中心靜脈置管術(shù).doc

中心靜脈置管術(shù)操作規(guī)范一、適應(yīng)癥：1、嚴重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。2、需接受大量、快速地輸血、補液的病人，監(jiān)測中心靜脈的壓力，指導(dǎo)臨床液體的輸入。3、全胃腸外營養(yǎng)治療。4、需長期輸液或靜脈抗生素治療。5、為放置臨時或永久性起搏器，常用于心律失常病人。6、心血管代償功能不全的病人，進行危險性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會引起血流動力學(xué)顯著的變化。7、腫瘤病人常常是通過中心靜脈進行化療，為了保護外周血管并防止化療藥物的外滲而引起的皮膚壞死。二、禁忌證 一般禁忌證包括穿刺靜脈局部感染或血栓形成。相對禁忌證為凝血功能障礙，但這并非絕對禁忌證。三、插管的途徑： 常用的穿刺部位有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。頸內(nèi)靜脈一、 解剖 頸內(nèi)靜脈起源于顱底，下行后與頸動脈、迷走神經(jīng)一同行走,共同包裹于頸鞘之中。在頸鞘內(nèi)頸內(nèi)靜脈位于頸動脈的外側(cè)。頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的前外方，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對側(cè)的無名靜脈匯合成上腔靜脈進入右心房。 成人頸內(nèi)靜脈較粗大，易于被穿中 ,其內(nèi)徑平均為1.2cm以上,最大內(nèi)徑可達2.0cm。其與無名靜脈匯合處呈紡錘型擴張,稱為頸靜脈下球，內(nèi)有23個靜脈瓣,有阻止血液返流的作用。（有時導(dǎo)絲不能送入就是因為被它阻擋所至）。臨床上一般選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，因為右側(cè)無胸導(dǎo)管，并且右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線，同時右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低。 為了避免對動脈的損傷,必須了解其走行情況。兩側(cè)頸總動脈在頸動脈鞘內(nèi)、頸內(nèi)靜脈的內(nèi)側(cè)，上行至甲狀軟骨上緣高度分為頸內(nèi)動脈和頸外動脈。頸內(nèi)靜脈穿刺中容易損傷的是頸總動脈。二、穿刺入路：依據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌之間的相互關(guān)系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個方向進針。1、前路 操作者以左手示指和中指在中線旁開約3cm，于胸鎖乳突肌前緣中點相當于喉結(jié)或甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5cm處進針，針干與皮膚呈3045角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。前路進針造成氣胸的機會不多，但易誤人頸總動脈。2、中路 胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨上緣組成一個三角，稱胸鎖乳突肌三角，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置。在三角形的頂端處約離鎖骨上緣2-3橫指(3-5cm)作為進針點，進針時針干與皮膚呈30角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣或同側(cè)乳頭，常能成功。遇有肥胖、小兒以及全麻后病人，胸鎖乳突肌標志常不清楚，此時利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標志，頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合，穿刺時用左大拇指按壓，確認此切跡，在其上方約1-1.5cm進針，針干與中線平行，指向尾端前進。一般刺入23cm即入頸內(nèi)靜脈。臨床上目前一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，誤傷動脈的機會較少，也不易傷及胸膜腔。另外，此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。3、后路在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣中、下1/3的交點或在鎖骨上緣35cm處作為進針點。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，穿刺時頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨柄上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入過深，以免損傷頸總動脈。三、操作方法（一）準備物品1、手套、消毒用品、5ml注射器、利多卡因、敷貼、縫線、縫針，生理鹽水。2、專用的一次性深靜脈穿刺包（二）步驟 （現(xiàn)以頸內(nèi)靜脈中路插管為例）1、病人去枕仰臥、頭后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，最好頭低位15 30，使頸內(nèi)靜脈充盈，以便穿刺成功，且可避免并發(fā)氣栓，必要時肩部墊高；若病人存在肺動脈高壓或充血性心力衰竭則可保持水平臥位穿刺。2、戴消毒手套，常規(guī)消毒皮膚、鋪巾。3、觸摸并確認胸鎖乳突肌三角頂點作為皮膚定點。清醒病人遇有胸鎖乳突肌觸摸不清，可囑病人抬頭并深吸氣，?？娠@露輪廓。 4、由于頸內(nèi)靜脈與頸總動脈相距很近，為避免誤傷動脈，以確定穿刺的角度和深度，在正式穿刺前強調(diào)先用細針試穿。用細針連接盛有局麻藥（一般用1%的利多卡因）的注射器，在皮膚定點處作皮丘，進針時針干與皮膚呈30角，與中線平行直接指向足端，邊進針邊抽，并保持一定的負壓，進入血管確認為靜脈血后，改用穿刺針穿刺，按試穿針的角度、方向及深度進行穿刺，如穿入較深，針尖已穿破頸內(nèi)靜脈，則可慢慢退出，邊退針邊回抽，抽到靜脈血后，減少穿刺針與額面的角度，當回抽和注入血液很通暢時，注意固定好穿刺針的位置，不可移動，否則極易滑出靜脈。 5、經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)引鋼絲，插入時不能遇到阻力，有阻力時應(yīng)調(diào)整穿刺針位置，包括角度、斜面方向和深淺等，或再回抽血液直至通暢為止，然后再插入導(dǎo)引鋼絲，直至插入三格左右，退出穿刺針，壓迫穿刺點，同時擦凈鋼絲上的血跡。需用靜脈擴張器的導(dǎo)管，可插入靜脈擴張器擴張皮下或靜脈。6、將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，導(dǎo)管尖端接近穿刺點，導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾端，用左手拿住，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起部分插入，待導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈后，邊插導(dǎo)管至適當深度(一般導(dǎo)管插入深度為1215cm)，邊退鋼絲，再接注射器回抽血液通暢，即可接上輸液。g.將導(dǎo)管固定片固定在接近穿刺點處，縫針固定導(dǎo)管，最后敷帖固定。四、 注意事項（一）熟悉頸部局部解剖；（二）穿刺點定位要準確；（三）進針深度:一般1.53cm，肥胖者24cm；（四）掌握穿刺針的方向,避免過度內(nèi)偏,可減少動脈損，可能。（五）穿刺時，穿刺針尖的落點不一定正巧在血管的中央有時可偏在一側(cè)；或者穿刺針進入過深，頂于血管的對側(cè)壁。此時抽得回血但導(dǎo)絲推進會有困難。遇此情況不能用暴力強行推進，可將穿刺針連接注射器慢慢地邊抽吸邊退出導(dǎo)管，直至回血暢通，再重新置人導(dǎo)絲，經(jīng)幾次進退仍無法順利插入，則需重行穿刺。改變方 向時必需要先撤至皮下再進針。操作過程中不可強行推送任何器械進入血管,動作要輕，操作要規(guī)范； （六）血管穿刺最關(guān)鍵,刺中血管后主要依據(jù)顏色、壓力確認是否為靜脈血； （七）穿刺針進入靜脈后,要固定住位置,小心移位； （八）操作過程中囑病人不要大幅度呼吸，尤其是中心靜脈壓很低時，一定要避免空氣進入，注意空氣栓塞可能；（九）導(dǎo)絲不可插入過深,以免進入心臟引起心律失常、心肌損 傷,同時還要注意導(dǎo)絲全部滑入血管可能； （十）掌握多種進路，不要片面強調(diào)某一進路的成功率而進行反復(fù)多次的穿刺。（十一）導(dǎo)管出現(xiàn)封堵現(xiàn)象時可使用注射器盡力回抽,嚴禁向內(nèi)推注,以防肺栓塞發(fā)生,仍不通時只能拔管；（十二）左頸內(nèi)靜脈的后面及前斜角肌的前方有胸導(dǎo)管通過,如果要選擇左側(cè)置管,宜選后路進針法；五、置管理想位置深度:中心導(dǎo)管尖端的理想位置應(yīng)在上腔靜脈的上部近右心房處,在X線平片上應(yīng)在心包影以上的位置-成人約在兩側(cè)鎖骨頭下緣連線以下2cm處,相當上腔靜脈與心包影的分界水平。估計值:身高 100cm者,深度(cm)=身高101身高 100cm者,深度(cm)=身高102六、測壓方法標準零點調(diào)節(jié)：一般以右心房中部水平線為標準，基本上相當于仰臥位第4肋間腋中線水平，側(cè)臥位胸骨右緣第4肋間水平。有換能器測壓法和水壓力計測壓法兩種，以后者簡單方便多用，具體方法如下：首先轉(zhuǎn)動三通，使輸液管與測壓管相通，頁面在測壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實際的CVP值同時不能從上端管口流出；再調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測壓管內(nèi)液面下降，當液面不再降時讀數(shù)；最后調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測壓管，開放輸液通路。如果用換能器測壓，可隨時觀察CVP曲線變化和值。鎖骨下靜脈一、解剖鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，由第1肋外緣呈輕度向上的弓形位，于鎖骨內(nèi)側(cè)約1/3的后上方，行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，與頸內(nèi)靜脈相匯合，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。鎖骨下靜脈較表淺粗大，成人周徑可達2.0cm，常處于充盈狀態(tài)，靜脈壁與筋膜附著，管腔不易塌陷，可重復(fù)使用，尤其是循環(huán)血量不足而靜脈穿刺困難時，鎖骨下靜脈穿刺成功率高。鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈在相當于胸鎖關(guān)節(jié)及前斜角肌內(nèi)緣處匯合形成靜脈角，此處右側(cè)有淋巴導(dǎo)管，左側(cè)有胸導(dǎo)管匯入，穿刺右側(cè)較安全，以免誤傷胸導(dǎo)管。右側(cè)鎖骨下靜脈比左側(cè)粗，變異小。鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈匯合處，其后方約5mm便是肺尖，因胸膜頂和肺尖較第一肋軟骨高出3cm4cm，如進針角度過大或潛行過深，均易刺破胸膜和肺組織。二、穿刺技術(shù)（一）體位：平臥，最好取頭低足高位，在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送人，而不致誤人頸內(nèi)靜脈。（二）穿刺點選擇：1、鎖骨下進路：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下方約1cm為進針點，針尖向內(nèi)輕度向頭端指向鎖骨胸骨端的后上緣前進。在穿刺過程中盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣。2、鎖骨上進路：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針。穿刺針與身體正中線呈45角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)；緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針23cm即可進人鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后穿刺針由原來的方向變?yōu)樗?，以使穿刺針與靜脈的走向一致。3、步驟：（以鎖骨下為例）術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。局部麻醉后，用注射器細針做試探性穿刺，針頭與皮膚呈3045角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進，邊進針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負壓，一般進針4cm可抽到回血(深度與患者的體形有關(guān))。如果以此方向進針已達45cm時仍不見回血時，不要再向前推進，以免誤傷鎖骨下動脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血。在撤針過程申仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進針。試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用穿刺針置管，穿刺針方向與試探性穿刺相同，一旦進入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進0.10.2cm，使穿刺針的整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下。將導(dǎo)絲自穿刺針尾部插孔緩緩送入，使管端達上腔靜脈，退出穿刺針。將導(dǎo)管引人中心靜脈后退出導(dǎo)絲。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。插管深度：左側(cè)一般不宜超過l5cm，右側(cè)一般不宜超過l2cm，以能進入上腔靜脈為宜。取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接。妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。股靜脈一、體位 病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臀部稍墊高，髓關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。二、穿刺點選擇 穿刺點選在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)段交界點下方2-3cm處，股動脈搏動處的內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm。三、進針方法 右手持穿刺針，針尖朝臍側(cè)，斜面向上，針體與皮膚成30-45，肥胖病人角度宜偏大。沿股動脈走行進針，一般進針深度2-5cm。持續(xù)負壓。見到回血后再作微調(diào)。宜再稍進或退一點。同時下壓針柄10-20，以確保導(dǎo)絲順利進入。四、基本操作 同鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺。 中心靜脈置管術(shù)常見并發(fā)癥一、氣胸無論是頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時有穿破胸膜和肺尖的可能，其原因主要是穿刺時針干的角度和針尖的方向不當所致。如用鎖骨下進路時，針干與皮膚角度太大使針尖離開鎖骨下緣，很易穿破胸膜和肺。又如作頸內(nèi)靜脈穿刺時，為避開頸總動脈而針尖指向過于偏外，往往會穿破胸膜頂和肺尖。如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使破口擴大再加上正壓機械通氣，氣胸會急劇加重甚至形成張力性氣胸。二、血腫及血胸在行鎖骨下進路穿刺時，如果進針過深易誤傷鎖骨下動脈，這時應(yīng)立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈，只要及時退針局部壓迫35分鐘可止血。改換穿刺點或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。三、液胸無論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時都有可能穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時液體都輸入胸腔內(nèi)。其表現(xiàn)有以下幾點：1、從此路給藥（麻醉藥，肌松藥等）均無效。2、測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓（體外循環(huán)前不應(yīng)出現(xiàn)負壓）。3、此路輸液通暢但抽不出回血。若出現(xiàn)上述現(xiàn)象應(yīng)確診導(dǎo)管在胸腔內(nèi)，不應(yīng)再使用此通路，應(yīng)另行穿刺置管。四、空氣栓塞 穿刺前未使病人頭低位，如病人處于低血容量狀態(tài)，當穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通，由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。對后天性心臟病（無心內(nèi)分流）的病人進入少量空氣不致引起嚴重后果，但對有心內(nèi)分流的先天性心臟病