微生物性皮膚病的診斷及治療原則.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除天馬行空官方博客：/tmxk_docin ；QQ:1318241189；QQ群：175569632第五十七章 微生物性皮膚病 第一節(jié) 頭 癬 【 病史采集 】 1. 發(fā)病情況:初起有無(wú)丘疹、膿皰、黃痂、白色鱗屑，有無(wú)斷發(fā)、化膿及疤痕。 2. 自覺(jué)癥狀:癢感程度。 3. 治療經(jīng)過(guò):尤其是抗真菌藥療效的觀察。 4. 接觸史或流行史:托兒所、學(xué)校有無(wú)頭癬患者，家中有無(wú)患癬的貓狗等家畜。 【 體格檢查 】 皮膚科情況： 1. 頭皮損害：黃癬初為丘疹、膿皰，繼為黃癬痂，留下萎縮性疤痕。白癬初為白色鱗屑母斑，周圍繼發(fā)小的衛(wèi)星樣損害，常并發(fā)膿癬。黑點(diǎn)癬為散在的白色鱗屑斑。 2. 頭發(fā)損害：黃癬發(fā)干枯、細(xì)黃、彎曲、參差不齊，發(fā)際處一般不受侵犯。白癬為片狀高位斷發(fā)常有菌鞘。黑點(diǎn)癬為片狀低位斷發(fā)，外觀如小黑點(diǎn)。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1. 直接鏡檢：黃癬為病發(fā)內(nèi)氣泡與真菌菌絲，白癬為病發(fā)外密集真菌孢子，黑點(diǎn)癬為病發(fā)內(nèi)成串關(guān)節(jié)孢子。 2. 真菌培養(yǎng)：黃癬為許蘭氏黃癬菌，白癬為鐵銹色小孢子菌或羊毛狀小孢子菌，黑點(diǎn)癬為紫色毛癬菌或斷發(fā)毛癬菌。 3. 濾過(guò)紫外線燈：黃癬病發(fā)呈暗綠色熒光，白癬病發(fā)呈亮綠色熒光，黑點(diǎn)癬無(wú)熒光。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)頭皮及病發(fā)的典型改變，真菌直接鏡檢及濾過(guò)紫外線燈檢查，一般不難診斷?？梢刹±婢囵B(yǎng)陽(yáng)性，可以做出診斷。 應(yīng)與石棉狀糠疹、頭部銀屑病、濕疹、脂溢性皮炎等病相鑒別。 【 治療原則 】1. 一般治療：（1） 剃頭：每周剃頭1次，共8次，去除帶菌的頭發(fā)。（2） 洗頭：每日用溫水肥皂、2%酮康唑洗劑、硫化硒洗劑洗頭2次，連續(xù)8周。（3） 消毒：對(duì)患者的衣、帽、毛巾及護(hù)發(fā)、理發(fā)用具等應(yīng)每周煮沸或用其他方法消毒1次。 2. 外用藥：外搽1%聯(lián)苯芐唑霜、2%酮康唑霜、1%特比奈芬霜、3%咪康唑霜、5%10%硫磺軟膏、5%水楊酸軟膏等，每日2次，共8周。 3. 內(nèi)服藥：（1） 首選灰黃霉素：1520mg/Kg.d，黃癬連服10天，白癬、黑點(diǎn)癬連服14天。（2） 特比奈芬：體重小于20Kg者，每日62.5mg，共4周；體重20-40Kg者，每日125mg，共4周；體重大于40Kg者，每日250mg，共4周。（3） 伊曲康唑：200mg/d，15-30天為一療程。（4） 膿癬的治療：口服灰黃霉素如前述，早期損害，可以短期合并應(yīng)用小劑量皮質(zhì)類固醇激素和有效抗生素，外用抗真菌藥液或霜?jiǎng)?，避免切開(kāi)排膿。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情明顯改善者可出院繼續(xù)服藥，隨訪。1. 臨床治愈：臨床癥狀全部消失，真菌鏡檢及培養(yǎng)陰性。2. 好轉(zhuǎn)：臨床癥狀50%以上或全部消失，真菌鏡檢或培養(yǎng)陽(yáng)性。3. 無(wú)效：臨床癥狀改善不足50%，真菌鏡檢或培養(yǎng)陽(yáng)性。（ 周 華 ）第二節(jié) 膿皰病 【 病史采集 】1. 發(fā)病年齡：好發(fā)于兒童。2. 流行季節(jié)：夏秋季。3. 好發(fā)部位：顏面、咽、鼻孔周圍、四肢等暴露部位。4. 發(fā)病及播散：均較急。5. 接觸史：常有接觸史，且有接觸傳染和自身接種的特點(diǎn)，或先有瘙癢性皮膚病，如痱子、濕疹等。6. 自覺(jué)癥狀：是否有瘙癢、發(fā)熱、畏寒等。 【 體格檢查 】 皮膚科情況：為成群分布的黃豆大或更大的膿皰，或初起為水皰，迅速渾濁化膿，周圍有炎性紅暈，皰壁薄，易破損，破后露出紅色糜爛面，干燥后形成黃色結(jié)痂，愈后無(wú)疤痕。皮疹附近的近衛(wèi)淋巴結(jié)腫大、壓痛。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 輕癥病人血象無(wú)變化，皮疹廣泛，伴有發(fā)熱者白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。膿液培養(yǎng)可檢出金黃色葡萄球菌或溶血性鏈球菌。 【 診斷與鑒別診斷 】 根據(jù)多見(jiàn)于兒童，流行于夏秋季，好發(fā)于暴露部位，有接觸傳染和自身接種的特點(diǎn)。損害以膿皰與膿痂為主，再結(jié)合各型膿皰的特征，膿液檢查發(fā)現(xiàn)細(xì)菌等，易于診斷。 應(yīng)與水痘及丘疹性蕁麻疹相鑒別。 【 治療原則 】1. 保持皮膚清潔衛(wèi)生，避免搔抓或摩擦，及時(shí)治療瘙癢性皮膚病?；純簯?yīng)隔離，防止接觸傳染，己污染的衣服用具應(yīng)進(jìn)行消毒處理。2. 對(duì)皮損廣泛，伴有發(fā)熱或淋巴結(jié)炎者，可給予磺胺藥或抗生素。3. 中醫(yī)藥治療以清熱解毒為主，可選用五味消毒飲、清暑湯、黃連解毒湯等加減。4. 局部治療： 原則為殺菌、消炎、收斂、干燥，防止進(jìn)一步擴(kuò)散。可用0.1%雷凡諾爾溶液或0.02呋喃西林溶液清洗或濕敷。并可選用10魚(yú)石脂軟膏、百多邦軟膏以及紅霉素、新霉素軟膏等外涂。對(duì)大皰或膿痂應(yīng)吸干膿液，再用上述藥物清洗或濕敷，亦可外搽硫磺爐甘石洗劑、2%龍膽紫溶液等。對(duì)重癥新生兒膿皰病，必要時(shí)可采用暴露療法。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定，一般情況較好者可出院，定期復(fù)診。1. 臨床治愈：皮損全部消退，癥狀消失。2. 好轉(zhuǎn)：皮損大部分消退，癥狀明顯改善。3. 無(wú)效：癥狀和體征與治療前無(wú)變化或變化不大。（ 羅 斌 周 華 ）第三節(jié) 丹 毒 【 病史采集 】1. 水腫性紅斑：發(fā)病部位、時(shí)間，皮損擴(kuò)大緩急。2. 患處自覺(jué)癥狀：有無(wú)緊張、灼熱、疼痛感。3. 前驅(qū)癥狀：有無(wú)畏寒、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐。4. 既往史：有無(wú)丹毒、營(yíng)養(yǎng)不良、腎性水腫及酗酒。5. 治療經(jīng)過(guò)：尤其是抗菌藥物療效的觀察。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 皮膚科情況：水腫性紅斑境界清楚，表面緊張灼熱，損害上有水皰、膿皰、皮膚壞疽、皮膚損害周邊島嶼狀蔓延，局部淋巴結(jié)腫大，患處附近有無(wú)足癬、鼻部感染病灶及外傷等。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 外周血白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性白細(xì)胞增多。 皮膚病理：真皮有高度水腫，血管及淋巴管擴(kuò)大，真皮內(nèi)有彌漫的以嗜中性白細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，且多見(jiàn)于擴(kuò)張的淋巴管內(nèi)。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)發(fā)病急驟，境界清楚，表面緊張灼熱的水腫性紅斑，以及伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀，并有足癬、鼻部感染病灶或局部有外傷，以及局部淋巴結(jié)腫大，診斷不難。對(duì)疑診病例作如下檢查：外周血常規(guī)，組織活檢，有助診斷。 應(yīng)與接觸性皮炎、蟲(chóng)咬皮炎、蜂窩組織炎、外傷感染等相鑒別。 【 治療原則 】1. 全身治療：首選青霉素，一般用藥23天后，體溫常能恢復(fù)正常，需持續(xù)用藥2周左右?；前奉愃?、阿奇霉素、羅紅霉素、強(qiáng)力霉素、林可霉素亦能取得較好的療效。2. 局部治療：治療患肢，可用0.1%雷凡諾爾溶液或馬齒莧液冷敷。3. 中醫(yī)藥治療：以清熱、涼血、瀉火、解毒為治則，一般可用黃連解毒湯加減。4. 對(duì)癥處理：發(fā)熱、頭痛可用解熱止痛藥。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定，一般情況較好者可出院，定期復(fù)診。1. 臨床治愈：皮損全部消退，癥狀全部消失。2. 好轉(zhuǎn)：皮損大部分消退，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。3. 無(wú)效：癥狀和體征與治療前無(wú)變化或變化不大。（ 黃俊新 周 華 ）第四節(jié) 帶狀皰疹 【 病史采集 】1. 春秋季節(jié)，成人多見(jiàn)。2. 患部皮膚灼熱感或神經(jīng)痛。 3. 成簇水皰，沿某一周圍神經(jīng)分布，排列成帶狀，單側(cè)性。 4. 好發(fā)部位為肋間神經(jīng)、頸部神經(jīng)、三叉神經(jīng)及腰骶部神經(jīng)支配區(qū)皮膚。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 皮膚科情況：簇集性水皰，皰壁緊張，皰周有紅暈，數(shù)群水皰沿神經(jīng)帶狀分布，各群水皰間皮膚正常。可因皰壁破潰形成糜爛或繼發(fā)性化膿感染。患部附近近衛(wèi)淋巴結(jié)常腫大。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 泛發(fā)性帶狀皰疹有較明顯全身反應(yīng)者血中淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞增多。耳部帶狀皰疹有腦膜刺激癥狀者常有腦脊液異常。 【 診斷及鑒別診斷 】 根據(jù)成簇水皰，沿神經(jīng)分布，排列成帶狀，單側(cè)性及有明顯神經(jīng)痛等特點(diǎn)，診斷不難。當(dāng)皰疹尚未出現(xiàn)之前或表現(xiàn)為頓挫性帶狀皰疹時(shí)，可能將神經(jīng)痛疑為其他疾病，需加注意。 應(yīng)與單純皰疹、肋間神經(jīng)痛等相鑒別。 【 治療原則 】 抗病毒、消炎、止痛、局部保護(hù)、防止繼發(fā)感染。1. 一般治療： 給予止痛鎮(zhèn)靜藥如阿米替林、強(qiáng)痛定、立痛定、阿斯匹林等，賽庚啶亦可減輕疼痛。2. 全身治療： （1） 無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷或法昔洛韋 早期應(yīng)用可抑制病毒及阻止其播散。 （2） 阿糖腺苷 每日15mgKg，靜注10天，早期應(yīng)用可減少急性痛和后遺神經(jīng)痛，加速痊愈。 （3） 干擾素 早期應(yīng)用可作為高危病人活動(dòng)性感染的輔助治療。 （4） 皰疹凈 滴劑或軟膏用于眼部病變。 （5） 聚肌胞 2ml肌注，隔日1次，可縮短病程。 （6） 胸腺素注射液 可縮短病程，提高細(xì)胞免疫功能。 （7） 維生素B1、維生素B6、維生素Bl2等內(nèi)服或注射。亦可采用嗎啉呱、轉(zhuǎn)移因子等。 （8） 激素 有人主張老年患者應(yīng)用強(qiáng)的松，可減輕炎癥，減少帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。 （9） 中醫(yī)中藥治療。 （10） 其他治療如針刺治療、音頻電療、He-Ne激光照射等。 3. 局部治療：以消炎、干燥、收斂、防止繼發(fā)感染為原則?？捎脿t甘石洗劑外搽或外用2龍膽紫溶液等。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定，一般情況較好者可出院，定期復(fù)診。若伴帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，可轉(zhuǎn)疼痛?？崎T診診治。 1. 臨床治愈：皮損及疼痛全部消退，一般情況正常。 2. 好轉(zhuǎn)：皮損大部分消退，無(wú)新發(fā)水皰，疼痛明顯好轉(zhuǎn)。 3. 無(wú)效：癥狀和體征與治療前無(wú)變化或變化不大。（ 洪福昌 周 華 ）此文檔僅供學(xué)習(xí)與交流第五十八章 變態(tài)反應(yīng)性皮膚病第一節(jié) 濕 疹 【 病史采集 】1急性濕疹：表現(xiàn)為泛發(fā)性及多形性皮疹，皮損對(duì)稱分布，多見(jiàn)于面、耳、手足、前臂、小腿等外露部位，嚴(yán)重時(shí)可擴(kuò)展至全身。瘙癢劇烈，有灼熱感，可陣發(fā)加重，尤以晚間為甚，影響睡眠及工作。2亞急性濕疹：濕疹在急性發(fā)作后，紅腫、滲出減輕，皮損逐漸愈合，瘙癢及病情漸好轉(zhuǎn)。有的可因再次暴露于致敏原、新的刺激或處理不當(dāng)及搔抓過(guò)度再呈急性發(fā)作?？蓵r(shí)輕時(shí)重，經(jīng)久不愈將發(fā)展為慢性。3慢性濕疹：常由急性、亞急性濕疹遷延而成，時(shí)輕時(shí)重，延續(xù)數(shù)月或更久。好發(fā)于手、足、小腿、肘窩、股部、乳房、外陰及肛門等處，多對(duì)稱發(fā)病。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 皮膚科情況： 1急性期濕疹：常在紅斑基礎(chǔ)上有針尖到粟粒大小的丘疹、丘皰疹，嚴(yán)重時(shí)有小水皰，常融合成片，境界不清楚。損害的外周，上述多形性皮疹逐漸稀疏，瘙癢較嚴(yán)重時(shí)，可因搔抓形成糜爛并有漿液性滲出及結(jié)痂，如繼發(fā)感染可形成膿皰、膿液，相應(yīng)淺表淋巴結(jié)可腫大。 2亞急性濕疹：可有丘疹及少量丘皰疹，呈暗紅色，水皰和糜爛逐漸愈合，可有鱗屑。 3慢性濕疹：有散在紅斑或皮膚瘙癢所致抓痕，久之患部皮膚肥厚，表面粗糙，呈苔蘚樣變，有色素沉著或部分色素減退區(qū)和鱗屑等。由于發(fā)病部位不同，表現(xiàn)也有所異。如手部濕疹、肘部濕疹、乳房濕疹、外陰、陰囊和肛門濕疹、小腿濕疹等。另外還有一些特殊類型濕疹，如錢幣狀濕疹、汗皰癥等。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 懷疑有接觸因素者，應(yīng)做斑貼試驗(yàn)尋找過(guò)敏原。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)急性期皮損原發(fā)疹的多形性、易有滲出液、瘙癢劇烈，對(duì)稱發(fā)作及慢性期的浸潤(rùn)、肥厚等特征診斷不難，但要分清類型。 急性濕疹需與接觸性皮炎鑒別，慢性濕疹需與神經(jīng)性皮炎鑒別，手足濕疹需與手足癬鑒別。 【 治療原則 】1. 一般防治原則：（1）盡可能尋找疾病發(fā)生原因，對(duì)患者的工作環(huán)境、生活習(xí)慣、飲食嗜好及思想情緒作深入了解，查找患者有無(wú)慢性病灶及內(nèi)臟器官疾病。（2）避免各種外界刺激如熱水、暴力搔抓、過(guò)度洗拭等。（3）避免易致敏和刺激的食物，如魚(yú)、蝦、濃茶、咖啡、酒類等。2. 內(nèi)用療法：可選用抗組胺類藥、鎮(zhèn)靜安定劑。急性期可用鈣劑、維生素C、硫代硫酸鈉靜脈注射，對(duì)用各種療法效果不明顯的急性泛發(fā)性患者短期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇。3. 局部療法： （1）急性濕疹；無(wú)滲出時(shí)可用爐甘石洗劑，滲出多時(shí)用3%硼酸溶液冷濕敷，滲液減少后可選用含皮質(zhì)激素的霜?jiǎng)┡c濕敷交替使用。 （2）亞急性濕疹：一般常選用糠餾油、黑豆餾油和皮質(zhì)類固醇激素軟膏或氧化鋅糊劑。 （3）慢性濕疹：常用皮質(zhì)類固醇類軟膏、霜?jiǎng)┗蚰w疾寧硬膏。皮損明顯肥厚者可用液氮冷凍療法等。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】1. 臨床治愈：癥狀消失、皮損消退。2. 好轉(zhuǎn)：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，病情減輕。3. 無(wú)效：癥狀、體征與治療前無(wú)變化。 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情穩(wěn)定者可出院。（ 曾序春 錢起豐 ）第二節(jié) 接觸性皮炎 【 病史采集 】1. 有刺激物接觸史。2. 經(jīng)過(guò)一定潛伏期后，急性發(fā)作。3. 皮損多見(jiàn)于暴露部位和接觸部位。4. 自覺(jué)瘙癢和燒灼感，重者有疼痛感。5. 病程自限，病因去除后，若處理得當(dāng)，約12周痊愈。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 皮膚科情況：皮損的部位以面、頸、手背、腕、前臂等暴露部位多見(jiàn)，或者局限于接觸部位，于接觸物的大小形狀多一致，境界清楚。如接觸物為氣體、揮發(fā)性物質(zhì)或粉塵，則皮炎先發(fā)生于暴露部位，并易擴(kuò)散全身。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 確定可疑致敏物，可行斑貼試驗(yàn)，一般在急性炎癥消退2周后或慢性炎癥靜止期以及停用抗組胺藥12周后進(jìn)行。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)接觸史，在接觸部位發(fā)病，皮疹傾向于單一形態(tài)，境界清楚，去除病因后，皮疹較快消退，斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性等情況，作出診斷應(yīng)不難。 應(yīng)與急性濕疹鑒別，面部接觸性皮炎有時(shí)應(yīng)與急性丹毒鑒別，足部接觸性皮炎應(yīng)與足癬鑒別。 【 治療原則 】1. 盡快去除病因，避免再次接觸。2. 外用藥以消炎、止癢、預(yù)防感染為主。3. 內(nèi)用治療一般可用抗組胺類藥，皮損較重或廣泛時(shí)可短期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，有感染者加用抗生素。4. 脫敏療法，適用于不能脫離變應(yīng)原者，副作用大，慎用。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】1. 臨床治愈：自覺(jué)癥狀消失，皮損消退。2. 好轉(zhuǎn)：癥狀明顯減輕，皮損明顯減少。3. 無(wú)效：癥狀、體征與治療前無(wú)變化。 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情穩(wěn)定者可出院。（ 曾序春 錢起豐 ）第三節(jié) 傳染性濕疹樣皮炎 【 病史采集 】 1發(fā)病常見(jiàn)于有較多分泌物的潰瘍、竇道、慢性化膿性中耳炎及腹腔造漏開(kāi)口的周圍皮膚。 2有丘疹、水皰、糜爛及由搔抓接種的平行線狀皮損存在。自覺(jué)瘙癢，局部淋巴結(jié)可腫大。 3皮疹可因搔抓向外擴(kuò)散。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 皮膚科情況：原發(fā)皮損周圍皮膚潮紅，繼之出現(xiàn)散在紅色小丘疹、水皰，可發(fā)生糜爛、局部淋巴結(jié)腫大、有壓痛。損害周圍及遠(yuǎn)隔部位可見(jiàn)由搔抓接種的平行線狀紅斑及丘疹、水皰。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，皮膚組織病理檢查。 【 診斷及鑒別診斷 】 根據(jù)原有排出分泌物或膿液性損害的病史，及周圍皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰，致使瘙癢加重、滲出增多及由搔抓而傳播至他處的經(jīng)過(guò)應(yīng)不難作出診斷。 應(yīng)與明顯的藥物過(guò)敏及刺激作用鑒別。 【 治療原則 】1. 控制原發(fā)病灶，減少分泌物，給予有效的抗生素和抗組織胺藥。2. 局部濕敷，保持清潔或適當(dāng)暴露創(chuàng)面，促進(jìn)局部干燥。3. 外用氧化鋅油或糊劑，必要時(shí)使用腎上腺皮質(zhì)類固醇制劑。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】1. 臨床治愈：原發(fā)病控制，分泌物減少，皮損消退，瘙癢消失。2. 好轉(zhuǎn)：原發(fā)病好轉(zhuǎn)，癥狀、體征明顯減輕。3. 無(wú)效：原發(fā)病未愈，分泌物增多，皮損加重，癥狀、體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情穩(wěn)定者可出院。（ 曾序春 錢起豐 ）第四節(jié) 自身敏感性皮炎 【 病史采集 】 1開(kāi)始時(shí)常有一些活動(dòng)性、大小不等的濕疹樣損害，并常有因搔抓破潰而化膿感染的現(xiàn)象。 2數(shù)日內(nèi)，可在遠(yuǎn)隔部位發(fā)生對(duì)稱性瘙癢性皮損。 3抗生素或腎上腺皮質(zhì)類固醇可減輕癥狀及縮短病程。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 皮膚科情況：有原發(fā)的活動(dòng)性、大小不等的濕疹樣損害。可在雙臂曲側(cè)、面部、手背、軀干及腹部等處出現(xiàn)對(duì)稱性、瘙癢性小群丘疹、丘皰疹，偶伴散在小片玫瑰糠疹樣紅斑，可見(jiàn)平行排列抓痕，其上有線狀排列的水皰或膿皰，重者有大小水皰、膿皰和滲出。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 血液血細(xì)胞增多，血沉增快。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)典型的原發(fā)性活動(dòng)性濕疹樣損害史，以后泛發(fā)全身，呈對(duì)稱性丘疹、丘皰疹、水皰及大皰。對(duì)原發(fā)損害，繼發(fā)感染進(jìn)行治療，減少化學(xué)物質(zhì)刺激或使用皮質(zhì)類固醇制劑治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)可以診斷。 應(yīng)與藥物過(guò)敏及類似皮疹如玫瑰糠疹等鑒別。 【 治療原則 】1. 根據(jù)皮疹的炎癥、有無(wú)潰瘍、有無(wú)化膿性感染給予濕敷、氧化鋅糊劑、皮質(zhì)類固醇霜等。2. 抗生素及抗組織胺藥。3. 皮質(zhì)類固醇制劑：必要時(shí)給予。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】1. 臨床治愈；皮損消退，瘙癢消失。2. 好轉(zhuǎn)：上述癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)。3. 無(wú)效：上述癥狀、體征無(wú)明顯改變，或病情有加重趨勢(shì)。 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情穩(wěn)定者可出院。（ 曾序春 錢起豐 ）第五節(jié) 蕁麻疹 【 病史采集 】 1常見(jiàn)致病因素有：食物（魚(yú)、蝦、海鮮類，肉蛋類、蕈類、草莓）、藥物（常見(jiàn)有青霉素、痢特靈、磺胺、血清制品）、物理因素（如寒冷、日光、壓迫）、感染（細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)、真菌等感染）、動(dòng)物叮咬、植物花粉吸入、內(nèi)臟疾病、精神因素、遺傳因素等。 2瘙癢性風(fēng)團(tuán)，消退后不留痕跡，反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，部位不定。累及消化道時(shí)可伴腹痛、腹瀉。累及喉頭粘膜則可有呼吸困難，甚至窒息。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 皮膚科情況：皮損為大小不等，形態(tài)不一的鮮紅色或白色風(fēng)團(tuán)，全身泛發(fā)，亦可局限單個(gè)或密集融合成片。皮膚劃痕試驗(yàn)多為陽(yáng)性。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】1. 血常規(guī)可有嗜酸性粒細(xì)胞增多。2. 皮膚劃痕試驗(yàn)陽(yáng)性，常見(jiàn)于人工性蕁麻疹。3. 尋找誘因可作冰塊、運(yùn)動(dòng)、日光、熱水試驗(yàn)及皮膚變應(yīng)原檢測(cè)。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)皮膚反復(fù)出現(xiàn)來(lái)去迅速的風(fēng)團(tuán)，劇癢，退后不留痕跡，皮膚劃痕試驗(yàn)陽(yáng)性，以及各型蕁麻疹的特點(diǎn)不難診斷。 應(yīng)與多形紅斑、色素性蕁麻疹、蕁麻疹樣血管炎等鑒別。 【 治療原則 】1. 積極尋找和去除病因，避免各種誘發(fā)因素，以內(nèi)用藥物治療為主。2. 急性蕁麻疹：一般用抗組胺藥，常選用12種。皮疹廣泛伴有過(guò)敏性休克時(shí)，應(yīng)積極搶救，可立即皮下注射0.1% 腎上腺素0.30.5ml,靜滴地塞米松或氫化可的松，肌注非那根等。喉頭水腫、呼吸困難時(shí)應(yīng)立即給氧，必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。如有腹痛給解痙藥。3. 慢性蕁麻疹：抗組胺藥選23種聯(lián)合或交替使用，或與受體的拮抗劑（如甲氰咪胍）聯(lián)合應(yīng)用。可選用利血平、多慮平、腦益嗪、氨茶堿等；還可選用脫敏療法。4. 特殊類型蕁麻疹：除選用抗組胺藥外，日光性蕁麻疹加用氯喹，膽堿能性蕁麻疹可用阿托品、普魯本辛，寒冷性蕁麻疹可試用6氨基已酸。5. 外用藥治療：主要給予溫和止癢劑或皮質(zhì)類固醇制劑。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】1. 臨床治愈：皮損消退，瘙癢消失。2. 好轉(zhuǎn)：上述癥狀，體征明顯好轉(zhuǎn)。3. 無(wú)效：上述癥狀、體征無(wú)明顯改變，或病情有加重趨勢(shì)。 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。（ 曾序春 錢起豐 ）第六節(jié) 血管性水腫 【 病史采集 】1. 急性局限性水腫，多見(jiàn)于皮下組織疏松處，如眼瞼、口唇、包皮及肢端、頭皮、耳廓、口腔粘膜、舌、喉亦可出現(xiàn)。2. 自覺(jué)不癢或輕癢，或有麻木脹感。3. 單發(fā)或常在同一部位反復(fù)發(fā)生。4. 一般無(wú)全身癥狀。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 皮膚科情況：水腫處皮膚緊張發(fā)亮，境界不明顯，呈淡紅色或蒼白色，質(zhì)地柔軟，為非凹陷性水腫。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 變應(yīng)性血管性水腫，血C1酯酶抑制物、C3、C4和C1q均正常，而遺傳性血管性水腫則下降。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)發(fā)生于組織疏松部位的特征性皮疹，且在同一部位反復(fù)發(fā)作應(yīng)不難診斷。 應(yīng)與蟲(chóng)咬癥、面腫型皮膚惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥鑒別。 【 治療原則 】 抗組胺藥和皮質(zhì)激素常有效。當(dāng)有喉頭水腫癥狀時(shí)，應(yīng)立即皮下注射1/1000腎上腺素 0.51.0ml（有心血管疾病時(shí)慎用），有窒息危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)即給氧和行氣管切開(kāi)術(shù)。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】1. 臨床治愈：局部水腫消退，不適感消失。2. 好轉(zhuǎn)：上述情況明顯改善。3. 無(wú)效：癥狀、體征與治療前無(wú)改善。 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。（ 曾序春 錢起豐 ）第七節(jié) 藥 疹 【 病史采集 】1. 有明確的用藥史2. 有一定的潛伏期，通常在首次用藥后420日內(nèi)發(fā)生，再次給藥時(shí)，常在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生。3. 常有前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、皮膚瘙癢、粘摸灼熱、干燥等。4. 重癥病例常有口腔粘摸損害，重要臟器受累時(shí)，可危及生命。5. 對(duì)抗過(guò)敏治療及皮質(zhì)激素治療明顯有效。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 皮膚科情況：常出現(xiàn)泛發(fā)對(duì)稱性皮疹，皮疹形態(tài)常模擬他種發(fā)病疹，如猩紅熱、麻疹、濕疹、蕁麻疹、多形紅斑、玫瑰糠疹、紫癜等。固定性紅斑常發(fā)生于皮膚粘膜交界處。重癥病例可有大皰、表皮剝脫。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 常有白細(xì)胞總數(shù)及嗜酸性細(xì)胞增多，亦有減少者，若白細(xì)胞數(shù)低于2.0109/L則愈后較差；若多臟器受累，可出現(xiàn)肝功能異常，血清轉(zhuǎn)氨酶升高；腎功能異常，血尿素氮升高，尿蛋白陽(yáng)性；心臟受累則心電圖表現(xiàn)異常。 【 診斷及鑒別診斷 】 根據(jù)病史及臨床癥狀，以及驟然發(fā)生于用藥過(guò)程中的全身性、對(duì)稱性分布的皮疹等特點(diǎn)（固定性藥疹具有特征性表現(xiàn)）可作出診斷。但要分清藥疹類型。 應(yīng)與發(fā)生類似皮疹的皮膚病相鑒別，一般而言，藥疹的顏色較類似的皮膚病鮮艷，癢感重于其他皮膚病，藥疹在停用致敏藥物后可較快好轉(zhuǎn)或消退，而其他皮膚病則各有一定的病程。 【 治療原則 】1. 立即停用一切可疑藥物。2. 一般內(nèi)用藥物有抗組胺藥、大量維生素C等，重癥病例應(yīng)及時(shí)應(yīng)用皮質(zhì)激素。3. 預(yù)防和控制繼發(fā)感染。4. 支持療法，如補(bǔ)液及維持電解質(zhì)平衡，必要時(shí)輸血或血漿。5. 局部療法，同一般濕疹皮炎對(duì)癥處理。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】1. 臨床治愈：全身癥狀消失、皮疹基本消退。2. 好轉(zhuǎn)：癥狀、體征明顯改善。3. 無(wú)效：癥狀、體征與治療前無(wú)改善。 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定，一般情況較好者可出院隨診。（ 曾序春 錢起豐 ）第五十九章 紅斑、丘疹、鱗屑性皮膚病第一節(jié) 多形紅斑 【 病史采集 】1. 發(fā)病時(shí)間：病程長(zhǎng)短，起病緩急，復(fù)發(fā)頻度。2. 可能的病因或誘因：發(fā)病前是否有病毒或細(xì)菌感染性疾??；是否服用過(guò)某種藥物或注射過(guò)某種疫苗；是否食過(guò)陳腐的肉、魚(yú)、牡蠣等；是否與寒冷季節(jié)有關(guān)，每年相同季節(jié)是否發(fā)病。 3. 皮損形態(tài)：紅斑、丘疹、風(fēng)團(tuán)、水皰、大皰、糜爛、潰瘍、紫癜：分布部位、皮損特征、大小、數(shù)目及其演變過(guò)程。4. 自覺(jué)癥狀：有無(wú)前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、不適等。皮損是否瘙癢、疼痛，是否伴有全身癥狀。5. 治療經(jīng)過(guò)：療效及不良反應(yīng)。6. 既往有無(wú)類似疾病，有無(wú)藥物過(guò)敏史。7. 有無(wú)家族史。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 皮膚科情況：手、足、前臂、面頸、小腿等部位皮膚可見(jiàn)紅斑、丘疹、水皰等多形性損害，并見(jiàn)該病的特征性皮損，靶形紅斑。口腔、眼、生殖器等粘膜部位可見(jiàn)水皰、糜爛、潰瘍等，并出現(xiàn)高熱、乏力等全身中毒癥狀，重者可累及肝、腎、肺、胃腸道、心肌等臟器。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】1. 部分患者嗜中性白細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高，血沉加快。反應(yīng)蛋白陽(yáng)性，可出現(xiàn)蛋白尿及血尿。2. 組織病理：隨取材損害性質(zhì)及其病期而異，早期變化為真皮上層水腫，血管擴(kuò)張充血，管壁腫脹，可有纖維蛋白樣變性。周圍有淋巴細(xì)胞，嗜酸粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。水皰位置在表皮真皮交界處，或在基底層細(xì)胞中，皰頂表皮可完整，部分甚至完全壞死。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)多形性損害，且常以其一損害為顯著，好發(fā)于四肢遠(yuǎn)端及面部等部位，皮膚和粘膜均可受累，不難診斷。但要分清類型：斑疹丘疹型，水皰大皰型，重癥型。 應(yīng)與皰疹樣皮炎，類天皰瘡相鑒別。 【 治療原則 】1. 一般治療：（1） 去除病因，停用可疑藥物。（2） 增加營(yíng)養(yǎng)，給予高能量、高蛋白及富有維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)。（3） 注意水、電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)支持療法。（4） 選用適當(dāng)抗生素預(yù)防和控制感染。2. 全身治療：（1） 抗組織胺藥物及鈣劑：如賽庚啶 24 mg，次/d。10%葡萄糖酸鈣 10 ml，靜脈注射，1次d 。（2） 皮質(zhì)類固醇激素：用于重癥，如氫化可的松 200400 mg，維生素12g，加在5%10%葡萄糖注射液5001000ml靜脈滴注，全身癥狀及皮損好轉(zhuǎn)后，逐漸遞減。（3） 抗病毒藥物：如合并單純皰疹者，可用無(wú)環(huán)烏苷 0.2g，次d，連用710天。（4） 昆明山海棠，雷公藤制劑。3. 外用治療：（1） 皮膚損害：根據(jù)不同皮損可選用不同劑型，如爐甘石洗劑，2%龍膽紫溶液，3% 硼酸溶液，0.5%新霉素軟膏及皮質(zhì)類固醇激素軟膏。（2） 粘膜損害：口腔粘膜可選用3%過(guò)氧化氫或復(fù)方硼酸液漱口，涂2.5%金霉素達(dá)可羅寧甘油，還可噴涂1%達(dá)可羅寧液止痛。眼結(jié)膜可用生理鹽水沖洗后，并交替滴氯霉素滴眼液及醋酸可的松滴眼液。會(huì)陰部損害用1:50001:8000高錳酸鉀液或生理鹽水沖洗后，以0.1%或0.05%利凡諾液濕敷。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】1. 臨床治愈：癥狀及皮疹消失，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。2. 好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，皮損基本消退，實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。3. 未愈：癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)明顯改善。 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。（ 程濱珠 ）第二節(jié) 毛發(fā)紅糠疹 【 病史采集 】1. 發(fā)病時(shí)間：病程長(zhǎng)短、嬰兒期、兒童期是否發(fā)病。2. 可能的病因或誘因：維生素缺乏，肝功能不良等。3. 皮損形態(tài)：角化性丘疹、鱗屑，皮損分布部位及發(fā)生先后次序、大小、性質(zhì)及發(fā)展情況。4. 自覺(jué)癥狀：有無(wú)瘙癢及全身癥狀。5. 治療經(jīng)過(guò)：對(duì)維生素是否有效。6. 既往有無(wú)類似疾病，有無(wú)藥物過(guò)敏史。7. 有無(wú)家族史。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 皮膚科情況：于第一、二指（趾）節(jié)背面，肘膝關(guān)節(jié)伸側(cè)面及身體的其他部位，可見(jiàn)毛發(fā)紅糠疹的特征性皮損，即與毛囊一致的角化性丘疹，呈圓錐形，暗紅色，觸之似棘刺及播散性紅色鱗屑性斑片。頭面部可見(jiàn)紅斑、糠狀鱗屑，似脂溢性皮炎。手掌、足底角化性鱗屑、皸裂、甲板混濁、增厚、表面高低不平。重者可見(jiàn)剝脫性紅皮病。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】1. 血漿維生素測(cè)定：部分患者降低。2. 外周血嗜酸性粒細(xì)胞測(cè)定：部分患者增高。3. 組織病理檢查：示毛囊部位角化過(guò)度及毛囊角栓，片狀角化不全，中度棘層肥厚，真皮上部血管周圍有輕度慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)特征性的圓錐形毛囊性角化丘疹，暗紅色鱗屑斑片。頭皮脂溢性皮炎表現(xiàn)，掌跖角化過(guò)度，可診斷本病。 應(yīng)與銀屑病、進(jìn)行性對(duì)稱性紅斑角化癥、毛周角化病、脂溢性皮炎等疾病鑒別。當(dāng)發(fā)生剝脫性紅皮病時(shí)，需與其它原因引起的剝脫性紅皮病鑒別。 【 治療原則 】1. 全身治療：（1） 維生素：每日1530萬(wàn)單位，分3次口服，兒童一天10萬(wàn)單位。如用藥2個(gè)月后無(wú)效停用，顯效者可繼續(xù)服用。注意維生素過(guò)量及中毒癥狀。（2） 維甲酸類：13-順維甲酸，開(kāi)始0.51mgkg/日口服，以后可隔23周每公斤體重每天增加0.5mg，直到出現(xiàn)療效或毒性，通常治療劑量范圍是0.52mgkg日。注意其毒性。（3） 維生素類：維生素100mg，3次d口服。此外維生素，維生素等均可選用。（4） 皮質(zhì)類固醇激素：僅適用于急性期或剝脫性紅皮病者，短期使用。（5） 免疫抑制劑：對(duì)病情較重特別是皮疹廣泛或全身紅皮病，其他治療無(wú)效時(shí)可試用。2. 外用治療：（1） 維生素洗劑2550萬(wàn)單位30ml，局部封包，療效很好。（2） 0.1%維生素酸軟膏、10%尿素軟膏、5%硫磺水楊酸軟膏及皮質(zhì)類固醇激素軟膏和霜?jiǎng)┩庥?，均可改善皮損。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】1. 臨床治愈：皮疹消退90%以上，僅殘留少數(shù)皮損者。2. 好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，皮損消退60%以上。3. 未愈：癥狀、體征與治療前無(wú)變化。 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。（ 程濱珠 ）第三節(jié) 銀屑病 【 病史采集 】1. 發(fā)病時(shí)間：病程長(zhǎng)短，起病緩急、頻度、程度及持續(xù)時(shí)間，加重因素，緩解辦法。2. 可能的病因或誘因：如細(xì)菌、病毒感染、外傷、飲食、精神刺激、妊娠、分娩、季節(jié)等。3. 皮損形態(tài)：紅斑、鱗屑，分布部位、皮損特征、大小、數(shù)目及其演變過(guò)程。4. 自覺(jué)癥狀：有無(wú)皮損瘙癢、有無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、飲食、精神及睡眠情況。5. 治療經(jīng)過(guò)，療效及不良反應(yīng)。6. 既往有無(wú)類似皮膚病史，藥物過(guò)敏史。7. 有無(wú)家族史 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 皮膚科情況：頭皮、四肢，特別是肘、膝關(guān)節(jié)伸側(cè)部位，可見(jiàn)鱗屑性丘疹和斑塊。薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血現(xiàn)象，即浸潤(rùn)性紅斑或丘疹，覆有銀白色鱗屑，刮去鱗屑后有發(fā)亮薄膜，再刮之有點(diǎn)狀出血。 重者泛發(fā)全身，可呈點(diǎn)滴狀、錢幣狀、地圖狀等?？沙霈F(xiàn)同形反應(yīng)、無(wú)菌性膿皰、皮膚潮紅、關(guān)節(jié)腫脹、甲板點(diǎn)狀凹陷、變形、混濁等。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】1. 血常規(guī)、血沉、類風(fēng)濕因子。2. 尿常規(guī)。3. 關(guān)節(jié)線攝片。4. 皮膚組織病理。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)鱗屑性斑塊、薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血現(xiàn)象，好發(fā)頭皮、四肢伸側(cè)，病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，不難診斷。疑難病例可行組織病理檢查。可根據(jù)病情發(fā)展情況分為進(jìn)行期、穩(wěn)定期、消退期，同時(shí)又可根據(jù)不同的皮損形態(tài)分為尋常型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型及紅皮病型。 應(yīng)與脂溢性皮炎、毛發(fā)紅糠疹、玫瑰糠疹、類銀屑病相鑒別。 【 治療原則 】1. 一般治療： 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和休息，消除病灶感染，不吃辛辣食物，特別是禁飲酒類，可防止加重或減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)。2. 全身治療：（1） 細(xì)胞毒類免疫抑制劑：如氨甲喋吟，每次2.5mg，每12小時(shí)服一次，連服35次，下周的同一時(shí)間重復(fù)治療。乙亞胺，每日300 400 mg，每周服56天，注意此類藥物的副作用。（2） 皮質(zhì)類固醇激素：一般用于紅皮病或膿皰型銀屑病，短期、小量應(yīng)用。（3） 維甲酸：尋常型常用量為每日每公斤體重0.51mg。膿皰型銀屑病一般為每日每公斤體重0.752mg，主要副作用為致畸。（4） 環(huán)孢菌素：對(duì)于頑固的銀屑病有較好療效，但價(jià)格昂貴并有副作用。（5） 魚(yú)油、維生素等均有一定療效。3. 外用治療： 是治療中重要一環(huán)，可用焦油、蒽林、芥子氣、水楊酸、尿素、維甲酸、皮質(zhì)類固醇激素，應(yīng)根據(jù)不同皮損，選用不同濃度、劑型和藥物，用藥時(shí)注意其副作用。4. 物理療法：光化學(xué)療法、礦泉浴等對(duì)本病均有良效。5. 中醫(yī)藥治療。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或病情好轉(zhuǎn)者可出院。1. 臨床治愈：皮損消退90%以上，無(wú)自覺(jué)癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。2. 好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，皮損消退60% 以上。3. 未愈：癥狀、體征與治療前無(wú)變化。（ 程濱珠 ）第四節(jié) 剝脫性皮炎 【 病史采集 】1. 發(fā)病時(shí)間：病程長(zhǎng)短、發(fā)病年齡、此次發(fā)病緩急程度。2. 可能的病因或誘因：發(fā)病前有無(wú)內(nèi)服藥物史及外用藥物史。有無(wú)銀屑病、毛發(fā)紅糠疹、皮炎、濕疹、魚(yú)鱗病、天皰瘡及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)腫瘤等。3. 皮損形態(tài)：紅斑、腫脹、脫屑，發(fā)疹的先后部位及其演變過(guò)程。注意毛發(fā)、指（趾）甲變化。4. 自覺(jué)癥狀：有無(wú)皮膚瘙癢，有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。5. 治療經(jīng)過(guò)、療效及不良反應(yīng)。6. 既往有無(wú)其他皮膚病，如銀屑病、濕疹、毛發(fā)紅糠疹，有無(wú)藥物過(guò)敏史。7. 有無(wú)家族史。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 皮膚科情況：全身皮膚可見(jiàn)該病的特征性皮損，即彌漫性潮紅、浸潤(rùn)、腫脹、脫屑，注意紅斑顏色、鱗屑大小、有無(wú)其他皮損。病程長(zhǎng)者可見(jiàn)毛發(fā)脫落，指、趾甲營(yíng)養(yǎng)不良，淋巴結(jié)及肝、脾腫大等。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】1. 血紅蛋白偏低，部分病人白細(xì)胞增加，嗜酸粒細(xì)胞增加。2. 骨髓檢查，少數(shù)可呈白血病改變。3. 血清總蛋白，白蛋白減少，r-球蛋白相對(duì)增高。4. 組織病理檢查：一般為非特異性的，但對(duì)不同原因的紅皮病選擇性取材，病理上可能有一些特殊性改變。惡性網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)腫瘤引起的紅皮病，皮膚病理組織象對(duì)診斷很有幫助。銀屑病和毛發(fā)紅糠疹，仍可能部分地保留了原有病變的特異性組織象。 【 診 斷 】 根據(jù)全身皮膚彌漫性潮紅、浸潤(rùn)、腫脹、脫屑為特征即可診斷。 【 鑒別診斷 】 應(yīng)與脫屑性紅皮病相鑒別。 【 治療原則 】1. 一般治療： 嚴(yán)格觀察體溫、脈博變化，預(yù)防感染，維持水、電解質(zhì)平衡。2. 病因治療： 藥物所致，應(yīng)禁用致敏藥物，并預(yù)防新的過(guò)敏。腫瘤所致，應(yīng)力爭(zhēng)切除內(nèi)臟腫瘤。淋巴瘤或白血病者可采用化療、放療。銀屑病、濕疹、毛發(fā)紅糠疹所致，應(yīng)避免使用有刺激性的藥物。3. 全身治療：（1） 皮質(zhì)類固醇激素：病情急劇者，可靜脈輸氫化可的松 200mg日左右，癥狀控制后用，采用強(qiáng)的松口服4060mg日，根據(jù)臨床情況，一般在24周內(nèi)緩慢減量。應(yīng)注意皮質(zhì)激素的副作用。（2） 抗組胺類藥物：患者常因瘙癢明顯需用抗組胺H1受體及抗組胺H2受體藥物。（3） 維甲酸類藥物及細(xì)胞毒類藥物：多用于原發(fā)病是銀屑病和毛發(fā)紅糠疹的剝脫性皮炎，使用時(shí)應(yīng)注意其副作用及禁忌證。（4） 抗生素類藥物：如有繼發(fā)感染則應(yīng)給予足量有效的抗生素盡快控制感染?？股氐倪x擇，一般根據(jù)感染的程度，培養(yǎng)的菌株及藥敏而定。如并發(fā)真菌感染可使用酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等。4. 局部治療：（1） 藥?。好刻爝M(jìn)行溫?zé)岬矸墼』蛩幵?。?） 滋潤(rùn)劑：于藥浴后使用溫和無(wú)刺激的皮膚滋潤(rùn)劑，如消毒花生油、5%硼酸軟膏，如潮紅、滲液部位可用%硼酸液濕敷，無(wú)滲液可給單純撲粉保護(hù)。（3） 皮質(zhì)類固醇激素：可選用低濃度低效的激素制劑，如1%氫化可的松霜和0.025%去炎松霜。（4） 口腔糜爛可使用生理鹽水清潔或朵貝氏液漱口，眼結(jié)膜炎可滴可的松眼藥水或涂四環(huán)素可的松眼膏。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】1. 臨床治愈：皮損消退90%以上，無(wú)其他全身癥狀者。2. 好轉(zhuǎn)：全身病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、皮損消退60%以上者。3. 未愈：癥狀、體征與治療前無(wú)變化。 凡達(dá)到臨床治愈或病情好轉(zhuǎn)者可出院。（ 程濱珠 ）第六十章 結(jié)締組織病第一節(jié) 紅斑狼瘡 【 病史采集 】1. 紅斑等皮疹發(fā)生的時(shí)間、部位、形態(tài)、數(shù)目，有無(wú)對(duì)光敏感。有無(wú)口腔潰瘍。 2. 額頂部有無(wú)參差不齊的脫發(fā)、稀發(fā)、黃發(fā)及枯萎。3. 發(fā)熱、乏力，關(guān)節(jié)紅腫及疼痛。4. 少尿、血尿、全身及雙下肢水腫等腎臟損害。5. 神經(jīng)及精神障礙，如癲癇樣發(fā)作、情緒興奮、精神分裂癥樣表現(xiàn)、抑郁、癡呆等。6. 心悸氣促，咳嗽胸痛等心肺癥狀。 7. 腹痛、腹瀉、血便、便秘等消化道癥狀。8. 治療經(jīng)過(guò)，尤其是有無(wú)用過(guò)皮質(zhì)類固醇，劑量多少，時(shí)間多久。 9. 既往有無(wú)經(jīng)常用普魯卡因酰胺、肼苯噠嗪、抗癲癇藥、利血平、灰黃霉素、口服避孕藥等誘發(fā)因素。10. 既往有無(wú)其他疾病，如精神病、癲癇、胃潰瘍、高血壓、肺結(jié)核、糖尿病等。11. 有無(wú)家族史。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 皮膚科情況：面部蝶形紅斑、 盤狀紅斑、手掌紅斑、甲周紅斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張、指趾尖片狀紅斑、出血點(diǎn)及點(diǎn)狀壞死、雷諾現(xiàn)象、口唇紅斑、口腔潰瘍、面部及胸背部環(huán)形水腫性紅斑或鱗屑丘疹樣皮損、狼瘡發(fā)，皮疹往往是對(duì)稱性發(fā)生。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】1. 血、尿、大便常規(guī)及大便隱血試驗(yàn)。2. 抗核抗體、 抗s一DNA抗體、抗SM抗體、抗核糖核蛋白抗體、抗磷脂抗體、 狼瘡細(xì)胞、梅毒血清試驗(yàn)、血清總補(bǔ)體及C3、C4等免疫學(xué)檢查。3. 皮膚組織病理、狼瘡帶試驗(yàn)。4. 其他檢查：心電圖、胸部照片、血沉、類風(fēng)濕因子、血清蛋白等。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的SLE最新標(biāo)準(zhǔn)，11項(xiàng)中有任何項(xiàng)或以上可確診。但要分清類型，紅斑狼瘡一般分為四型： 盤狀紅斑狼瘡、亞急性皮膚型紅斑狼瘡、深部紅斑狼瘡(狼瘡性脂膜炎)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 應(yīng)與皮肌炎、日光性皮炎、 酒渣鼻、多形紅斑等相鑒別。 【 治療原則 】1. 應(yīng)避免日曬、寒冷、過(guò)勞、感冒、精神創(chuàng)傷和妊娠等。2. 在用皮質(zhì)類固醇時(shí)，應(yīng)低鹽軟食，少食多餐。同時(shí)注意大便顏色和感染病灶等并發(fā)癥。3. 首選皮質(zhì)類固醇：用藥原則是足量開(kāi)始，逐漸減量，找出維持量，反跳加量。輕型病例一般用強(qiáng)的松1530 mg/d，SLE一般用量相當(dāng)于強(qiáng)的松6080mg/d， 個(gè)別病情較嚴(yán)重者120mg/d。如果嚴(yán)重腎臟損害， 病情危重，可試用大劑量皮質(zhì)類固醇沖擊療法，如靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍g/d，日為一療程，然后減到100mg/d。維持量一般為強(qiáng)的松515mg/d，長(zhǎng)期服用。4. 免疫抑制劑：必要時(shí)可考慮應(yīng)用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢菌素A、雷公藤多甙等。5. 盤狀紅斑狼瘡可服用氯喹、六味地黃丸等，外用膚輕松軟膏、液氮冷凍療法等。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定，一般情況較好者可出院回家治療，定期復(fù)診。1. 臨床治愈：臨床癥狀和體征消退，一般情況好，免疫學(xué)檢查恢復(fù)正常或明顯好轉(zhuǎn)。2. 好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定、一般情況較好，免疫學(xué)檢查明顯好轉(zhuǎn)。3. 無(wú)效：癥狀、體征及免疫學(xué)檢查與治療前無(wú)變化。 ( 童秋生 )第二節(jié) 硬皮病 【 病史采集 】1. 手足指(趾)陳發(fā)性蒼白、發(fā)冷、發(fā)紺、麻木感，冬重夏輕等雷諾現(xiàn)象。2. 關(guān)節(jié)尤以小關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、畸形。3. 進(jìn)食時(shí)吞咽困難，胸骨后灼痛等。4. 呼吸短促，心悸等。5. 四肢末端或其他處皮膚變硬的時(shí)間，早期是否有非凹陷性腫脹，以后皮膚變硬，活動(dòng)受限等。 【 體格檢查 】 系統(tǒng)檢查同內(nèi)科。 皮膚科情況：四肢末端、軀干等處皮膚有非凹陷性腫脹，皮膚變硬，紋理消失，表面有蠟樣光澤，不能用手捏起。手指變尖、縮短，面容消瘦缺乏表情，鼻變尖，口唇變薄。皮膚鈣質(zhì)沉著，異色病樣皮損，毛細(xì)血管擴(kuò)張。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】1. 血沉、類風(fēng)濕因子、免疫球蛋白、抗核抗體、抗ScL70抗體、抗著絲點(diǎn)抗體等。2. 胸部照片、食道吞鋇、皮膚組織病理等。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)雷諾現(xiàn)象，多發(fā)性關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)炎、皮膚發(fā)生彌漫性對(duì)稱性水腫或硬化、吞咽困難、肺纖維化、皮膚組織病理、抗ScL70抗體、抗著絲點(diǎn)抗體等一般不難診斷。但要分清類型：限局型、還是系統(tǒng)型。 應(yīng)與成人硬腫病、嗜酸性筋膜炎等相鑒別。 【 治療原則 】 1. 注意保暖、防止外傷、停止吸煙、避免精神創(chuàng)傷等。2. 血管活性劑：低分子右旋糖酐加復(fù)方丹參注射液靜脈滴注、胍乙啶、甲基多巴、尿激酶等。3. 結(jié)締組織抑制劑：青霉胺、秋水仙堿等。 4. 免疫抑制劑：強(qiáng)的松、環(huán)磷酰胺等。5. 其他藥物：消炎痛、昆明山海棠、維生素E、氨苯砜等。6. 中醫(yī)中藥治療。7. 物理療法：音頻電療、周林頻譜治療儀、熱浴等。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定，一般情況較好者可出院，定期復(fù)診。1. 臨床治愈：雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)痛、吞咽困難消失，皮損明顯變軟，活動(dòng)基本正常。2. 好轉(zhuǎn)：上述癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，活動(dòng)明顯改善。3. 無(wú)效:癥狀和體征與治療前無(wú)變化。 ( 童秋生 )第三節(jié) 皮肌炎 【 病史采集 】 1. 以雙上眼瞼為中心的水腫性紅斑等皮損發(fā)生的時(shí)間和伴隨癥狀。2. 四肢近端出現(xiàn)肌痛、肌無(wú)力、上樓困難、下蹲不能立起，雙手握力減退。 3. 吞咽困難，進(jìn)食反嗆。聲音嘶啞，呼吸困難，心悸氣促等。4. 有無(wú)惡性腫瘤病史，如肺癌、鼻咽癌、乳腺癌、胃癌等。5. 部