西醫(yī)診斷學(xué)1發(fā)熱.doc

.第一章 常見癥狀 癥狀(symptom)是指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或病態(tài)改變。體征(sign)是指醫(yī)師或其他人能客觀檢查到的改變。這些改變有多種形式，有些只有主觀才能感覺到的，如疼痛、眩暈等；有些既有主觀感覺，客觀檢查也能發(fā)現(xiàn)的，如發(fā)熱、黃疸、呼吸困難等；也有主觀無異常感覺，是通過客觀檢查才發(fā)現(xiàn)的，如粘膜出血、羅音、雜音、肝脾大等；還有些生命現(xiàn)象發(fā)生了質(zhì)量變化(不足或超過)，如肥胖、消瘦、多尿、少尿等，需通過客觀評定才能確定的。凡此種種，廣義上均可視為癥狀，即廣義的癥狀，也包括了體征。 癥狀學(xué)(sympomatology)研究癥狀的識別、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)特點及其在診斷中的作用。是醫(yī)師向思者進(jìn)行疾病調(diào)查的第一步，是問診的主要內(nèi)容，是診斷、鑒別診斷的重要線索和主要依據(jù)，也是反映病情的重要指標(biāo)之一。疾病的癥狀很多同一疾病可有不同的癥狀，不同的疾病又可有某些相同的癥狀，因此，在診斷疾病時必須結(jié)合臨床所有資料綜合分析、切忌單憑某一個或幾個癥狀而作出錯誤的診斷。 本章僅對臨床上較為常見的部分癥狀加以闡述。第一節(jié) 發(fā) 熱 正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所調(diào)控，并通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。當(dāng)機(jī)體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱(fever)。 正常體溫與生理變異 正常人體溫一般為36一37左右，正常體溫在不同個體之間略有差異，且常受機(jī)體內(nèi)、外因素的影響稍有波動。在24小時內(nèi)下午體溫較早晨稍高，劇烈運(yùn)動、勞動或進(jìn)食后體溫也可賂升高，但一般波動范圍不超過1，。婦女在月經(jīng)前及妊娠期體溫稍高于正常。老年人因代謝率稍低，體溫相對低于青壯年。另外，在高溫環(huán)境下體溫也可稍升高。 發(fā)生機(jī)制 在正常情況下，人體的產(chǎn)熱和散熱保持著動態(tài)平衡。由于各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加或散熱減少，則出現(xiàn)發(fā)熱。 1多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源所致，致熱源包括外源性和內(nèi)源性兩大類。 (1)外源性致熱源：如微生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物等，不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，而是通過激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源通過下述機(jī)制引起發(fā)熱； (2)內(nèi)源性致熱源：又稱白細(xì)胞致熱源，如白介家(L1)、腫瘤壞死因子(TNF)相干擾素等。通過血腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點，使調(diào)定點上升，體溫調(diào)節(jié)中樞必須對體溫加以重新調(diào)節(jié)發(fā)出沖動，并通過垂體內(nèi)分泌因素使代謝增加或通過運(yùn)動神經(jīng)使骨骼肌收縮(臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn))，使產(chǎn)熱增多；另一方面可通過交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮排汗停止，散熱減少。這一綜合調(diào)節(jié)作用使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。 2非致熱源性發(fā)熱 見于：體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出血、炎癥等；引起產(chǎn)熱過多的疾病，如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等；引起散熱減少的疾病如廣泛性皮膚病、心力衰竭等。 病因與分類 引起發(fā)熱的病因甚多，臨床上可區(qū)分為感染性與非感染性兩大類，而以前者為多見。 1感染性發(fā)熱 各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的感染，不論是急性、亞急性或慢性，局部性或全身性均可出現(xiàn)發(fā)熱。 2非感染性發(fā)熱 主要有下列幾類原因： (1)無菌性壞死物質(zhì)的吸收：機(jī)械性、物理或化學(xué)性損害，如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷等；因血管栓塞或血拴形成而引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死；組織壞死與細(xì)胞破壞如腫瘤壞死、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)等。 (2)抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等。 (3)內(nèi)分泌代謝障礙：如甲狀腺功能亢進(jìn)、重度脫水等。 (4)皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心力衰竭而引起的發(fā)熱，一般為低熱。(5)體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：物理性，如中暑；化學(xué)性，加重度安眠藥中毒；機(jī)械性，加腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等。上述各種原因可直接損害體溫調(diào)節(jié)中樞，致使其功能失常而引起發(fā)熱，高熱無汗是這類發(fā)熱的特點。(6)自主神經(jīng)功能紊亂：由于自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過程，使產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高，多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱性范疇。常見的功能性低熱有； 原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能親亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常，低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久熱型較規(guī)則，體溫波動范圍較小，多在05以內(nèi)。感染后低熱：由于病毒、細(xì)菌、原蟲等感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈。此系體溫調(diào)節(jié)中樞對體溫的調(diào)節(jié)功能仍未恢復(fù)正常所致，但必須與因機(jī)體抵抗力降低導(dǎo)致潛在的病灶(如結(jié)核)活動或其他新感染所致的發(fā)熱相區(qū)別。夏季低熱：低熱僅發(fā)生于夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。多見于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱，且多于營養(yǎng)不良或腦發(fā)育不全者發(fā)生。生理性低熱：如精神緊張、劇烈運(yùn)動后均可出現(xiàn)低熱。月經(jīng)前及妊娠初期也可有低熱現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)(一)發(fā)熱的分度 按發(fā)熱的高低可分為低熱37538中等度熱 38139高熱39l41超高熱 41以上 (二)發(fā)熱的臨床過程及特點 發(fā)熱的臨床經(jīng)過一班分為以下三個階段。 1體溫上升期 體溫上升期常有疲乏無力、肌肉酸癰、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等現(xiàn)象。皮膚蒼白是因體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)出的沖動經(jīng)交感神經(jīng)而引起皮膚血管收縮，淺層血流減少所致，甚或伴有皮膚溫度下降。由于皮膚散熱減少刺激皮膚的冷覺感受器并傳至中樞引起畏寒。中摳發(fā)出的沖動再經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)傳至運(yùn)動終板，引起骨筋肌不隨意的周期性收縮，發(fā)生寒戰(zhàn)及豎毛肌收縮，使產(chǎn)熱增加。該期產(chǎn)熱大于散熱使體溫上升。 體溫上升有兩種方式。 (1)驟升型：體溫在幾小時內(nèi)達(dá)3940或以上，常伴有寒戰(zhàn)。小兒易伴有驚照。見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、流行性感冒、急性腎盂腎炎、輸液或某些藥物反應(yīng)等。 (2)緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多不伴寒戰(zhàn)。如傷寒、結(jié)核病、布氏桿菌病等所致的發(fā)熱。 2高熱期 是指體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時間，持續(xù)時間的長短可因病因不同而有差異。如瘧疾可持續(xù)數(shù)小時，大葉性肺炎、流行性感冒可持續(xù)數(shù)天，傷寒則可為數(shù)周。此期中體溫已達(dá)到或略高于上移的體溫調(diào)定點水平，體溫調(diào)節(jié)中樞不再發(fā)出寒戰(zhàn)沖動，故寒戰(zhàn)消失；皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張，使皮膚發(fā)紅并有灼熱感；呼吸加快變深；開始出汗并逐漸增多。使產(chǎn)熱與散熱過程在較高水平上保持相對平衡。 3體溫下降期 由于病因的消除，致熱源的作用逐漸減弱或消失，體溫中樞的體溫調(diào)定點逐漸降至正常水平，產(chǎn)熱相對減少散熱大于產(chǎn)熱，使體溫降至正常水平。此期表現(xiàn)為出汗多，皮膚潮濕。 體溫下降有兩種方式： (1)驟降：是指體溫于數(shù)小時內(nèi)迅速下降至正常，有時可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎及輸液反應(yīng)等。 (2)漸降：指體溫在致天內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒、風(fēng)濕熱等。 熱型及臨床意義 發(fā)熱患者在不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將各體溫數(shù)值點連接起來成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)(形狀)稱為熱型。不同的病因所致發(fā)熱的熱型也常不同。臨床上常見的熱型如下： 1稽留熱 體溫恒定地維持在3940它以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。 2弛張熱 又稱敗血癥熱型。體溫常在39以上，波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。 3間歇熱 體溫騾升達(dá)高海后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期(間歇期)可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。 4波狀熱 體溫逐漸上升達(dá)39或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布魯菌病。5回歸熱 體溫急驟上升至39或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱朗各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次?？梢娪诨貧w熱、霍奇金()病、周期熱等。 6不規(guī)則熱 發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。 不同的發(fā)熱性疾病各具有相應(yīng)的熱型，根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。但必須注意：由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時控制了感染，或因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使某些疾病的持征性熱型變得不典型或成不規(guī)則熱型；熱型也與個體反應(yīng)性的強(qiáng)弱有關(guān)，如老年人休克型肺炎時可僅有低熱或無發(fā)熱，而不具備肺炎的典型熱型。伴隨癥狀 1寒戰(zhàn) 常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、鈞端螺旋體病、藥物熱、急性溶血或輸血反應(yīng)等。 2結(jié)膜充血 常見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。 3單純庖疹 口唇單純庖疹多出現(xiàn)于急性發(fā)熱性疾病，常見于大葉性肺炎腦脊髓膜炎、問日瘧、流行性感冒等。 4淋巴結(jié)腫大 常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、局灶性化膿性感染、絲蟲病、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。 5肝牌腫大 常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、肝及膽道感染、布氏桿菌病、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤及黑熱病、急性血吸蟲病等。 6出血 發(fā)熱伴皮膚枯膜出血可見于重癥感染及某些急性傳染病，如流行性出血熱、病毒性肝炎、斑疹傷寒、敗血癥等。也可見于某些血液病，如急性白血病、嚴(yán)重型再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病等。 7關(guān)節(jié)腫痛 常見于敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等。 8皮疹 常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、藥物熱等。 9昏迷 先發(fā)熱后昏迷者常見于流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比買類中毒等。 問診要點 起病時間、季節(jié)、起病情況(緩急)、病程、程度(熱度高低)、頻度(間歇性或持續(xù)性)、誘因；有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；應(yīng)包括多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等；患病以來一般情況，如精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況；診治經(jīng)過(藥物、劑量、療效)；傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)成分娩史、服藥史、職業(yè)特點等。診斷思維程序及線索1急性短程發(fā)熱 感染性疾病占絕大多數(shù)。 (1)伴有咳嗽、咳痰、胸痛，胸部檢查發(fā)現(xiàn)陽性體征，胸透示肺紋理重或有陰影出現(xiàn)，應(yīng)考慮氣管炎、肺炎、胸膜疾病。 (2)伴有流涕、咽痛、全身疼痛，考慮上感、扁桃體炎。 (3)伴有尿痛、尿頻、尿急、腰痛、尿化驗異常，考慮泌尿系感染。 (4)伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，考慮腸道、膽道、腹腔感染。 (5)伴有頭痛、神經(jīng)精神障礙，考慮各種腦炎、腦膜炎。 (6)伴有皮疹，考慮發(fā)疹性傳染病(如麻疹、風(fēng)疹、猩紅熱、水痘)和變態(tài)反應(yīng)性疾病。 (7)伴有皮下出血點、瘀斑，考慮流行性腦脊髓膜炎、血液病。 (8)伴有局部皮膚紅、腫、熱、痛，考慮癤、癰、丹毒、蜂窩組織炎。 (9)伴有寒戰(zhàn)、大汗，考慮敗血癥；體溫呈間歇型，考慮瘧疾。2長期中高熱 隨發(fā)熱持續(xù)時間的延長，感染性疾病雖不斷減少，但仍占有相當(dāng)?shù)谋壤?，?yīng)引起注意。而風(fēng)濕性疾病、變態(tài)反應(yīng)性疾病以及腫瘤性疾病比例相對增多，發(fā)熱持續(xù)時間越長，此種趨勢越明顯。 感染性疾病中以粟粒型肺結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、各種細(xì)菌性敗血癥最為常見，其次為膿腫形成(闌尾、腎或腎周、肺、肝、腦、腰大肌、膽道系統(tǒng)、膿胸、膈下及肛周膿腫)。腫瘤中以原發(fā)性肝癌、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、白血病引起的發(fā)熱最常見。 (1)伴有寒戰(zhàn)，全身中毒癥狀重，多系統(tǒng)損害，應(yīng)考慮敗血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、粟粒型肺結(jié)核。 (2)體溫呈階梯樣上升伴有表情淡漠、聽力減退、相對緩脈、肝脾腫大、白細(xì)胞減低、嗜酸細(xì)胞減少，考慮傷寒。 (3)伴有淋巴結(jié)腫大，考慮淋巴結(jié)核、淋巴瘤、白血病、結(jié)節(jié)病、藥物熱。 (4)伴有關(guān)節(jié)疼痛，考慮風(fēng)濕性疾病、藥物熱、結(jié)節(jié)病、肺部燕麥細(xì)胞癌。 (5)伴有皮下出血(紫癜、瘀斑)，考慮細(xì)菌性敗血癥、急性白血病。 (6)伴有腰背疼痛，考慮椎旁膿腫、腎周膿腫、多發(fā)性骨髓瘤。 (7)伴有肝脾腫大，考慮感染性疾病、白血病、淋巴瘤、肝癌。 (8)缺乏感染灶的菌血癥而有器質(zhì)性心臟病者，考慮感染性心內(nèi)膜炎。 (9)雖然高熱持續(xù)時間較長，但患者一般情況好，無特異癥狀，考慮藥物熱、變應(yīng)性亞敗血癥。 (10)發(fā)熱伴有白細(xì)胞減少，考慮病毒感染、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、非白血性白血病。 (11)伴有出汗、煩躁、失眠、大便次數(shù)增多、心動過速，考慮甲狀腺功能亢進(jìn)。 3超高熱 (1)重癥腦病的超高熱：是一種腦病后引起的中樞性高熱，常伴有明顯的意識障礙和其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，是預(yù)后較差的征兆。 (2)各種原因所致的癲痼大發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)，體溫通常急劇上升，在抽搐停止6090分鐘后，體溫則逐漸下降。 (3)各種嚴(yán)重感染或是臨終前的一種特征性表現(xiàn)。 (4)體溫調(diào)節(jié)功能衰竭：產(chǎn)熱過多，如甲亢危象；散熱障礙，如中暑、燒傷、嚴(yán)重脫水。 4長期低熱 有些高溫作業(yè)的人，孕婦或女性排卵期，體溫可較正常略高，但如離開高溫環(huán)境或分娩后、排卵后，體溫恢復(fù)正常，這種情況可稱為生理性高體溫。 長期低熱一般可分為器質(zhì)性與功能性兩大類，其中以器質(zhì)性為最常見，病因又以感染為最多。 (1)感染性低熱：常見的疾病有結(jié)核病、慢性局灶性感染(口腔、鼻腔、耳部感染)、鏈球菌感染后狀態(tài)、病毒性肝炎、性傳播疾病。 (2)非感染性低熱：常見的疾病有甲狀腺功能亢進(jìn)、風(fēng)濕性疾病、惡性腫瘤、間腦綜合征。 (3)功能性低熱：女性多見，一般不超過38，熱型多有相對的規(guī)律：日間溫差不大(相差0.5左右)。晨間、午前往往較下午、晚間略高，體力活動時體溫可不升或有時反而下降。此外，病者常有自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，體格檢查和各種化驗檢查大多正常。另有少數(shù)年輕人每年于炎熱夏季出現(xiàn)。 總之，根據(jù)發(fā)熱病因出現(xiàn)的概率，“三大類”疾病(感染占40以上，腫瘤占20，風(fēng)濕性疾病約占15)是構(gòu)成所有發(fā)熱的最常見的原因。所以，每遇發(fā)熱者都應(yīng)首先考慮是否系感染所致。即使可能暫時缺乏感染的某些證據(jù)(如外周血象中白細(xì)胞不高，或一次血培養(yǎng)陰性等)，也不應(yīng)輕易放棄對感染的診斷，除非臨床已經(jīng)獲得非感染性疾病的確鑿證據(jù)。如果臨床上已有感染的充分證據(jù)，但在治療過程中發(fā)熱或其他癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，甚至反趨加重時，切勿隨意動搖，更改或放棄感染的診斷，此時最大的可能性要考慮是否有感染部位的膿腫形成(如肺炎合并肺膿腫或膿胸、急性腎盂腎炎合并腎周膿腫、膽囊炎合并膽道系統(tǒng)的積膿、腹腔感染后合并膈下膿腫等)。其次才是考慮是否系抗菌藥物的劑量不足或?qū)Σ≡幻舾?，最后才考慮是否系藥物熱所致，后者的診斷有時可以成為臨床醫(yī)生感到最為棘手的問題，因為感染本身的發(fā)熱，再加上應(yīng)用某種抗菌藥物過敏所致的發(fā)熱相互重疊，可以造成臨床上的混淆。藥物熱病人一般情況好，無全身中毒及衰竭表現(xiàn)，而且停藥后3-7天，體溫可降至正常。 鑒于惡性腫瘤的發(fā)熱僅次于感染的發(fā)生率，所以對中老年患者，不明原因的發(fā)熱且在短期內(nèi)進(jìn)行性消瘦，或除發(fā)熱外始終找不到任何感染的依據(jù)，或經(jīng)系統(tǒng)的抗感染治療后癥狀無顯著改善者，都應(yīng)高度警惕腫瘤的可能性。除了全面細(xì)致的體檢外，早期診斷最好的辦法是X線和活組織檢查。當(dāng)感染和腫瘤性發(fā)熱同時出現(xiàn)難以鑒別時，要注意一般感染性發(fā)熱患者通常隨熱程的終止其一般情況即可迅速好轉(zhuǎn)，而腫瘤患者感染控制后其消耗和衰竭的癥狀常無改善或繼續(xù)加重。 發(fā)熱誤診病例分析 病例一 肝炎誤診為上呼吸道感染 患者，女性，29歲，因發(fā)熱1周就診?；颊咭蛄苡旰笾鴽鲆鸢l(fā)熱，體溫3738，自覺畏寒，頭暈，無力，伴有輕度咳嗽，食欲減退，去醫(yī)院檢查除咽部充血外未發(fā)現(xiàn)陽性體征?；灠准?xì)胞正常，胸透正常，肝功能正常。診斷為上呼吸道感染(上感)，給予阿司匹林(APC)、青霉素治療，效果不好，仍有低熱，患者自覺疲乏無力加重，四肢酸軟，惡心，未嘔吐，大、小便正常，仍診斷為上感，改為中藥治療，2周后再復(fù)查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶128U，膽紅素256.5molL，HBsAg陽性而確診為病毒性肝炎。 1誤診原因 (1)病人一般表現(xiàn)為上感癥狀。 (2)體格檢查未發(fā)現(xiàn)肝脾腫大。 (3)最初化驗肝功能正常，故誤診為上感。 2誤診教訓(xùn) 凡感冒持續(xù)l周以上，發(fā)熱，明顯疲乏無力，有或無消化道癥狀，都應(yīng)想到肝炎的可能，盡管最初肝功能正常，可疑肝炎時應(yīng)復(fù)查肝功能。 病例二 惡性淋巴瘤誤診為肝炎 患者，男性，62歲，因發(fā)熱3周住院。病人3周前無何誘因開始發(fā)熱，最初體溫在3738，以后逐漸上升，近1周來體溫達(dá)3940，開始時除感疲乏無力外無其他任何癥狀；食欲尚好，大、小便正常，經(jīng)門診做各種化驗均正常，胸透正常，腹部B超示脾大。按一般感染治療，效果不好，病人逐漸出現(xiàn)腹脹，食欲減退，大便次數(shù)增加。查體發(fā)現(xiàn)脾大，左肋下5cm，再次查肝功能明顯異常，診斷為肝炎。治療后病情不見好轉(zhuǎn)，脾逐漸增大達(dá)臍水平，而且出現(xiàn)明顯黃疸、體溫持續(xù)在39左右，全身情況逐漸衰竭，2個月后因呼吸循環(huán)衰竭死亡。尸檢證實為惡性淋巴瘤。 1誤診原因 (1)患者最初癥狀輕微，無特異性。 (2)隨著病情發(fā)展，脾大突出，出現(xiàn)黃疸、肝功能異常，而診斷為肝炎。 (3)未注意檢查淋巴結(jié)情況(本病人存在頸部淋巴結(jié)腫大，當(dāng)時未檢查)。 2誤診教訓(xùn) 惡性腫瘤是老年人常見發(fā)熱原因之一，特別是發(fā)熱持續(xù)在1個月左右，一般抗感染治療無效時要警惕腫瘤的可能，特別是惡性淋巴瘤。要做細(xì)致的體格檢查，尤其不能忽視淋巴結(jié)的檢查，一旦發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)而臨床又懷疑腫瘤時，要及時做淋巴結(jié)活檢。習(xí)題.A型題1、發(fā)熱最常見的原因是： A 無菌性壞死物質(zhì)吸收 B 變態(tài)反應(yīng) C 植物神經(jīng)功能紊亂 D 病原體感染 E 體溫調(diào)爺中樞功能失調(diào)2、吸收熱見于：A 風(fēng)濕熱B 敗血