疑難病例 (4).doc

.肖翠芳（護(hù)士長）發(fā)言：各位護(hù)理姐妹們下午好，今天組織大家進(jìn)行一次疑難病例討論，幫助責(zé)任護(hù)士找出更好的護(hù)理方案，以至于今后遇到這類疾病能提供更好的護(hù)理服務(wù)。下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士冉雪嬌匯報(bào)病史匯報(bào)。冉雪嬌（責(zé)任護(hù)士）匯報(bào)病史：患者53床，冉啟元，男，82歲，家住酉陽縣城，土家族，初中文化，職工醫(yī)保，已退休，育有2子，配偶及子女均體健?；颊咭颍喊l(fā)熱3+天。于2017年04月07日11時(shí)13分入院，輪椅推入病房，神志恍惚，精神稍差，平臥位休息，查體合作，對(duì)答欠切題，入院：T36.7, P108次/分, R22次/分, BP120/80mmHg。查體：貧血貌，精神差，食欲差，高枕臥位休息，查體合作，對(duì)答欠切題，只能回答姓名，骶尾部可見2處4cm4cm不可分期的壓瘡，右側(cè)臀部可見4cm3cm不可分期的壓瘡，左足跟可見4cm3cm不可分期的壓瘡，左足外踝可見2cm3cm不可分期的壓瘡，左足背外側(cè)可見兩處2cm2cm不可分期的壓瘡，左側(cè)肩胛部可見6cm5cm不可分期的壓瘡，右足背外側(cè)可見3處4cm4cm不可分期的壓瘡，左側(cè)肘關(guān)節(jié)可見4cm3cm期壓瘡，左手腕關(guān)節(jié)及食指、拇指關(guān)節(jié)各一處不可分期的壓瘡。雙肺呼吸音減弱。左側(cè)肢體肌力約級(jí)。入院診斷：1.發(fā)熱原因待查：肺部感染？上呼吸道感染？尿路感染？2.心律失常：竇性心動(dòng)過速 3.高血壓病3級(jí) 極高危 4.腦梗塞后遺癥期 5.腦萎縮 6.褥瘡?；颊呒韧懈哐獕翰∈?+年，最高血壓值不詳，目前未口服降壓藥物。4年前患腦梗塞，目前遺留左側(cè)肢體乏力不適，生活不能自理，有腦萎縮病史。無吸煙、飲酒史，無食物、藥物過敏史。無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，配合情況服從，家屬對(duì)其患者疾病相關(guān)知識(shí)不了解。此次住院由家屬照顧。入院分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分：55分。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：7分。疼痛評(píng)分：2分。日常生活狀態(tài)評(píng)分：0分。入院后遵醫(yī)囑給予：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂普食、病重、測血壓Bid，中心供氧、心電監(jiān)護(hù)、壓瘡換藥、完善血常規(guī)、腎功能、肝功能、降鈣素原相關(guān)檢查。入院后輔助檢查：入科時(shí)心電圖提示：竇性心動(dòng)過速。(2017-04-07)血常規(guī)（5分類）:紅細(xì)胞數(shù)目 2.68 1012/L、血紅蛋白濃度 79.0 g/L、中性粒細(xì)胞百分比 89.1 %，腎功能:尿素 8.59 mmol/l，電解質(zhì):鉀 2.46 mmol/l、鈉 154.0 mmol/l，C-蛋白反應(yīng):C-反應(yīng)蛋白 77.900 mg/l，降鈣素原（金標(biāo)）: 1.74 ng/ml，N末端腦鈉肽: 1375.4 pg/mL，血凝: D-二聚體 1.12 mg/L，電解質(zhì):鉀 2.81 mmol/l、鈉 149.9 mmol/l、氯 112.4 mmol/L。(2017-04-08)肝功能II:總蛋白 56.5 g/l、白蛋白 28.5 g/l，血脂:高密度膽固醇 0.79 mmol/l，陳治伐副主任醫(yī)師查房后示：患者病情重，降鈣素原明顯升高，尿常規(guī)可見較多白細(xì)胞，診斷尿路感染明確；褥瘡感染重明確；結(jié)合既往病史，肺部感染可能性大，及時(shí)完善胸部CT檢查（4- 11）今日冉旋醫(yī)師查房：患者飲食極差，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱。查體：精神稍差，高枕臥位休息，查體合作，對(duì)答欠切題，且合并低蛋白血癥，給予復(fù)方氨基酸注射液、多種微量元素注射液補(bǔ)充營養(yǎng)。(2017-04-12)血常規(guī)（5分類）紅細(xì)胞數(shù)目 2.19 1012/L、血紅蛋白濃度 65.0 g/L、中性粒細(xì)胞百分比 82.8 %。(2017-04-12)肝功能:總蛋白 57.0 g/l、白蛋白 27.3 g/l。腎功能:尿素 2.58 mmol/l、肌酐 41.0 umol/l、尿酸 70 umol/l，電解質(zhì):鉀 5.42 mmol/l、鈉 136.0 mmol/l。2017年04月13日：患者飲食極差，多處褥瘡，且合并低蛋白血癥，請(qǐng)示曾戀副主任醫(yī)師指示給予人血白蛋白輸注。2017年04月14日患者飲食極差，多處褥瘡，且合并低蛋白血癥，請(qǐng)示曾戀副主任醫(yī)師指示給予人血白蛋白輸注。2017年04月15日患者飲食極差，多處褥瘡，合并低蛋白血癥，請(qǐng)示曾戀副主任醫(yī)師指示給予人血白蛋白輸注。 (2017-04-15復(fù)查)血常規(guī)（5分類）:白細(xì)胞數(shù)目 2.8 109/L、紅細(xì)胞數(shù)目 1.76 1012/L、血紅蛋白濃度 51.0 g/L、血小板數(shù)目 121.0 109/L、中性粒細(xì)胞百分比 77.5 %。肝功能:總蛋白 58.3 g/l、白蛋白 28.4 g/l。2017年04月16日患者查(2017-04-15)血常規(guī)（5分類）:血紅蛋白濃度 51.0 g/L。曾戀副主任醫(yī)師查看病人后指示予輸注紅細(xì)胞懸液糾正貧血。2017年04月17日曾戀副主任醫(yī)師查看病人后指示予輸注紅細(xì)胞懸液200ml，糾正貧血。于2017年04月17日輸入紅細(xì)胞懸液400ml。2017年4月18日19:40，測體溫39.2，遵醫(yī)囑給予安乃近0.5g肌肉注射，復(fù)測體溫：37.8，全天體溫波動(dòng)在：36.539.2之間。(2017-04-19)復(fù)查血常規(guī)（5分類）:紅細(xì)胞數(shù)目 2.57 1012/L、血紅蛋白濃度 76.0 g/L、血小板數(shù)目 88.0 109/L、中性粒細(xì)胞百分比 80.2 %、淋巴細(xì)胞百分比 15.7 %、單核細(xì)胞百分比 2.7 %、紅細(xì)胞壓積 23.10 %、紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù) 16.50 %、紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差 57.50 fl、血小板壓積 0.08 %，肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶 7.0 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶 11.0 U/L、總蛋白 54.1 g/l、白蛋白 28.2 g/l、白球比 1.09 ，腎功能:肌酐 40.0 umol/l、尿酸 125 umol/l，電解質(zhì):鉀 2.81 mmol/l、總鈣 1.79 mmol/l、磷 0.63 mmol/l、二氧化碳 21.6 mmol/l。胸部CT 示：1. 右肺上葉后段、右肺中葉、雙肺下葉散在片絮狀高密度影，考慮感染。2. 雙側(cè)胸膜增厚，右側(cè)胸膜見鈣化，雙側(cè)胸腔積液。3. 冠狀動(dòng)脈壁散在鈣化。2017-4-23-13:23接到檢驗(yàn)科危急值報(bào)告: 血鉀2.35mmol/L，遵醫(yī)囑予以靜脈補(bǔ)鉀，間斷口服補(bǔ)鉀。(2017-04-23)復(fù)查電解質(zhì):鉀 2.90 mmol/l、鈉 138.2 mmol/l。(2017-04-19)血常規(guī)（5分類）:中性粒細(xì)胞百分比 80.2 %。(2017-04-24)07:00測體溫：38.0，當(dāng)天體溫波動(dòng)在：36.438.0之間，復(fù)查電解質(zhì):鉀 3.77 mmol/l、鈉 136.6 mmol/l。2017-04-25-11:20測體溫：38.0，當(dāng)天體溫波動(dòng)在：36.438.0之間。12：06接到檢驗(yàn)科危急值報(bào)告: N末端腦鈉肽:N末端腦鈉肽 9078.5 pg/mL。 立即查看患者患者一般情況差，基礎(chǔ)疾病多，復(fù)查腦鈉鈦較前明顯升高，遵醫(yī)囑給予速尿20mg對(duì)癥處理糾正心衰。血?dú)夥治鎏崾荆盒秃粑ソ摺?017年04月26日患者體溫較前下降，伴咳嗽、咳痰，痰不易咯出，精神、食欲差。全身汗出?；颊呒覍僭V患者喘累不適，立即查看患者，呼之不應(yīng)，查體雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音，結(jié)合患者病史，考慮心力衰竭，擬予速尿20mg，NS10ml+喘定0.25g靜脈推注。18:20分患者家屬訴患者呼吸困難，立即查看患者呈嘆氣樣呼吸，呼吸音不能聞及，心音不能聞及，大動(dòng)脈未聞及搏動(dòng)，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍，立即予心電監(jiān)護(hù)，提示逸搏心律，立即面罩吸氧，吸痰，急請(qǐng)重癥監(jiān)護(hù)室會(huì)診，立即予阿托品0.5mg，腎上腺素1mg反復(fù)靜推，持續(xù)胸外心臟按壓，18:45分患者心跳及呼吸停止，瞳孔散大，心電圖提示呈等電位線，宣布臨床死亡。 患者入院后用藥有：5%GS250ml+長春西丁30mg ivgtt 30 d/min Qd，5%500ml+氯化鉀15ml+硫酸鎂2.5g ivgtt 30 d/min Qd，10%GS500ml+氯化鉀15ml ivgtt 30 d/min Qd，復(fù)方氨基酸250ml+多量微量元素10ml ivgtt 30 d/min Qd，NS100ml+泮托拉唑80mg ivgtt 30 d/min Q12h，脂肪乳250ml ivgtt 20 d/min Qd，NS250ml+痰熱清20ml ivgtt 30d/min Qd，NS100ml+吡肟2g ivgtt 30d/min Q8h。肖翠芳（護(hù)士長）：針對(duì)該患者責(zé)任護(hù)士提出了哪些護(hù)理診斷？冉雪嬌（責(zé)任護(hù)士）：該患者的護(hù)理診斷如下：1潛在并發(fā)癥：感染性休克2.清理呼吸道低效 3.皮膚完整性受損4.知識(shí)缺乏。肖翠芳（護(hù)士長）：在護(hù)理中，責(zé)任護(hù)士在護(hù)理中難以解決或未得到解決的問題有那些？冉雪嬌（責(zé)任護(hù)士）：1、潛在并發(fā)癥：感染性休克及皮膚完整性受損。2、皮膚完整性受損。肖翠芳（護(hù)士長）：針對(duì)該患者的潛在并發(fā)癥：感染性休克，應(yīng)用的護(hù)理措施有哪些？冉雪嬌（責(zé)任護(hù)士）：1、遵醫(yī)囑給予應(yīng)用抗感染藥，局部換藥。2、 監(jiān)測患者生命體征及病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告3、 遵醫(yī)囑補(bǔ)液、輸血等。4、 告知加速給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。肖翠芳（護(hù)士長）：請(qǐng)各位護(hù)士討論一下，針對(duì)該護(hù)理診斷還有哪些護(hù)理措施？冉瓊（護(hù)士）：加強(qiáng)口腔護(hù)理。吳晨曦（護(hù)師）：壓瘡換藥注意無菌操作。休克患者應(yīng)注意液體復(fù)蘇，應(yīng)記錄患者出入量。陳思（護(hù)師）：飲食不好，建議醫(yī)生應(yīng)用三升袋、鼻飼。何小麗（護(hù)士）：飲食宣教不到位，加強(qiáng)宣教，關(guān)注患者飲食并報(bào)告。陳帆（護(hù)師）：患者使用假性導(dǎo)尿，仍應(yīng)行會(huì)陰護(hù)理。肖翠芳護(hù)士長：針對(duì)該患者皮膚完整性受損，應(yīng)用的護(hù)理措施有哪些？冉雪嬌（責(zé)任護(hù)士）：1、 應(yīng)用泡沫床墊。2、 勤翻身，至少每兩小時(shí)一次，告知患者家屬翻身重要性。3、 大小便后及時(shí)清理，保持清潔。4、 保持床單位清潔、平整、干燥。5、 加強(qiáng)營養(yǎng)，告知家屬給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。6、 在已發(fā)生壓瘡部位遵醫(yī)囑給予換藥，繼續(xù)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡的進(jìn)一步發(fā)展。肖翠芳（護(hù)士長）：請(qǐng)各位護(hù)士討論一下，針對(duì)該護(hù)理診斷還有哪些護(hù)理措施？冉瓊（護(hù)士）：對(duì)壓瘡部位做細(xì)菌培養(yǎng)后，應(yīng)用敏感抗生素沖洗換藥。吳晨曦（護(hù)師）：壓瘡換藥是否嚴(yán)格無菌，是否應(yīng)建議外科醫(yī)生清