二、考核指標(biāo)調(diào)查問卷講解.doc

二、考核指標(biāo)調(diào)查問卷檢查表1-1 居民健康檔案真實性1、被考核的樣本機(jī)構(gòu)共隨機(jī)抽查5名已經(jīng)建立居民健康檔案的人員。獲得樣本點已建立居民健康檔案的人員名單或建檔登記記錄，從中抽取居民，核查真實性。優(yōu)先抽查2015年新建居民健康檔案的人員，若樣本量不夠，則順延抽查其他年度建檔的人員。2、被訪談?wù)吆藢嵭彰?，依?jù)底冊填寫檔案編號，按照核查表要求進(jìn)行訪談，并如實記錄。根據(jù)核查情況，在各題的選擇項上打“”，將各題回答結(jié)果的選項序號填在“回答”欄中。3、返回被考核機(jī)構(gòu)后，調(diào)閱訪談人員的檔案，根據(jù)2015年檔案記錄和核查表訪談記錄進(jìn)行比對，核查檔案真實性，填寫完整核查表。問卷序號回 答1基礎(chǔ)資料1.1檔案編號：1.2姓名：1.3性別：男 女1.4聯(lián)系方式：1.5居住地： 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)） 街道（居委會）1.6聯(lián)系結(jié)果聯(lián)系上，接受訪談（不失訪，繼續(xù)問卷）聯(lián)系上，不接受訪談（失訪，結(jié)果問卷）未聯(lián)系上（失訪，結(jié)果問卷） 未聯(lián)系上，電話錯號/不存在（失訪，結(jié)果問卷）2居民健康檔案真實性2.1回答問題者與核查對象的關(guān)系：本人 家屬2.2您在建檔時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為您做了體檢或者有醫(yī)生到家里為您體檢過嗎？體檢過 沒有體檢（跳轉(zhuǎn)到2.4） 記不清（失訪，結(jié)束問卷）2.3體檢內(nèi)容：是否查體（檢查血壓、心、肺）是 未測血壓 未聽診心/肺 沒有查體（沒有測血壓和聽診心/肺）2.4生活方式：是否吸煙從不吸煙 已戒煙 吸煙2.5建檔時存在的主要健康問題： 無 有 有，糖尿病 有，腎臟疾病有，腦血管疾?。ㄈ纾耗X卒中） 有，心臟疾病（如：心梗、心絞痛、冠心病） 有，血管疾?。ㄈ纾簞用}硬化） 有，眼部疾?。ㄈ纾喊變?nèi)障） 有，神經(jīng)系統(tǒng)疾病2.6這些體檢服務(wù)是免費的嗎？是 不是（收費金額 元，收費原因： ） 不清楚2.7您從什么渠道得知這些服務(wù)的？（可多選）報紙、電視、廣播 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生宣傳欄、宣傳單 社區(qū)宣傳欄或告示 健康宣傳活動醫(yī)務(wù)人員入戶宣傳 互聯(lián)網(wǎng)等其他途徑 其他（請注明：） 2.8社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）為您提供的建檔服務(wù)，能滿足您的需要嗎？能完全滿足 能滿足 不能滿足（需要增加哪些服務(wù)，請?zhí)顚懀?）2.9總體而言，您對所獲得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的整體滿意程度：完全滿意 滿意 一般，說不好 不能滿足3核查結(jié)果3.1與健康檔案記錄的核對情況： 相符（跳轉(zhuǎn)到3.3） 存在不相符的情況3.2與健康檔案記錄不符的內(nèi)容：（可多選，其中1項不符，則判斷不真實）未體檢，有體檢記錄 未查體（血壓、心、肺），有查體記錄吸煙情況與記錄不符 現(xiàn)存主要健康問題與記錄不符3.3訪談基礎(chǔ)情況：不失訪 失訪 失訪，電話錯號/電話不存在3.4真實性核查： 真實 不真實考核人（簽字）： 考核時間： 年 月 日 考核單位負(fù)責(zé)人：檢查表1-2 居民健康檔案規(guī)范性1、 被考核的樣本機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽查10名2015年新建居民健康檔案的人員（人數(shù)不足全部抽取，其余數(shù)量從2016年新建檔案人員中抽取補(bǔ)足）。獲得樣本機(jī)構(gòu)2015年新建居民健康檔案的人員名單或建檔登記記錄，從中抽取居民健康檔案，核查規(guī)范性。2、根據(jù)2015年檔案記錄，核查其檔案填寫是否符合2011年國家規(guī)范要求。3、根據(jù)核查情況，在各題的選擇項上打“”，將各題回答結(jié)果的選項序號填在“回答”欄中。問卷序號回 答1基礎(chǔ)資料1.1檔案編號：1.2檔案類型：紙質(zhì)檔案 電子檔案1.3姓名：1.4性別：男 女1.5聯(lián)系方式：2居民健康檔案規(guī)范性2.1居民“個人基本信息表”填寫空項、漏項或錯項的有：（可多選，空項、漏項或錯項在2項及以上為不合格）性別 出生日期 聯(lián)系電話 電話錯號或不存在（視為空項）血型 藥物過敏史 既往史 家族史 殘疾情況2.2居民“健康體檢表”填寫空項、漏項或錯項的有：（可多選，空項、漏項或錯項在3項及以上為不合格）體檢日期 癥狀 一般狀況 生活方式 臟器功能 查體（心、肺） 現(xiàn)存主要健康問題 主要用藥情況（無健康問題，可空項） 健康評價 健康指導(dǎo) 危險因素控制（無明確危險因素，可空項）2.3是否合格： 合格 不合格考核人（簽字）： 考核時間： 年 月 日 考核單位負(fù)責(zé)人：檢查表1-3 居民健康檔案動態(tài)使用情況1、被考核的樣本機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽查20名2015年以前建立居民健康檔案的人員，其中包括10名一般人員，10名重點服務(wù)對象（老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、兒童）。獲得樣本機(jī)構(gòu)2015年以前建立的居民健康檔案的人員名單或建檔登記記錄，從中抽取居民健康檔案，核查動態(tài)使用情況。2、根據(jù)檔案記錄，核查其健康檔案在2015年是否有動態(tài)使用記錄。動態(tài)使用記錄包括體檢（建檔體檢除外）、隨訪、健康教育、診療。3、根據(jù)核查情況，在各題的選擇項上打“”，將各題回答結(jié)果的選項序號填在“回答”欄中。問卷序號回 答1基礎(chǔ)資料1.1檔案編號：1.2檔案類型：紙質(zhì)檔案 電子檔案1.3檔案各類（可多選）：一般人群 老年人 高血壓患者 糖尿病患者 孕產(chǎn)婦 兒童2居民健康檔案使用情況2.12015年是否有動態(tài)使用記錄：是 否（結(jié)束問卷） 2.22015年動態(tài)記錄種類（可多選）：健康體檢記錄（建檔體檢除外） 隨訪記錄 健康教育記錄 就醫(yī)診療記錄 其他（需說明）： 考核人（簽字）： 考核時間： 年 月 日 考核單位負(fù)責(zé)人：檢查表2-1 孕產(chǎn)婦健康管理真實性1、被考核的樣本機(jī)構(gòu)共隨機(jī)抽查5名被管理的2015年已分娩產(chǎn)婦。獲得樣本點孕產(chǎn)婦健康管理檔案的人員名單或建檔登記記錄，從中抽取2015年分娩的產(chǎn)婦，核查真實性。孕產(chǎn)婦健康管理真實性，可以通過電話訪談形式或面對面訪談形式進(jìn)行核查。2、被訪談?wù)吆藢嵭彰?，依?jù)底冊填寫檔案編號，按照核查表要求進(jìn)行訪談，并如實記錄。根據(jù)核查情況，在各題的選擇項上打“”，將各題回答結(jié)果的選項序號填在“回答”欄中。3、返回被考核機(jī)構(gòu)后，調(diào)閱訪談人員的檔案，根據(jù)2015年檔案記錄和核查表訪談記錄進(jìn)行比對，核查檔案真實性，填寫完整核查表。問卷序號回 答1基礎(chǔ)資料1.1檔案編號：1.2姓名：1.3分娩時間： 年 月 日1.4聯(lián)系方式：1.5居住地： 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)） 街道（居委會/村）1.6聯(lián)系結(jié)果聯(lián)系上，接受訪談（不失訪，繼續(xù)問卷）聯(lián)系上，不接受訪談（失訪，結(jié)果問卷）未聯(lián)系上（失訪，結(jié)果問卷） 未聯(lián)系上，電話錯號/不存在（失訪，結(jié)果問卷）2孕產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視真實性2.1回答問題者與核查對象的關(guān)系：本人 家屬2.2您分娩后一周左右，有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者有醫(yī)生為您做過訪視嗎？（EG：您分娩一周左右，有醫(yī)生來家里為您提供過檢查和保健指導(dǎo)嗎？如果不是在家里，是在哪里做的？）到家里訪視過 通過電話詢問過，但未到家里訪視 沒有訪視，不知道有（跳轉(zhuǎn)到3.1） 沒有訪視，知道有，但不在家或沒時間（跳轉(zhuǎn)到3.1）沒有訪視，其他原因： （跳轉(zhuǎn)到3.1） 記不清（失訪，結(jié)束問卷）2.3這些體檢服務(wù)是免費的嗎？是 不是（收費金額 元，收費原因： ） 不清楚2.4您從什么渠道得知這些服務(wù)的？（可多選）報紙、電視、廣播 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生宣傳欄、宣傳單 社區(qū)宣傳欄或告示 健康宣傳活動醫(yī)務(wù)人員入戶宣傳 互聯(lián)網(wǎng)等其他途徑 其他（請注明：） 2.5社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）為您提供的體檢和隨訪服務(wù)，能滿足您的需要嗎？能完全滿足 能滿足 不能滿足（需要增加哪些服務(wù)，請?zhí)顚懀?）2.6總體而言，您對所獲得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的整體滿意程度：完全滿意 滿意 一般，說不好 不能滿足3核查結(jié)果3.1與健康檔案記錄的核對情況： 相符 存在不相符的情況（未訪視，有訪視記錄）3.2訪談基礎(chǔ)情況：不失訪 失訪 失訪，電話錯號/電話不存在3.3真實性核查： 真實 不真實考核人（簽字）： 考核時間： 年 月 日 考核單位負(fù)責(zé)人：檢查表2-2 孕產(chǎn)婦健康管理檔案規(guī)范性1、被考核的樣本機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽查10名2015年分娩的產(chǎn)婦。獲得樣本機(jī)構(gòu)孕產(chǎn)婦健康管理檔案的人員名單或建檔登記記錄，從中抽取2015年分娩的產(chǎn)婦的檔案，核查規(guī)范性。2、根據(jù)2015年檔案記錄，核查其檔案填寫是否符合2011年國家規(guī)范要求。3、根據(jù)核查情況，在各題的選擇項上打“”，將各題回答結(jié)果的選項序號填在“回答”欄中。問卷序號回 答1基礎(chǔ)資料1.1檔案編號：1.2檔案類型：紙質(zhì)檔案 電子檔案1.3姓名：1.4分娩時間： 年 月 日1.5聯(lián)系方式：2孕產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視管理檔案規(guī)范性2.1是否按國家孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，在產(chǎn)后28天內(nèi)進(jìn)行了產(chǎn)后訪視： 是 否（視為不合格） 2.2按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）要求，“產(chǎn)后訪視記錄表”填寫空項、漏項或錯項的欄目：（可多選，空項、漏項或錯項在2項及以上為不合格）隨訪日期 體溫 一般健康狀況 一般心理狀況 血壓 乳房 惡露 分類 指導(dǎo) 轉(zhuǎn)診 隨訪醫(yī)生簽名2.3是否合格： 合格 不合格考核人（簽字）： 考核時間： 年 月 日 考核單位負(fù)責(zé)人：檢查表3-1 老年人健康體檢記錄規(guī)范性1、被考核的樣本機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽查10名已管理的老年人。獲得樣本機(jī)構(gòu)老年人健康管理檔案的人員名單或建檔登記記錄，從中抽取檔案，核查規(guī)范性。2、根據(jù)2015年檔案記錄，核查2015年1月以后的健康體檢記錄以及相應(yīng)的檢測表單是否符合2011年國家規(guī)范要求。3、根據(jù)核查情況，在各題的選擇項上打“”，將各題回答結(jié)果的選項序號填在“回答”欄中。問卷序號回 答1基礎(chǔ)資料1.1檔案編號：1.2檔案類型：紙質(zhì)檔案 電子檔案 紙質(zhì)和電子1.3姓名：1.4性別：男 女1.5聯(lián)系方式：2老年人健康體檢記錄規(guī)范性2.1是否有健康體檢中的輔助檢查化驗單（原件或復(fù)印件均可）：有 沒有（視為不合格） 2.2健康體檢記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目：（可多選，空項、漏項或錯項在3項及以上，或血壓、空腹血糖任一項未填，為不合格）癥狀 血壓 空腹血糖 身高、體重 老年人生活處理能力評估（有評估表） 生活方式 視力、聽力 運(yùn)動功能 血常規(guī) 尿常規(guī) 肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素） 腎功能（血清肌酐、血尿素氮）血脂 心電圖 主要用藥情況（無健康問題，可空項）健康評價 危險因素控制2.3是否合格： 合格 不合格考核人（簽字）： 考核時間： 年 月 日 考核單位負(fù)責(zé)人：檢查表4-1 高血壓患者健康管理真實性和血壓控制情況1、被考核的樣本機(jī)構(gòu)共隨機(jī)抽查5名被管理的高血壓患者，原則上不超過2份高血壓和糖尿病雙患患者。獲得樣本點高血壓患者健康管理檔案的人員名單或建檔登記記錄，從中抽取患者，核查真實性，并現(xiàn)場測量患者血壓。2、被訪談?wù)吆藢嵭彰?，依?jù)底冊填寫檔案編號，按照核查表要求進(jìn)行面對面訪談和現(xiàn)場測量，并如實記錄。根據(jù)核查情況，在各題的選擇項上打“”，將各題回答結(jié)果的選項序號填在“回答”欄中。3、返回被考核機(jī)構(gòu)后，調(diào)閱訪談人員的檔案，根據(jù)2015年檔案記錄和核查表訪談記錄進(jìn)行比對，核查檔案真實性，填寫完整核查表。問卷序號回 答1基礎(chǔ)資料1.1檔案編號：1.2姓名：1.3性別：男 女1.4聯(lián)系方式：1.5居住地： 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)） 街道（居委會/村）1.6聯(lián)系結(jié)果聯(lián)系上，接受訪談（不失訪，繼續(xù)問卷）聯(lián)系上，不接受訪談（失訪，結(jié)果問卷）未聯(lián)系上（失訪，結(jié)果問卷） 未聯(lián)系上，電話錯號/不存在（失訪，結(jié)果問卷）2高血壓患者健康管理檔案真實性2.1回答問題者與核查對象的關(guān)系：本人 家屬2.2您知道自己/核查對象患有什么慢性病嗎？（EG：您以前知道自己血壓高嗎？什么時候知道的？怎么診斷的？血壓高到多少？還有其他的疾病嗎？）高血壓 高血壓和糖尿病 高血壓和其他疾病 無高血壓（認(rèn)為不真實，結(jié)束問卷）不知道（失訪，結(jié)束問卷）2.3在過去的一年中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為您做了體檢或者有醫(yī)生到家里為您體檢過嗎？（EG：2015您到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)院體檢過嗎？大概檢查了什么內(nèi)容？為什么沒有做體檢？）體檢過 沒有體檢，沒有人告知 沒有體檢，知道有，但沒時間或覺得沒必要沒有體檢，其他原因： 記不清（失訪，結(jié)束問卷）2.4在過去的一年中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者有醫(yī)生來為您進(jìn)行過隨訪嗎？（EG：2015您接受過隨訪嗎？在哪里做的隨訪？測血壓、生活方式指導(dǎo)、用藥記錄了嗎？為什么沒有隨訪？）隨訪過 沒有隨訪，不知道有 沒有隨訪，知道有，但沒時間或覺得沒必要沒有體檢，其他原因： 記不清（失訪，結(jié)束問卷）2.5這些體檢檢查、隨訪服務(wù)是免費的嗎？是 不是（收費金額 元，收費原因： ） 不清楚2.6您從什么渠道得知這些服務(wù)的？（可多選）報紙、電視、廣播 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生宣傳欄、宣傳單 社區(qū)宣傳欄或告示 健康宣傳活動醫(yī)務(wù)人員入戶宣傳 互聯(lián)網(wǎng)等其他途徑 其他（請注明：） 2.7社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）為您提供的體檢和隨訪服務(wù)，能滿足您的需要嗎？能完全滿足 能滿足 不能滿足（需要增加哪些服務(wù)，請?zhí)顚懀?）2.8總體而言，您對所獲得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的整體滿意程度：完全滿意 滿意 一般，說不好 不能滿足3核查結(jié)果3.1與健康檔案記錄的核對情況： 相符（跳轉(zhuǎn)到3.3） 存在不相符的情況（未訪視，有訪視記錄）3.2與健康檔案記錄不符的內(nèi)容（可多選）： 未體檢，有體檢記錄 未隨訪，有隨訪記錄3.3現(xiàn)場測量血壓值： mmHg3.42015年最后一次隨訪記錄的血壓值：mmHg3.5訪談基礎(chǔ)情況：不失訪 失訪 失訪，電話錯號/電話不存在3.6真實性核查： 真實 不真實3.7高血壓患者血壓控制情況：達(dá)標(biāo) 不達(dá)標(biāo)3.8真實檔案中，按照檔案記錄，2015年最后一次隨訪血壓控制情況：達(dá)標(biāo) 不達(dá)標(biāo)考核人（簽字）： 考核時間： 年 月 日 考核單位負(fù)責(zé)人：檢查表4-2 高血壓患者健康管理規(guī)范性1、被考核的樣本機(jī)構(gòu)