心內(nèi)科常見疾病診療常規(guī).doc

一、高血壓診療常規(guī)1、定義：原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓。高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，影響重要臟器例如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭，迄今是心腦血管病死亡的主要原因。我國采用國際上統(tǒng)一的血壓分類和標準，高血壓定義為收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg且可除外繼發(fā)性高血壓。2、高血壓分級診斷：收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）1級高血壓（輕度）140-15990-99亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓（中度）160-179100-1093級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓14090臨界收縮期高血壓140149903、高血壓危險度的分層診斷：低危組：高血壓1級，不伴有下列危險因素（見注），治療以改善生活方式為主，如6個月后無效，再給藥物治療。中危組：高血壓1級伴1-2個危險因素或高血壓2級不伴或伴有不超過2個危險因素者。治療除改善生活方式外，給予藥物治療。高危組：高血壓1-2級伴至少3個危險因素者，必須藥物治療，或高血壓3級病人，但無其他危險因素。極高危組：高血壓3級或高血壓1-2級伴靶器官損害及相關(guān)的臨床疾病者（包括糖尿病），必須盡快給予強化治療。注：心血管疾病危險因素包括：高血壓水平（13級），男性，女性（大于55），吸煙，高脂血癥，糖尿病，糖耐量異常，心血管病家族史，肥胖，纖維蛋白原升高，靶器官損害伴隨的臨床情況。4、癥狀、體征：大多數(shù)起病緩慢，一般缺乏臨床表現(xiàn)。常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，呈輕度持續(xù)性；在緊張或勞累后加重，不一定與血壓水平有關(guān)，多數(shù)可自行緩解。也可以出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀。約五分之一患者無癥狀，僅在測量血壓時或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)。體檢時聽診可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音或收縮早期喀喇音，少數(shù)患者在頸部或腹部可聽到血管雜音。腦部表現(xiàn)：短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓腦病、腦出血、腦血栓形成。心臟表現(xiàn)：高血壓性心臟病、合并冠心病。腎臟表現(xiàn)：腎功減退早期可表現(xiàn)為夜尿、多尿、蛋白尿、管型和紅細胞尿，晚期可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和尿毒癥。眼底改變：視網(wǎng)膜動脈痙攣、變細；視網(wǎng)膜動脈狹窄、動靜脈交叉壓迫；眼底出血或棉絮狀滲出；視乳頭水腫。5、入院常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、腎功能、電解質(zhì)和心電圖?？蛇M一步查眼底、超聲心動圖等。6、特殊檢查：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，踝/臂血壓比值，心率變異，頸動脈內(nèi)膜中層厚度，動脈彈性功能測定，血漿腎素活性。7、診斷與鑒別診斷：高血壓診斷主要根據(jù)診所血壓，測靜息上臂肱動脈部位血壓，以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得平均值為依據(jù)。需與繼發(fā)性高血壓鑒別。腎實質(zhì)性高血壓；腎血管性高血壓；原發(fā)性醛固酮增多癥；嗜鉻細胞瘤；皮質(zhì)醇增多癥。8、高血壓的治療：一般治療如果超重則減輕體重限制每日的酒精攝入量，應(yīng)少于每日30ml的酒精， 720ml的啤酒，300ml的葡萄酒。對于女性或輕體重者，酒精攝入量每日應(yīng)少于15ml增加有氧體力活動（一周大約每天30-45分鐘）限制鈉鹽攝入少于每天6g保證攝入足夠的鉀（大約每天90mmol）保證攝入足夠的鈣和鎂戒煙，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入以保證全面的心血管健康抗高血壓藥物治療如無禁忌癥必須服用的藥物：適應(yīng)癥藥物糖尿病（1型）合并蛋白尿血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）心衰ACEI，利尿劑單純收縮期高血壓（老年）利尿劑（優(yōu)選），鈣離子拮抗劑（長效二氫吡啶類）心肌梗死b-受體阻滯劑（無ISA），ACEI對伴隨癥狀有好處適應(yīng)癥藥物心絞痛b-受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑房性心動過速和房顫b-受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑（非二氫砒碇類）糖尿病（1、2型）合并蛋白尿ACEI（優(yōu)選），鈣離子拮抗劑糖尿病（2型）小劑量利尿劑脂質(zhì)代謝障礙a-受體阻滯劑原發(fā)性房顫b-受體阻滯劑心衰卡維地爾（a-b受體阻滯劑），氯沙坦（血管緊張素型受體阻斷劑）甲狀腺機能亢進b-受體阻滯劑偏頭疼b-受體阻滯劑（非心臟選擇），鈣離子拮抗劑（非二氫砒啶類）心肌梗死鈣離子拮抗劑（非二氫砒啶類）骨質(zhì)疏松癥噻嗪類術(shù)前高血壓b-受體阻滯劑前列腺病a-受體阻滯劑腎功能不全（除外腎血管性高血壓和肌酐265.2mol/L或3mg/dl）ACEI二、心絞痛的診療常規(guī) 診斷標準1、勞累性心絞痛：疼痛由體力勞累、情緒激動或其它足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。 1）穩(wěn)定型心絞痛 指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1-3個月內(nèi)并無改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)因素、疼痛性質(zhì)、部位和持續(xù)時間均無變化，用硝酸甘油同樣發(fā)生療效。 2）初發(fā)型心絞痛 過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗死，初次發(fā)生勞累性心絞痛時間未到1個月。有過穩(wěn)定型心絞痛的病人已數(shù)月不發(fā)生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生時間未到1個月，也列入其中。 3）惡化型心絞痛 原為穩(wěn)定型心絞痛的病人，在3個月內(nèi)疼痛的頻率、程度、時限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，進行性惡化?？砂l(fā)展為心肌梗死或猝死，亦可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型。 2、自發(fā)性心絞痛：疼痛發(fā)作與冠狀動脈血流儲備量減少有關(guān)，而與心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，疼痛程度較重，時限較長、不易為含用硝酸甘油所緩解。 1）臥位型心絞痛 休息時或熟睡時發(fā)生，常在半夜偶在午睡或休息時發(fā)作。不易被硝酸甘油所緩解。 2）變異型心絞痛 臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似，但發(fā)作時心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。為冠狀動脈發(fā)生痙攣所致。 3）急性冠狀動脈功能不全(中間綜合征) 常為心肌梗死的先兆，疼痛在休息或睡眠時發(fā)生，持續(xù)時間較長，可達30分鐘到1小時或以上。4）梗塞后心絞痛 為急性心梗后一個月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛。 3、混合性心絞痛：既在心肌需氧量增加時、也可在不增加時發(fā)生心肌絞痛。 4、不穩(wěn)定性心絞痛：屬穩(wěn)定型勞累性心絞痛與心肌梗死之間的中間狀態(tài)。包括除穩(wěn)定型心絞痛以外的各種類型心絞痛。冠狀動脈造影顯示不穩(wěn)定粥樣斑塊。心絞痛嚴重程度分級診斷根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分為四級：級：一般體力活動（如步行或登樓）不受限。僅在強、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。級：一般體力活動輕度受限?？觳?、飯后、寒冷、精神激動或醒后數(shù)小時內(nèi)步行或登樓；步行兩個街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山均可引起心絞痛。級：一般體力活動明顯受限。步行1-2個街區(qū)、登樓一層引起心絞痛。級：一般體力活動均引起不適。靜息時可發(fā)生心絞痛。心絞痛的鑒別診斷急性心肌梗死；嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全或狹窄、風(fēng)濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚性心肌病等可與原發(fā)病鑒別；肋間神經(jīng)痛；心臟神經(jīng)官能癥；不典型疼痛還需與食管病變、腸疝、消化性潰瘍、膽管及膽囊病變頸椎病等鑒別。心絞痛的治療一、發(fā)作時治療休息：發(fā)作時立即停止活動，癥狀即消失。藥物：發(fā)作時立即硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含化1-2分鐘起效，30分鐘作用消失；消心痛5-10mg舌下含化，2-5分鐘起效，2-3小時作用消失；也有供噴霧吸入制劑。二、緩解治療一般治療：控制危險因素，如降血壓、血脂，減輕體重、控制血糖。消除誘因：避免情緒激動。必要時在體力活動前含服硝酸甘油或消心痛。治療并發(fā)其他系統(tǒng)疾病，如甲亢、貧血、心衰等。藥物治療：用藥原則：以選用受體阻滯劑為主，可以合用硝酸酯或鈣通道阻滯劑。1、硝酸異山梨醇酯（消心痛）5-20mg口服，3次/日，半小時起效，持續(xù)3-5小時。單硝酸異山梨醇酯（長效消心痛制劑）20-40mg口服，2次/日。作用持續(xù)12小時。硝酸甘油貼膜1貼，1次/日。經(jīng)皮膚緩慢吸收，作用持續(xù)24小時。每貼含硝酸甘油25或50mg,24小時釋放5mg或10mg。2、受體阻滯劑 通過減慢心率、降低血壓、減低心肌收縮力而降低心肌耗氧量。3、鈣通道阻滯劑 主要擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，增加冠狀動脈血流，維拉帕米和地爾硫卓可減慢心率，降低心肌耗氧量。4、抗血小板聚集 阿司匹林口服150-300mg,1次/日。5、內(nèi)科介入治療和外科血管重建術(shù) 不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療一 一般內(nèi)科治療：UA急性期臥床休息1-3天，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)測。二 藥物治療：1. 抗血小板治療：阿司匹林為首選藥物，急性期使用劑量應(yīng)在150-300mg/d之間，3天后改為小劑量50-100mg/d維持。如存在過敏反應(yīng)，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治療，一旦出現(xiàn)明顯白血球或血小板降低應(yīng)立即停藥。2. 抗凝血酶治療：靜脈肝素一般用于中危和高危險組的患者。常采用先靜注5000U肝素，然后以1000U/h維持靜脈滴注。靜脈肝素治療2-5天為宜，后可改為皮下肝素7500U 12h 一次，再治療1-2天。可采用低分子量肝素（0.4ml bid IH）替代普通肝素。3. 硝酸酯類藥物：心絞痛發(fā)作時應(yīng)口含硝酸甘油。含1片無效，可在3-5min之內(nèi)追加1次,若連續(xù)含硝酸甘油3-4片仍不能控制癥狀，需應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑以緩解癥狀，并隨即采用硝酸甘油或硝酸異山梨酯靜脈靜滴。硝酸甘油的劑量以5ug/min開始，以后每5-10min增加5ug/min，直至癥狀緩解或收縮壓降低10mmHg，最高劑量一般不超過80-100ug/min，維持靜脈滴注的劑量為10-30ug/min為宜。硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注24-48h即可。口服藥物硝酸異山梨酯（消心痛）和5-單硝酸異山梨酯以每日3-4次為妥。4. -受體阻滯劑：美托洛爾常用劑量為25-50mg每日2次或每日3次，比索洛爾常用劑量為5-10mg每日1次。5. 鈣拮抗劑：硝苯地平對緩解冠狀動脈痙攣有獨到的效果，為變異性心絞痛的首選用藥。地爾硫卓有減慢心率、降低心肌收縮力的作用，故較硝苯地平更常用于控制心絞痛發(fā)作。對于一些心絞痛反復(fù)發(fā)作，靜脈滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可試用地爾硫卓短期靜脈滴注，使用方法為5-15ug/kg/min，可持續(xù)靜滴至24-48h。(但美國心絞痛治療指南不提倡用硝苯地平，而用異博定和地爾硫卓)6. 他汀類調(diào)脂藥：近年來的研究支持近早使用。三 介入治療：（1）雖經(jīng)內(nèi)科積極治療，心絞痛仍反復(fù)發(fā)作。（2）心絞痛發(fā)作時間長超過1h，藥物治療不能有效緩解上述缺血發(fā)作。（3）心絞痛發(fā)作時伴有血液動力學(xué)不穩(wěn)定，如低血壓、左心衰、嚴重心律紊亂?？梢赃x用介入治療。出院后的治療：（1）隨訪1次/月，如病情無變化，隨訪半年即可。（2）繼續(xù)服阿司匹林、-受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、他汀類調(diào)脂藥。在冠心病的二級預(yù)防中阿司匹林、他汀類調(diào)脂藥是最重要的。三、心肌梗死的診療常規(guī)一、定義：心肌梗死是心肌缺血性壞死。是在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標記物增高以及心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病嚴重類型。二、臨床表現(xiàn)：（一）先兆癥狀約1/3病人突然發(fā)病，并無先兆癥狀。2/3病人發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可由胸部不適，活動時氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。其中以初發(fā)心絞痛或原有心絞痛惡化，即不穩(wěn)定心絞痛多見。（二）癥狀缺血性胸痛與心絞痛相似但程度嚴重，難以忍受，有瀕死感。時間大于30分鐘，數(shù)小時或更長，休息或含硝酸甘油不緩解。少數(shù)表現(xiàn)為上腹痛，易誤診為急腹癥；部分病人疼痛放射至下頜、咽部、牙齦、頸部，常被誤診。胃腸癥狀：惡心、嘔吐、上腹部脹痛呃逆，多見于下壁心肌梗死。少數(shù)病人以心律失?；蛐牧λソ邽槭装l(fā)癥狀，見于老年人，有腦血管病變或糖尿病病人。全身癥狀：可有發(fā)熱，體溫38度左右，持續(xù)一周，白細胞增高。血沉增快。一般在發(fā)病24-48小時出現(xiàn)。（三）體征 無心臟病史者除心率增快，早期血壓增高心尖部S1減弱外無其他陽性體征。 如合并有心律失常、心力衰竭、休克或乳頭肌缺血、斷裂等合并癥時即有相應(yīng)體征。三、入院時檢查1.常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、便常規(guī)潛血、肝功、腎功、血脂、血糖、心肌酶、肝炎病毒、凝血四項、心電圖、肌鈣蛋白定量。2.特殊檢查：胸片、心臟彩超、動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗、放射性核素檢查、冠狀動脈CT、冠狀動脈造影。四、診斷標準1、急性心肌梗死1）典型的臨床表現(xiàn)，胸痛劇烈，持續(xù)時間長而嚴重。2）心電圖ST段抬高，呈弓背向上型，病理性Q波，R波降低及T波改變，有動態(tài)變化。3）血清心肌酶含量增高：肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）升高。乳酸脫氫酶升高（LDH）及同功酶LDH1升高，LDH1/LDH21天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高。4）血、尿肌紅蛋白增高，肌鈣蛋白I或T出現(xiàn)或增高。具備第（2）項或心電圖雖無異常Q波，但具ST-T演變過程，并具備第（1）和/或（3）、（4）項均可確診。2、陳舊性心肌梗死根據(jù)既往病史、典型心電圖改變和血清酶的變化或根據(jù)心電圖有病理性Q波而無其他原因可解釋者可確診。五、鑒別診斷 1、心絞痛：缺血性胸痛相似，但持續(xù)時間小于30分鐘。發(fā)作時雖有ST-T波改變，但為一過性，不超過24小時，血清心肌酶不增高可助鑒別。2、主動脈夾層：胸痛常為撕裂性，持續(xù)不緩解且胸痛開始即達高峰。常放射至背、肋、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯區(qū)別，可有主動脈瓣關(guān)閉不全體征，偶有意識模糊和偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)受損的癥狀，但無血清心肌壞死標記物升高等可資鑒別。二維超聲心動圖、CT或磁共振可助診斷。3、急性肺動脈栓塞：突然胸痛、氣短或休克。常有急性右心室負荷急劇增加表現(xiàn)如P2亢進，右室增大，右心衰體征。心電圖示，電軸右偏，順時鐘轉(zhuǎn)位，肺性P波，SQT，右胸及左胸V1-3T波倒置。心電圖改變較心肌梗死迅速而短暫，LDH增高，放射性核素肺通氣灌注掃描可助鑒別。4、急性心包炎：可有嚴重胸痛伴ST段弓背向下抬高，疼痛常常由于深吸氣加重，可伴有發(fā)熱，可聞及心包摩擦音。5、急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍、急性膽囊炎、膽石癥等均有上腹痛，可能伴休克，但病史、體檢、心電圖、血清酶可助鑒別。六、心梗的并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂；心臟破裂；栓塞；心室壁瘤；心肌梗死后綜合征。七、AMI治療(一)監(jiān)護和一般治療：限制活動12小時，心電監(jiān)護24小時以上。間斷或持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，建立靜脈通道。(二)解除疼痛：杜冷丁50-100mg肌肉注射或嗎啡5-10mg皮下注射，必要時1-2小時后再注射一次。無收縮壓小于90或心率小于50或大于100，可舌下含服硝酸甘油。(三)再灌注心?。ㄏ拗乒Ｋ烂娣e）1）溶解血栓療法：適應(yīng)癥：持續(xù)性胸痛大于半小時,相關(guān)兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mv,胸導(dǎo)0.2mv.發(fā)病180/110mmHg者。3.高度懷疑夾層動脈瘤者。4.有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史，6小時或半年內(nèi)有缺血性腦卒中（包括TIA）5.有出血性視網(wǎng)膜病史。6.各種血液病，出血性疾病或有出血傾向者。7.嚴重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。溶栓步驟：溶栓前檢查血常規(guī)，血小板記數(shù)，出凝血時間及血型及試管法凝血時間。即刻口服水溶性阿斯匹林0.3g,連三天，后改服50-100mg,出院后長期服用。a尿激酶（UK）:150萬IU(2.2IU/Kg)用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml5%-10%葡萄糖液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后12小時，根據(jù)試管法凝血時間或ACT值皮下注射肝素50mg,每12小時一次，持續(xù)3-5天。b鏈激酶(SK)：150萬U用10ml生理鹽水溶解，在加入100ml 5%-10%葡萄糖液體中，60 分鐘內(nèi)靜脈滴入。注意：有鏈激酶過敏史，1年內(nèi)用過SK或rSK者禁用，用前可靜注5mg地塞米松，以防過敏。c重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）:用rtPA前先給予肝素40mg靜脈注入。同時按下述方法應(yīng)用rt-PA: 近年來國內(nèi)試用小劑量法：8mg靜脈推注1-3分鐘，42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭繛?0mg .rt-PA滴畢后應(yīng)用肝素每小時700-1000u(100mg肝素+500ml液體，12-18小時滴完)靜脈滴注48小時，監(jiān)測APTT維持在60-80秒或試管法凝血時間在20-25分鐘，以后皮下注射肝素50mg,每12小時一次，持續(xù)3-5天。d葡激酶:用前先給肝素40mg靜推,將葡激酶10mg加入150ml液體中,于30分鐘內(nèi)滴入,滴畢于肝素每小時700-1000u(100mg肝素+500ml液體，12-18小時滴完)，靜脈滴注48小時，監(jiān)測APTT維持在60-80秒或試管法凝血時間在20-25分鐘，以后皮下注射肝素50mg,每12小時一次，持續(xù)3-5天。監(jiān)測項目：1。癥狀及體征：經(jīng)常詢問患者胸痛有無減輕以及減輕的程度，仔細觀察皮膚、黏膜、咳痰，嘔吐物及尿中有無出血征象。2. 心電圖記錄:溶栓前應(yīng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖,溶栓開始后3小時內(nèi)每半小時復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖,(正后壁,右室梗塞仍做18導(dǎo)聯(lián)心電圖),以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián),電極位置應(yīng)嚴格固定.3.用肝素者需要監(jiān)測凝血時間:可用LeeWhite三管法:正常為4-12分鐘,或APTT 法,正常為35-45秒. 4.發(fā)病后6,8,10,12,16,20小時查CK,CK-MB.2)經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）a直接PTCA：AMI早期（發(fā)病12小時內(nèi)），通過PTCA直接擴張閉塞的相關(guān)冠狀動脈。b急救PTCA：在有條件的醫(yī)院應(yīng)首選急診PTCA。c補救性PTCA：發(fā)病24小時內(nèi)，靜脈溶栓治療失敗，胸痛癥狀不緩解時，行補救性PTCA以挽救存活心肌。(2)硝酸甘油：靜滴5-10ug/min開始，每5-10min遞增5-10ug/min。低血壓，低血容量或心動過速時慎用。(3)受體阻滯劑：適應(yīng)癥有竇性心動過速，高血壓而無心力衰竭或支氣管痙攣證據(jù)。持續(xù)反復(fù)缺血性胸痛。快速心律失常，如快速房顫。血清心肌酶再次升高提示有梗死延展。胸痛發(fā)作12小時內(nèi)無論接受溶栓與否，無阻滯劑禁忌癥者。(4)鈣拮抗劑：適應(yīng)癥有梗死后心絞痛發(fā)作與冠狀動脈痙攣有關(guān)。非Q波心肌梗死后無用鈣拮抗劑禁忌癥時，可在發(fā)病后48小時開始應(yīng)用。PTCA后，預(yù)防冠狀動脈痙攣。(四)抗凝治療：1. 肝素：肝素以600-800IU/h靜脈滴注或肝素鈣50-70mg皮下注射，每12小時1次。使凝血時間保持在正常對照的2倍左右。2. 阿斯匹林：無論是否接受溶栓治療，入院時即給予阿斯匹林80-300mg/d，能耐受者應(yīng)長期服用。(五)消除心律失常：見相關(guān)章節(jié)(六)控制休克：見相關(guān)章節(jié)(七)治療心力衰竭：見相關(guān)章節(jié)(八)其他治療：1. 促進心肌代謝藥物：輔酶Q10，果糖等2. 極化液療法：氯化鉀1.5克、普通胰島素8U加入10葡萄糖500ml中，靜脈滴注，1-2次日，7-14日為一療程。3. 右旋糖苷40或淀粉代血漿250-500ml靜脈滴注，1次日，兩周為一療程。四四、心力衰竭的診療常規(guī)急性肺水腫1.定義：指急性心臟病變引起的心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致腦灌注不足和急性淤血綜和癥。2.分型：急性右心衰即急性肺源性心臟病，大塊肺梗死。 急性左心衰以肺水腫和心源性休克為主要表現(xiàn)。主要是心臟解剖功能突發(fā)異常，心排血量顯著、急驟降低和肺靜脈壓急驟升高。診斷標準1、突然胸悶，嚴重呼吸困難，端坐呼吸，極度焦慮，大汗淋漓，面色蒼白，口唇青紫。2、咳嗽、咯出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，甚至從口或鼻涌出。重者可因缺氧導(dǎo)致神智模糊3、肺滿布哮鳴音及/或濕羅音。S1減弱，HR升高，可聞及S34、X線片肺部血管影增粗或模糊，可有kerley B線，肺門云霧樣陰影。5、肺毛細血管壓力大于25-30mmHg(3.3-4.0kpa)。具備第1-3項可疑診，兼有第4項或第5項可確診。鑒別診斷：支氣管哮喘和失血性休克治療一. 一般治療1. 體位：取坐位或半臥位，雙腿下垂。減少靜脈回流。2. 吸氧：立即高流量鼻管給氧?；蛎嬲址ńo氧（10-20ml/min純氧吸入）。呼吸機PEEP增加肺泡內(nèi)壓。作用：1.增加肺泡內(nèi)壓，抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。2.促進氣體交換。二. 藥物治療1. 嗎啡：5-10mg緩慢靜推。必要時每間隔15分鐘重復(fù)一次，共2-3次。老年患者慎用。2. 快速利尿劑：速尿20-40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘起效。4小時后可重復(fù)一次。急性心肌梗死伴左心衰竭者慎用。3. 血管擴張劑：1).硝普鈉：一般劑量為12.5-25ug/min滴入，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右。對原有高血壓者血壓降低幅度不超過80mmHg，維持量為50-100ug/min。用藥時間不宜連續(xù)超過24小時。2).硝酸甘油：以10ug/min開始，然后每10分鐘調(diào)整一次，每次增加5-10ug。以血壓達到上述水平為度。3).酚妥拉明：靜脈用藥以0.1mg/min開始，每5-10分鐘調(diào)整一次，最大可增至1.5-2.0mg/min，監(jiān)測血壓同前。4. 洋地黃類藥物：最適合用于心房顫動伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左室收縮功能不全者。首劑0.4-0.8mg，2小時后可酌情再給0.2-0.4mg。5. 氨茶堿： 0.25mg溶于20-40ml葡萄糖液內(nèi)緩慢靜注，10min推完，繼以0.5mg/kg.h維持。6. 其他：四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回心血量。地塞米松10-20mg靜脈注射。心力衰竭分型（1）按起病緩急分為：慢性心力衰竭和急性心力衰竭（2）按部位分：左心衰，右心衰和全心衰（3）按心動周期分：收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。 （1）缺血性心肌損害（2）心肌炎和心肌?。?）心肌代謝障礙性疾病2）心臟負荷過重（1）壓力負荷過重 （2）容量負荷過重 3）誘因：感染、心律失常、血容量增加、過度勞累、情緒激動、治療不當，原有心臟病加重或伴其他病。臨床表現(xiàn)：左心衰以肺淤血和心排血量降低為主癥狀 1.程度不同的呼吸困難1）勞累性呼吸困難 2）端坐呼吸3）夜間陣發(fā)性呼吸困難4）急性肺水腫2.咳嗽、咳痰、咳血，可有吞咽困難，音啞3.乏力、頭暈、心慌4.少尿腎損害體征 1）肺部濕啰音 2）心臟體征：交替脈，HR升高，可聞及舒張期奔馬律P2亢進右心衰癥狀 1.消化道癥狀：腹脹、惡心、嘔吐 2.勞力性呼吸困難體征 1）對稱性、凹陷性水腫2）頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流癥陽性，肝大3）右室擴大，三尖瓣關(guān)閉不全慢性收縮性心力衰竭定義：除外靜脈回流障礙性疾病由于心肌損害引起心排血量減少不能滿足機體代謝需要的一種綜和癥，臨床上以肺和/或體循環(huán)淤血以及組織灌流不足為特征。心功能分級心功能狀態(tài)客觀評價I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A級：無心血管病的客觀證據(jù)II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀。B級：有輕度心血管病變客觀證據(jù)III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C級：有中度心血管病變客觀證據(jù)IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重。D級：有重度心血管病變客觀證據(jù)慢性收縮性心力衰竭的治療心力衰竭時利尿劑的應(yīng)用要點： 所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。NYHA心功能I級患者一般不需應(yīng)用利尿劑。 應(yīng)用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，亦不能將利尿劑作為單一治療。一般應(yīng)與ACE抑制劑和b-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。 氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者，如有顯著液體潴留，特別當有腎功能損害時，宜選用袢利尿劑如呋噻米。 利尿劑通常從小劑量開始(氫氯噻嗪 25mg/d，呋噻米 20mg/d)逐漸加量，氯噻嗪100mg/d已達最大效應(yīng)，呋噻米劑量不受限制。 一旦病情控制（肺部鑼音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即可以最小有效量長期維持，一般需無限期應(yīng)用。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量 每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標。 利尿劑用量不當有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和不良反應(yīng)。如利尿劑用量不足致液體潴留可減弱ACE抑制劑的療效和增加b-受體阻滯劑治療的危險。反之，劑量過大引起血容量減少，可增加ACE抑制劑和血管擴張劑的低血壓反應(yīng)及ACE抑制劑和AngII受體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的危險。 在應(yīng)用利尿劑的過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿過量，血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和氮質(zhì)血癥很可能是心力衰竭惡化，終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺。 出現(xiàn)利尿劑抵抗時（常伴有心力衰竭惡化），可用以下方法：（1）靜脈給予利尿劑，如呋噻米持續(xù)靜滴(1-5mg/h)。（2）2種或2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。（3）應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺(2-5ug/kg/min)。ACE抑制劑在心力衰竭的應(yīng)用要點： 全部收縮性心力衰竭患者必須應(yīng)用ACE抑制劑，包括無癥狀性心力衰竭，除非有禁忌癥或不能耐受。 必須告訴患者：(1)療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見改善，仍可降低疾病進展的危險性。(2)不良反應(yīng)可能早期就發(fā)生，但不妨礙長期應(yīng)用。 ACE抑制劑需無限期、終生應(yīng)用。 ACE抑制劑一般與利尿劑合用，如無液體潴留時亦可單獨應(yīng)用，一般不需補充鉀鹽。亦可與b-受體阻滯劑和(或)地高辛合用。 ACE抑制劑禁忌癥或須慎用的情況：對ACE抑制劑曾有致命性不良反應(yīng)的患者，如曾有血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭或妊娠婦女，絕對禁用ACE抑制劑。以下情況須慎用：(1)雙側(cè)腎動脈狹窄。(2)血肌酐水平顯著升高225.2umol/L(3mg/dl)。(3)高血鉀癥(5.5mmlo/L)。(4)低血壓(收縮壓90mmHg)：低血壓患者需經(jīng)其他處理，待血液動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACE抑制劑。 ACE抑制劑的劑量：必須從極小劑量開始，如能耐受則每隔3-7天劑量加倍。滴定劑量及過程需個體化，起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。起始治療后1-2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查。根據(jù)ATLAS臨床試驗結(jié)果，推薦應(yīng)用大劑量。ACE抑制劑的目標劑量或最大耐受量不根據(jù)患者治療反應(yīng)來決定，只要患者能耐受，可一直增加到最大劑量，一旦達到最大耐受量后，即可長期維持應(yīng)用。ARB在心力衰竭的應(yīng)用要點: ARB治療心力衰竭有效，但未證實相當于或是優(yōu)于ACE抑制劑。 未應(yīng)用過ACE抑制劑和能耐受ACE抑制劑的患者不宜用ARB取代。 可用于不能耐受ACE抑制劑的患者。 ARB與ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓，高血鉀及腎功能損害惡化。 心力衰竭患者對b-受體阻滯劑有禁忌癥時，可與ACE抑制劑合用。鈣拮抗劑在心力衰竭治療中的作用要點： 由于鈣拮抗劑治療心力衰竭療效的證據(jù)，該類藥物不宜用于心力衰竭治療。 考慮用藥的安全性，即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數(shù)的心力衰竭患者應(yīng)避免使用大多數(shù)的鈣拮抗劑。在現(xiàn)有供臨床應(yīng)用的鈣拮抗劑中，只有氨氯地平和非洛地平有臨床試驗顯示長期用藥的安全性，氨氯地平對生存率無不利影響。b-受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用要點： 所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能II、III級患者，LVEF40%,病情穩(wěn)定者，均必須應(yīng)用受體阻滯劑，除非有禁忌癥或不能耐受。 應(yīng)告知患者：（1）癥狀改善常在治療2-3個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進展。（2）不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長期用藥。 b-受體阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。 NYHA心功能IV級心力衰竭患者，需待病情穩(wěn)定后，在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。 應(yīng)在ACEI和利尿劑基礎(chǔ)上加用b-受體阻滯劑、地高辛亦可應(yīng)用。洋地黃在心力衰竭治療中的應(yīng)用要點： 地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、某種ACE抑制劑和b-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動患者。盡管b-受體阻滯劑可能對運動時心室率增加的控制更為有效。 地高辛沒有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的作用，因而不主張早期應(yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHA心功能I級患者。 地高辛常用劑量0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg，1日1次或隔日1次。cAMP正性肌力藥的靜脈應(yīng)用： 對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心力衰竭，以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應(yīng)用3-5天。 推薦劑量：多巴酚丁胺：2-5ug/kg/min ；米力農(nóng)：50ug/kg負荷量，繼以0.375-0.75ug/kg/min心力衰竭伴心律失常的治療要點： 無癥狀性、非持續(xù)性室速和室上性心律失常不主張抗心律失常藥物治療。 持續(xù)性室性心動過速、心室顫動、曾經(jīng)猝死復(fù)蘇、或室上性心動過速伴快速心室率或血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)予治療，治療原則與非心力衰竭者相同。 I類抗心率失常藥不宜用于心力衰竭患者，除非是短期應(yīng)用于難治性、致死性室律失常。 III類抗心律失常藥胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡危險性，故優(yōu)于I類或其他III類藥物而推薦應(yīng)用于心力衰竭患者并心律失常的治療。 胺碘酮對預(yù)防心力衰竭猝死或延長生存尚無確切有效的證據(jù)，且有一定的毒性，因而不推薦預(yù)防性應(yīng)用，特別是已在應(yīng)用ACEI和b-受體阻滯劑的患者。 任何心力衰竭并心律失?；颊?，均應(yīng)注意尋找和去除各種可能引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制，心肌缺血，低鉀、低鎂血癥；藥物的致心律失常作用，特別是各種正性肌力藥和血管擴張劑。五、心源性休克的診治常規(guī)一、心原性休克是指各種原因致使心臟在短時間內(nèi)心排血量急劇且明顯降低從而導(dǎo)致各臟器灌注不足引起全身微循環(huán)功能障礙，出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙以及重要臟器損害為特征的臨床綜合征。二、臨床表現(xiàn)：神志淡漠，嗜睡或煩躁不安。四肢末梢發(fā)涼、脈搏細弱。收縮壓80mmHg,或原有高血壓者，其收縮壓下降80mmHg或收縮壓100mmHg。心率、呼吸增快。少尿或無尿。三、診斷標準有心源性基礎(chǔ)疾?。喝缂毙孕募」Ｋ?，心律失常，重度心力衰竭，大面積肺栓塞，心包填塞等。用袖帶式血壓計連續(xù)檢測兩次血壓，收縮壓低于90mmHg。但原先高血壓的病人血壓低于100mmHg就可能發(fā)生休克。尿量少于20-30ml/h。存在休克的其他臨床體征，如神志冷淡和周圍血管收縮（例如皮膚蒼白、淤斑和濕冷）。排除其他致低血壓的原因：如低血容量，感染中毒，過敏，內(nèi)分泌疾病等導(dǎo)致的休克。四、鑒別診斷低血容量性休克：常有急性失血、過多液體喪失，入量不足等病史，血細胞增加，尿比重升高，左心充盈壓正?；蚪档?。過敏性休克：用藥后短時間內(nèi)血壓迅速下降為其特征。感染中毒性休克：有嚴重感染存在，早期外周阻力下降；表現(xiàn)為溫休克、晚期外周阻力增高，表現(xiàn)同心源性休克相似。五、治療1. 一般治療a) 體位：病人平臥，抬高下肢b) 給氧：流量2-4L/min，必要時面罩給氧，氣管插管，使用呼吸機輔助呼吸。c) 心電、血氣和血流動力學(xué)監(jiān)測。d) 留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量。2. 糾正低血容量PCWPCVP治療5mmHg5mmHg，5 cmH2O，18mmHg16 cmH2O不予補液，宜給予血管擴張劑3. 血管活性藥物的使用a) 兒茶酚胺類藥物：（1）多巴胺：一般用中等劑量2-10ug/kg.min，此劑量正性肌力作用最強，特別適用于心功能不全伴休克患者。若此劑量血壓回升不理想，可加用可拉明。（2）可拉明：一般劑量為2-6ug/kg.min，常在單用多巴胺效果不理想時加用。（3）多巴酚丁胺：常用劑量2.5-10ug/kg.min。用于心功能不全患者，特別在急性心肌梗死伴心功能不全患者休克明顯時與多巴胺合用。b) 血管擴張劑：1）硝普鈉：常用劑量一般為0.5-2ug/kg.min。在心功能不全或急性心肌梗死合并休克時常與多巴酚丁胺或多巴胺合用。2）硝酸甘油：一般用量為20-40ug/min。適用于PCWP升高而動脈壓正?；蜉p度降低的低心排出量休克或/和心功能不全患者。4. 糾正酸中毒給予碳酸氫鈉，劑量根據(jù)休克時間長短，臨床狀況，血氣和pH值等而定。5. 糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂除應(yīng)補充鉀、鈉、氯外，還應(yīng)注意補充鎂。6. 腦水腫的防治可靜脈推注地塞米松10mg，每日1-2次。有心功能不全者可用速尿20mg靜注脫水。有腦水腫明顯表現(xiàn)者，可以甘露醇125-250mg靜脈注射，每日2-4次。7. 急性腎功能不全的防治：盡快糾正休克，避免選用減少腎血流量的縮血管藥物。密切觀察尿量。有急性腎功能不全者應(yīng)行人工透析。8. 主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）在心源性休克的病人，特別是AMI引起的心源性休克的病人，IABP治療應(yīng)盡早使用。心功能不全明顯時可與正性肌力藥物聯(lián)合使用。9. 病因治療抗休克治療的同時，進行休克病因的治療：抗感染，抗過敏，鎮(zhèn)痛，血管重建等。10. 激素的應(yīng)用激素可預(yù)防腦水腫，穩(wěn)定和減輕病情?？蓱?yīng)用于任何種類的休克患者。劑量一般為10-20mg/d。六、心房顫動診療常規(guī)1.分型：分為急性房顫和慢性房顫。 急性房顫指初次發(fā)作的房顫且在24-48小時以內(nèi)。慢性房顫指發(fā)病超過48小時的心律失常。 慢性房顫又分為：陣發(fā)型、持續(xù)性、永久性。2.癥狀和體征：（1）癥狀：可有或無心悸、心室率過快時可有心絞痛或充血性心力衰竭。（2）體征：第一心音強弱不等，心律絕對不齊，并有脈搏短絀。4.診斷標準 1、可有或無心悸、心室率過快時可有心絞痛或充血性心力衰竭。 2、第一心音強弱不等，心律絕對不齊，并有脈搏短絀。3、心電圖表現(xiàn)：（1）P波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動，形態(tài)與振幅變化不定的f 波，頻率為350-600次/分。（2）心室率不規(guī)則100-160次/分。（3）QRS波群形態(tài)正常當有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時QRS波群變寬。具備第1、2項可疑似診斷，兼有第3項可確診。5.鑒別診斷：1.房撲2.室速6.治療：急性房顫（24-48小時內(nèi)）1、減慢心室率：洋地黃、B-