二〇一四年半年質(zhì)量考核工作報(bào)告.doc

二一四年半年質(zhì)量考核工作報(bào)告按照二零一四年度大都醫(yī)院質(zhì)量考核實(shí)施方案和工作計(jì)劃，結(jié)合每月考核情況和每季度按質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)外，對(duì)質(zhì)量重要指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題，找出整改的方法和措施，達(dá)到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制持續(xù)改進(jìn)?，F(xiàn)就半年醫(yī)院質(zhì)量控制工作情況報(bào)告如下：一、公共部分 考核中公共部分屬于各科室、部門日常行政管理內(nèi)容，主要是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動(dòng)紀(jì)律、環(huán)境衛(wèi)生、公共安全等方面內(nèi)容。由于部門分工比較明確，管理比較嚴(yán)格，獎(jiǎng)懲比較嚴(yán)明，除個(gè)別科室和個(gè)別人存在一些違反勞動(dòng)紀(jì)律現(xiàn)象和環(huán)境衛(wèi)生稍差問題外，全院絕大多數(shù)科室和員工表現(xiàn)均較好。未發(fā)現(xiàn)明顯違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、公共安全現(xiàn)象。二、質(zhì)量部分（一）基礎(chǔ)質(zhì)量：行政、后勤部門考核內(nèi)容簡(jiǎn)單，主要是職責(zé)、制度方面的工作落實(shí)，為臨床服務(wù)是否到位，滿意度調(diào)查等情況。通過檢查和間接了解情況，基本能夠按照職責(zé)分工制定規(guī)劃、計(jì)劃，工作有檢查，有落實(shí)，有總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題有整改、有措施。極少發(fā)現(xiàn)不按時(shí)完成本職工作任務(wù)、對(duì)工作嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任和公共安全、醫(yī)療安全問題。一線科室滿意度調(diào)查滿意率平均在90%以上，工作較滿意。因此不做過多的分析和評(píng)價(jià)。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量：臨床、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑科室是醫(yī)院一線科室也是核心科室，是質(zhì)量控制的重點(diǎn)，現(xiàn)就檢查中存在的問題分析如下： 16月檢查考核情況如下列表及分析。 2014年上半年質(zhì)量缺陷統(tǒng)計(jì)（一）缺陷月管理檢查（項(xiàng)）病歷檢查（項(xiàng)）合 計(jì)（項(xiàng)）1月93931862月32991313月40831234月21921135月30811116月2493117合計(jì)（%）240（30.7）541（69.2）781（100） 表（一）顯示質(zhì)量缺陷統(tǒng)計(jì)共781項(xiàng)，1-3月較高，4-6逐漸降低，基本保持平穩(wěn)。其中管理缺陷240項(xiàng)占30.7%，病歷缺陷541項(xiàng)占69.2%。管理缺陷呈下降趨勢(shì)，病歷缺陷差距較小，基本平穩(wěn)。2014年上半年管理項(xiàng)目缺陷統(tǒng)計(jì)表（二）缺陷月份質(zhì)量管理醫(yī)療規(guī)范醫(yī)療安全病種管理核心制度手術(shù)制度合計(jì)1月61320000932月6719000323月16000260404月10010100215165030024 合計(jì)124492013360240表（二）顯示管理項(xiàng)目缺陷計(jì)240項(xiàng)。除一月93項(xiàng)較高外，其余5個(gè)月均較低，差別不大較平穩(wěn)。單項(xiàng)指標(biāo)主要是質(zhì)量管理缺陷較多占52%。2014年上半年病歷管理缺陷統(tǒng)計(jì)表（三） 缺陷月份完整性準(zhǔn)確性及時(shí)性整潔性合計(jì)1月553800932月474606993月315101834月355403925月344601816月17750193合計(jì)219310012541 表（三）顯示病歷管理缺陷計(jì)541項(xiàng)。1-6月份缺陷在90項(xiàng)左右，基本平均。其中完整性219項(xiàng)占40.5%,準(zhǔn)確性310項(xiàng)占57.3%，整潔性12項(xiàng)占2.2%。完整性主要是醫(yī)師未簽字、項(xiàng)目填寫不全等，準(zhǔn)確性主要是缺乏分析、描述不清、鑒別診斷欠缺等。 2014年上半年科室質(zhì)量管理缺陷統(tǒng)計(jì)（四)缺陷科室質(zhì)量管理醫(yī)療規(guī)范醫(yī)療安全病種管理核心制度手術(shù)制度合計(jì)（%）醫(yī)療6049180420169（70.4）醫(yī)技163202023（9.6）護(hù)理450000045（18.8）藥劑3000003（1.3）合計(jì)12452200440240（100） 表（四）顯示科室質(zhì)量管理缺陷計(jì)240項(xiàng)。醫(yī)療科室169項(xiàng)占70.4%最多，藥劑0項(xiàng)最少。排列為醫(yī)療護(hù)理醫(yī)技藥劑。 2014年上半年科室病歷管理缺陷統(tǒng)計(jì)(五)科室缺陷神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科普外科內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科婦科綜合科骨科急診科合計(jì)完整性2325272929219131429219準(zhǔn)確性294432393927818371310及時(shí)性00000000000整潔性101540000112合計(jì)536960737248173117101541 表（五）顯示科室病歷管理缺陷計(jì)541項(xiàng)。急診科101項(xiàng)最多占18.7%，婦科、骨科各17項(xiàng)占3.14%最少。排列順序?yàn)榧痹\科內(nèi)一科內(nèi)二科神經(jīng)外科普外科神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)三科綜合科骨科=婦科。 (三)、終末質(zhì)量：終末質(zhì)量是按照年初制定下達(dá)的質(zhì)量控制指標(biāo)與科室完成的指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。 1、2014年上半年終末質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表(六）項(xiàng)目日期平均住院日（天）床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（月）臨床與病理診斷符合率%危重病人搶救成功率%藥占比%床位使用率%治愈好轉(zhuǎn)率%入出院診斷符合率%手術(shù)前后診斷符合率%無菌手術(shù)甲級(jí)愈合率%術(shù)前平均住院日(天)甲級(jí)病案率%年初15 2 94 80 45 90 90 95 95 97 3 95 1月8 99 50 64 97 98 99 98 1 99 2月8 100 51 56 97 99 100 98 1 98 3月9 99 45 88 94 98 100 96 1 97 4月6 3 100 85 41 52 96 99 100 98 2 98 5月7 2 100 87 43 44 91 98 100 97 1 99 6月8 4 99 86 37 47 96 99 98 98 1 99 平均8 3 100 86 45 59 95 99 100 98 1 98 2、質(zhì)量指標(biāo)分析表（六）統(tǒng)計(jì)表數(shù)字顯示，除床位使用率未達(dá)到年初下達(dá)的指標(biāo)外，其他指標(biāo)均達(dá)到或好于年初下達(dá)指標(biāo)，質(zhì)量指標(biāo)可靠，有保障。3、改進(jìn)措施。一是加強(qiáng)收容收治，提高住院率，從而增加床位使用率。二是強(qiáng)化和規(guī)范合理合理檢查、合理用藥、合理治療，特別是規(guī)范合理使用抗生素，保持長(zhǎng)期穩(wěn)定。三是內(nèi)強(qiáng)素質(zhì)、外塑形象，增強(qiáng)患者的信任度，從而提高 患者就診率。三、整體分析公共部分運(yùn)行平穩(wěn)，未出現(xiàn)明顯的問題。各科室、部門及個(gè)人基本能夠履職和遵守各項(xiàng)制度。質(zhì)量部分運(yùn)行平穩(wěn)?；A(chǔ)質(zhì)量的行政后勤管理方面基本到位，未出現(xiàn)明顯的失職而影響醫(yī)院正常工作的事件發(fā)生，滿意率平均為90%以上。環(huán)節(jié)質(zhì)量方面整體運(yùn)行平穩(wěn)，且逐漸向好