。在幽門開放情況下，通過(guò)幽門時(shí)，術(shù)者會(huì)有“落空感”。進(jìn)入幽門后若無(wú)視野，提示胃鏡緊貼球部前壁，可稍稍退鏡并注氣或注水，（右手握住鏡身，垂直于病人縱軸防止鏡身前端滑出球腔）即可看到球腔四壁。視野正前方為前壁，上下調(diào)整角鈕可以觀察小彎側(cè)及大彎側(cè)，稍右旋可觀察后壁，或者可以在退出時(shí)觀察后壁。劉老師語(yǔ)錄：進(jìn)入困難者可用敲門法，即在幽門前反復(fù)進(jìn)退胃鏡，刺激其植物神經(jīng)使其以為有食物到來(lái)而舒張幽門，則可乘機(jī)推進(jìn)胃鏡通過(guò)幽門。11、通過(guò)十二指腸上角進(jìn)入十二指腸降段：胃鏡進(jìn)入球部后，看清十二指腸上角后，此時(shí)腔一般在視野的右上方，向右旋轉(zhuǎn)鏡身（順時(shí)針轉(zhuǎn)向，一定要充分但是不要過(guò)分），并調(diào)節(jié)角鈕向右（左手充分右旋可代替角鈕右旋）及向上（up到底并保持固定不變），即可通過(guò)十二指腸上角，進(jìn)入十二指腸降段。旋轉(zhuǎn)的時(shí)機(jī)：進(jìn)鏡至十二指腸上角在視野的右側(cè)將要消失的時(shí)候，就可以充分右旋加up了，看到光亮處即到。進(jìn)入降段后繼續(xù)前進(jìn)的方法：劉老師語(yǔ)錄：充氣的同時(shí)向后提拉直鏡身，胃鏡在胃內(nèi)拉直的時(shí)候就會(huì)自動(dòng)進(jìn)入降部，注意：若在進(jìn)入降段前發(fā)現(xiàn)有十二指腸球前壁有潰瘍，則不要試圖進(jìn)入降段，因?yàn)闃O易引起穿孔，要迅速完成檢查，也不要過(guò)分充氣，以免引起穿孔，可于治療后復(fù)查時(shí)再觀察降部。下列是球部的圖片箭頭所指為十二指腸上角。 （二）觀察方法1、十二指腸降段：為環(huán)形皺襞，呈典型的小腸管腔結(jié)構(gòu)，注意充分利用調(diào)整彎角鈕及注氣等方法，避免鏡面貼壁使視野不清。在常規(guī)情況下，上消化道內(nèi)鏡檢查的終點(diǎn)為十二指腸降段，若疑有十二指腸乳頭病變，前視鏡亦可觀察乳頭的側(cè)面像，但若觀察不滿意，可更換用十二指腸鏡檢查。2、降段四壁的命名：以乳頭為定位標(biāo)準(zhǔn)，十二指腸乳頭及縱行皺襞所在的一側(cè)為內(nèi)測(cè)壁，其對(duì)側(cè)外側(cè)壁，二者之間為前壁和后壁，順時(shí)針?lè)较蛞来螢椋簝?nèi)測(cè)壁，前壁，外側(cè)壁，后壁。水平定位也是以十二指腸乳頭為標(biāo)準(zhǔn)，平乳頭、乳頭下（上）cm水平。下面的十二指腸降段的圖片的縱行皺壁均在右側(cè)。 3、十二指腸球部：經(jīng)內(nèi)鏡退至幽門緣，稍稍注氣球部前壁即在視野中，調(diào)節(jié)角鈕向上及向右，分別觀察球部小彎與后壁，球部的下方即大彎可在幽門口進(jìn)行觀察。提示：防止鏡身自動(dòng)“滑出”球腔的方法為：1、右手持鏡身固定，2、鏡身垂直患者人體縱軸以使鏡身無(wú)法滑出。 如下圖藍(lán)色箭頭所指為前壁，黑色箭頭所指為后壁，二者之間分別為前壁及后壁。4、球部四壁的命名：類似胃部，即前壁（視野左側(cè)）、后壁（視野右側(cè)）、小彎（視野上方）及大彎（視野下方）。5、胃竇的觀察：以幽門為中心，調(diào)節(jié)彎角鈕分別觀察胃竇四壁（視野的上、下、左、右分別為胃竇的小彎、大彎、前壁及后壁），即前壁（視野左側(cè)）、后壁（視野右側(cè)）、小彎（視野上方）及大彎（視野下方）；若小彎無(wú)法全部窺視，可將胃鏡沿大彎側(cè)作反轉(zhuǎn)觀察。方法：彎角鈕向上，推進(jìn)胃鏡，（進(jìn)鏡與up同時(shí)進(jìn)行）即可反轉(zhuǎn)。觀察幽門時(shí)不僅要觀察各壁是否正常，還要觀察幽門啟閉運(yùn)動(dòng)及是否有十二指腸液反流等功能性改變。幽門方位變化少，較容易觀察，但小彎近胃角處有時(shí)要反轉(zhuǎn)觀察。6、胃角的觀察：胃角是由小彎折疊而成，前視鏡觀察較困難。在胃竇部可用低位反轉(zhuǎn)法（進(jìn)鏡至胃竇正對(duì)幽門盡量使彎角鈕向上，推進(jìn)胃鏡即可，進(jìn)鏡與up同時(shí)進(jìn)行），可見兩個(gè)腔，上方為胃體腔（可見鏡身），下方為胃竇腔（可見幽門），交界的切跡即為胃角切跡（如前兩圖所示），視野的左側(cè)為前壁，右側(cè)為后壁，胃角處為小彎，胃角對(duì)側(cè)為大彎，前后壁間距成人為5cm左右；當(dāng)胃鏡退至胃體中下部時(shí)，可對(duì)胃角作正面觀察，可見一拱形切跡即為胃角（后兩圖蘭色箭頭所指）。 7、胃體的觀察：胃體腔類似隧道，下方大彎側(cè)粘膜皺襞走形呈腦回狀，上方小彎為胃角的延續(xù)部，左右分別為胃體的前壁及后壁，胃體較大可分為上、中、下部，中部又稱為垂直部，由于其后壁與胃鏡面呈切線關(guān)系，因而易遺漏病變，可調(diào)整彎角鈕向右（右旋鏡身）做仔細(xì)觀察，此時(shí)后壁在視野的左側(cè)，大彎側(cè)位于視野的上方。旋轉(zhuǎn)時(shí)機(jī)：退鏡至底體交界時(shí)，當(dāng)看到大彎皺襞逐漸遠(yuǎn)離視野的時(shí)候即可旋轉(zhuǎn)（此時(shí)鏡身前端伸直，垂直于大彎所在的平面），右旋或左旋都可以，但是右旋更方便、更舒暢。第一副圖片為正常觀察時(shí)的圖像，后壁顯示不佳；下面八副圖片順次顯示了左旋過(guò)程的圖像變化過(guò)程，第八附圖底體交界后壁位于視野的左下方此時(shí)后壁可以充分顯示。注意：右旋時(shí)視野逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，左旋時(shí)視野順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn) ，與內(nèi)鏡的旋轉(zhuǎn)方向相反。 8、胃底、賁門部的觀察：在左側(cè)臥位時(shí)，胃底與胃體上部交界處位于胃內(nèi)最低部位，此時(shí)有胃液貯留，稱為黏液湖。要觀察胃底（穹隆部）需作反轉(zhuǎn)觀察，有兩種方法：1）、低位反轉(zhuǎn)法：即在胃竇反轉(zhuǎn)觀察胃角后，繼續(xù)推進(jìn)胃鏡鏡面即轉(zhuǎn)向胃體腔，輕度右旋后，遠(yuǎn)遠(yuǎn)可見賁門，提拉胃鏡（看清胃體小彎側(cè)后再提拉胃鏡，胃鏡前端沿胃體小彎側(cè)提拉至胃底部，小彎側(cè)在視野的上方，大彎粘液湖在視野的下方，這樣胃鏡前端不會(huì)侵到粘液湖中），使鏡面接近賁門處，即可觀察胃底及賁門；左右旋轉(zhuǎn)觀察，不要遺漏鏡身后賁門小彎側(cè)；右旋的時(shí)機(jī)：視野中胃角呈1點(diǎn)7點(diǎn)位置時(shí)候就可以右旋，右旋之前先左旋過(guò)胃角后再右旋，此時(shí)，視野逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，胃體小彎側(cè)轉(zhuǎn)至視野的上方，2）、高位反轉(zhuǎn)法：將胃鏡退至胃體上部時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身向右同時(shí)調(diào)彎角鈕向上，繼續(xù)推送胃鏡，此時(shí)胃鏡緊貼賁門口處反轉(zhuǎn)，調(diào)整角鈕即可仔細(xì)觀察賁門。注意1：反轉(zhuǎn)觀察時(shí)，左右旋轉(zhuǎn)時(shí)要使鏡身軟管部呈伸直狀態(tài)，否則鏡身處于屈曲狀態(tài)時(shí)旋轉(zhuǎn)，會(huì)影響鏡身前端的旋轉(zhuǎn)而影響觀察；注意2：反轉(zhuǎn)觀察時(shí)，視野下方為小彎，上方為大彎，左側(cè)為后壁，右側(cè)為前壁，但是，反轉(zhuǎn)過(guò)程中往往會(huì)伴有內(nèi)鏡的旋轉(zhuǎn)，因此四周方向會(huì)有所改變。下面四幅圖四幅圖為胃底穹窿，下方的弧形皺壁為底體分界其上方為穹窿部，其下為胃體上段的大彎側(cè)，鏡身處與小彎相連，左右分別與胃體的前后壁相連續(xù)。注意3：向后提拉胃鏡過(guò)程中，可以充分觀察胃底賁門即可，不可過(guò)分向后提拉以免胃鏡脫入食管。注意4：旋轉(zhuǎn)時(shí)若感覺旋轉(zhuǎn)不到位而左手無(wú)法再進(jìn)一步旋轉(zhuǎn)，可以改變兩手的相對(duì)高度（抬高右手放低左手可輔助右旋，抬高左手放低右手可輔助左旋），或者右手旋轉(zhuǎn)鏡身，也可以轉(zhuǎn)動(dòng)身體以便于左手旋轉(zhuǎn)。9、食管、賁門的觀察：結(jié)束胃部觀察后，應(yīng)吸凈胃內(nèi)氣體，以減少腹脹（胃鏡處于胃體中吸氣），將胃鏡退至食管下方，正面觀察賁門口，并注意觀察賁門啟閉情況。食管全長(zhǎng)約2025cm，等分為上中下三段，食管下端是食管炎及食管癌的好發(fā)部位，應(yīng)仔細(xì)觀察，白色齒狀線，成犬牙交錯(cuò)狀，是胃部腺上皮與食管鱗狀上皮交接部位（SCJ）。關(guān)于胃食管交界的標(biāo)志：a、胃粘膜皺壁消失處之上數(shù)毫米至1厘米為胃食管交界部(GEJ)的標(biāo)志；b、在胃His角水平有一橫行的粘膜皺襞為胃食管交界在腔內(nèi)的表現(xiàn)，也表示胃食管交界。下面四幅為食管下段圖，前兩圖示其粘膜血管為較密集的縱行排列，后兩圖可見齒狀線。注意：齒狀線與胃食管交界部二者不是同一個(gè)概念，二者部位比較相近，但是并不是同一結(jié)構(gòu)，前者用于描述粘膜的交界，位置可變，可以因?yàn)榧膊〉仍颍ㄈ鏐arrett食管）而發(fā)生改變；后者用來(lái)定義胃與食管的肌性連接，位置比較恒定。食管中段有左心房壓跡（左側(cè)壁），并可見搏動(dòng)運(yùn)動(dòng)，亦可見支氣管壓跡（前壁）。中部是食管憩室的好發(fā)部位應(yīng)予注意。由于食管為一直行管道，其定位與胃及十二指腸不同，視野的上方為右側(cè)壁，下方為左側(cè)壁，左側(cè)為前壁，右側(cè)為后壁。本組的四張圖片為中端食管，血管呈樹枝狀并可見左主氣管壓跡（前壁），在食管的前壁由右上方走向左下。10、胃內(nèi)圖像不變的規(guī)律：正鏡時(shí)小彎、后壁、大彎、前壁、小彎是按順時(shí)針排布，無(wú)論如何旋轉(zhuǎn)；反轉(zhuǎn)觀察時(shí)排列順序?yàn)樾潯⑶氨?、大彎、后壁、小彎呈順時(shí)針排列，比如小彎在視野的上方時(shí)候，左側(cè)為后壁，右側(cè)為前壁；小彎在視野的下方時(shí)候，視野左側(cè)為前壁，視野右側(cè)為后壁，大彎的對(duì)側(cè)就是小彎；確定大彎、小彎中的一個(gè)后即可確定前壁和后壁（胃體腔以縱行皺襞定位大彎；胃竇腔以胃角定位小彎；胃底部鏡身后與小彎相連續(xù)，胃底穹窿部遠(yuǎn)離鏡身處與胃體大彎側(cè)相連）。 12、黏液湖吸引時(shí)的注意問(wèn)題：黏液湖吸引的時(shí)候可以正鏡吸引也可以倒鏡吸引，應(yīng)防止吸引時(shí)候誤吸胃粘膜引起副損傷，正常吸引時(shí)，吸引器的聲音是連續(xù)的，視野中可以看到水在晃動(dòng)的