流行性感冒臨床診斷和治療指南.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡，如有侵權，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除流行性感冒臨床診斷和治療指南一、前言 流行性感冒（influenza ，簡稱流感）是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道傳染病，是人類面臨的主要公共健康問題之一。據(jù)統(tǒng)計，流感每年的發(fā)病率為10 一30 % ，其流行病學最顯著的特點是：突然爆發(fā)，迅速蔓延，播及面廣。流感流行具有一定的季節(jié)性。我國北方常發(fā)生于冬季，而南方多發(fā)生在冬夏兩季。流感的發(fā)病率高，人群普遍易感。邯鄲磁縣醫(yī)院胸外科張云杰 流感病毒上有兩種糖蛋白突起，即血凝素（HA ) 和神經(jīng)氨酸酶（NA ）。根據(jù)抗原性不同，流感病毒分為甲、乙，丙3 型。甲型流感病毒常以流行形式出現(xiàn)，能引起世界性大流行；乙型常引起流感局部爆發(fā)；丙型主要以散發(fā)形式出現(xiàn)。由于流感病毒抗原性變異較快，所以人類無法獲得持久的免疫力。流感臨床癥狀較重，起病急劇，并發(fā)癥發(fā)生率高，并且可以引起死亡，死亡者大多為年邁體衰、年幼多病或有慢性基礎疾病者。對上述人群進行疫苗接種是控制流感的主要方法。人群通過感染或接種會產(chǎn)生免疫力，但對新的變異病毒株并無保護作用。目前認為抗流感病毒治療是流感控制的重要手段。而早期診斷對開展有效的特異性病原學治療有重要意義。 我國是流感的高發(fā)區(qū)，20 世紀4 次世界性的大流行有3 次起源于我國。為提高對流感的早期診斷水平、早期開展治療，減少流感對社會造成的巨大危害，制定切實可行的適合于廣大臨床醫(yī)師使用的流感診斷和治療指南具有重要的意義。二、流感的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷（一）.臨床表現(xiàn) 流感的潛伏期一般為1 一3 天。起病多急驟，主要以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。發(fā)熱通常持續(xù)3 一4 天，但疲乏虛弱可達2 一3 周。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為單純型、肺炎型、中毒型、胃腸型。（二）.診斷 流行病學資料是診斷流感的主要依據(jù)之一，結合典型臨床表現(xiàn)不難診斷，但在流行初期，散發(fā)或輕型的病例診斷比較困難。確診往往需要實驗室檢查。主要診斷依據(jù)如下。 1流行病學史：在流行季節(jié)，一個單位或地區(qū)出現(xiàn)大量上呼吸道感染患者或醫(yī)院門診、急診上呼吸道感染患者明顯增加。 2臨床癥狀：急性起病，畏寒、高熱、頭痛、頭暈、全身酸痛、乏力等中毒癥狀?？砂橛醒释础⒘魈椤⒘鳒I、咳嗽等呼吸道癥狀。少數(shù)病例有食欲減退，伴有腹痛、腹脹、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀。嬰兒流感的臨床癥狀往往不典型，可見高熱驚厥；部分患兒表現(xiàn)為喉氣管支氣管炎，嚴重者出現(xiàn)氣道梗阻現(xiàn)象；新生兒流感雖少見，但一口發(fā)生常呈敗血癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等，常伴有肺炎，病死率高。 3 實驗室檢查：( 1 ）外周血像：白細胞總數(shù)不高或減低，淋巴細胞相對增加；( 2 ）病毒分離：鼻咽分泌物或口腔含漱液分離出流感病毒；( 3 ）血清學檢查：疾病初期和恢復期雙份血清抗流感病毒抗體滴度有4 倍或以上升高，有助于回顧性診斷；( 4 ）患者呼吸道上皮細胞查流感病毒抗原陽性；( 5 ）標本經(jīng)敏感細胞過夜增殖1 代后查流感病毒抗原陽性。4 診斷分類：( 1 ）疑似病例：具備流行病學史和臨床癥狀；( 2 ）確診病例：疑似病例，同時實驗室檢查符合（2 ）或（3 ）或（4 ）或（5 ）。 (三）鑒別診斷 1普通感冒：流感的臨床表現(xiàn)無特異性，易與普通感冒相混淆。除了注意收集流行病學資料以外，通常流感全身癥狀比普通感冒重，而普通感冒呼吸道局部癥狀較重。流感與普通感冒的臨床癥狀鑒別見表l 。 2其它全身或上呼吸道感染性疾病。 三、流感的治療流感治療的基本原則1隔離患者，流行期間對公共場所加強通風和空氣消毒。2及早應用抗流感病毒藥物治療：抗流感病毒藥物治療只有早期（起病1 一2 天內）使用，才能取得最佳療效。3加強支持治療和預防并發(fā)癥：休息、多飲水、注意營養(yǎng)，飲食要易于消化，特別在兒童和老年患者更應重視。密切觀察和監(jiān)測并發(fā)癥，抗生素僅在明確或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時有應用指征。4 合理應用對癥治療藥物：早期應用抗流感病毒藥物大多能有效改善癥狀。病程己晚或無條件應用抗病毒藥物時，可對癥治療，應用解熱藥、緩解鼻粘膜充血藥物、止咳祛痰藥物等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其它水楊酸制劑，因為此類藥物與流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥即Reve 綜合征相關，偶可致死?？沽鞲胁《舅幬镏委?現(xiàn)有抗流感病毒藥物有兩類：即離子通道M2阻滯劑和神經(jīng)氨酸酶抑制劑。其中隨阻滯劑只對甲型流感病毒有效，治療患者中約有30 可分離到耐藥毒株，而神經(jīng)氨酸酶抑制劑對甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低。 1離子通道M2阻滯劑：金剛烷胺（alnantadine ) 和金剛乙胺（rmantadine ) : （ l ）用法和劑量：見表2 。（ 2 ）不良反應：金剛烷胺和金剛乙胺可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道副反應。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用有一神經(jīng)質、焦慮、注意力小集中和輕微頭痛等，其中金剛烷胺較金剛乙胺的發(fā)生率高。胃腸道反應主要表現(xiàn)為惡心和嘔吐，這些副作用一般較輕，停藥后大多可迅速消失。（3 ) 腎功能不全患者的劑量調整：金剛烷胺的劑量在肌配清除率50ml/min時酌量減少，并密切觀察其副反應，必要時可停藥，血透對金剛烷胺清除的影響不大。肌配清除率10ml/min時金剛乙胺推薦減為100mg/d ，但只要有腎功能不全包括老年患者均應密切監(jiān)測其副反應。 2神經(jīng)氨酸酶抑制劑：目前有2 個品種，即奧司他韋（oseltamivir ，商品名：達菲）和扎那米韋( Zanajnivir ）。我國目前只有奧司他韋被批準臨床使用。（l ）用法和劑量：奧司他韋：成人75mg ，每天2 次，連服5 天，應在癥狀出現(xiàn)2 天內開始用藥。兒童用法見表3 , 1 歲以下兒童不推薦使用。扎那米韋：6 歲以上兒童及成人劑量均為每次吸入10 mg ，每天2 次，連用5 天，應在癥狀出現(xiàn)2 天內開始用藥。6 歲以卜兒童不推薦使用。（2 ）不良反應：奧司他韋不良反應少，一般為惡心、嘔吐等消化道癥狀，也有腹痛、頭痛、頭暈、失眠、咳嗽、乏力等不良反應的報道。扎那米韋吸入后最常見的不良反應有頭痛、惡心、咽部不適、眩暈、鼻咖等。個別哮喘和慢性阻塞性肺疾病( COPD ）患者使用后可出現(xiàn)支氣管痙攣和肺功能惡化。（3 ）腎功能不全的患者無需調整扎那米韋的吸入劑量。對肌配清除率30 ml / min 的患者，奧司他韋減量至75mg，每天1 次。 附錄：散發(fā)、爆發(fā)、流行及大流行的定義散發(fā)：一般在非流行期間，疾病發(fā)病率較低，病例在人群中呈散在分布，各病例在發(fā)病時間及地點卜沒有明顯的聯(lián)系。 爆發(fā)：一個集體或小地區(qū)在相當短時間內突然發(fā)生很多病例。 流行：在較大地區(qū)內，疚病發(fā)病率明顯超出當?shù)赝诎l(fā)病率水平。 大流行：大流