ICD-10疾病分類(lèi)Z編碼如何使用.doc

ICD-10疾病分類(lèi)Z編碼如何使用影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素：類(lèi)目Z00-Z99 是為那些被記錄為“診斷”或“問(wèn)題”但又不可分類(lèi)于A00-Y89 的疾病、損傷或外因的情況所提供的。當(dāng)一個(gè)可能有病、也可能無(wú)病的人，因某種特殊目的而與保健機(jī)構(gòu)接觸時(shí)。當(dāng)存在某種影響人的健康狀況、但本身并不是一個(gè)現(xiàn)有疾病或損傷的情況或問(wèn)題時(shí)可用Z 編碼。Z03 為可疑疾病和情況接受的醫(yī)療觀察和評(píng)價(jià)。隨著人們的醫(yī)療保健意識(shí)和健康理念的強(qiáng)化和更新，以及各種疾病的不分年齡段的高發(fā)，遺傳傾向，基因突變類(lèi)疾病的日益增多，入院進(jìn)行全面、詳細(xì)檢查的人群占相當(dāng)部分的比例，對(duì)未發(fā)現(xiàn)癥狀以及異常情況或有懷疑疾病未做進(jìn)一步檢查以及需要定期觀察的患者。如：患者馬xx, 女性,62 歲，漢族，退休人員，以“間斷心悸、胸悶3 年，加重20 天”入院，入院后行心電圖、心臟彩超、心導(dǎo)管、活體組織、冠狀動(dòng)脈CTA 及冠狀動(dòng)脈造影等相關(guān)檢查后排除冠心病，就要以“可疑冠心病觀察”做主要編碼。均可將主要診斷分類(lèi)于：Z03._，于以后病情觀察及檢索信息資料非常有實(shí)用價(jià)值。Z04 為其他原因接受的檢查和觀察。工作中事故，工傷鑒定，接受權(quán)威機(jī)構(gòu)要求的一般精神科檢查，需要鑒定人的證詞等特指原因或未特指原因需接受的檢查和觀察。如：患者劉xx, 男性，45 歲，以“機(jī)動(dòng)車(chē)碰撞一小時(shí)”入院，肇事者和受害者雙方有涉嫌碰瓷的爭(zhēng)議要求全面檢查排除交通事故、損傷疾患等。編碼可以分類(lèi)于Z04._。病情及病案資料相符合。Z08 惡性腫瘤治療后的隨診檢查包括治療后的醫(yī)療監(jiān)督。例如：惡性腫瘤患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后，病情得到了很好的控制，此次住院只進(jìn)行一些化驗(yàn)、B 超、PET-CT 等各項(xiàng)腫瘤指標(biāo)的檢查，了解目前身體狀況就分類(lèi)于Z08._。Z 編碼在惡性腫瘤的分類(lèi)中基本能按Z 編碼中相應(yīng)類(lèi)目分類(lèi)規(guī)則進(jìn)行分類(lèi)和正確應(yīng)用，達(dá)到了對(duì)惡性腫瘤信息進(jìn)行全方位檢索和利用，更好地為醫(yī)療科研服務(wù)。Z40 與惡性腫瘤有關(guān)的危險(xiǎn)因素的預(yù)防性手術(shù)。隨著惡性腫瘤的高發(fā)，對(duì)惡性腫瘤認(rèn)識(shí)的提升，預(yù)防性手術(shù)逐年上升，編碼人員在分類(lèi)中應(yīng)引起重視。例如：患者趙x,56 歲，漢族，職員，以“發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺結(jié)節(jié)一月余”，行“超示引導(dǎo)下左乳腫塊微創(chuàng)切除術(shù)”術(shù)后病理回報(bào)“乳腺腺病伴局灶性導(dǎo)管上皮非典型增生”。本次入院因患者有家族史，其母親患有“乳腺惡性腫瘤”病史去世，堅(jiān)決要求行擴(kuò)大切除預(yù)防惡性腫瘤術(shù)，可分類(lèi)于Z40._。Z41 非以改善健康狀況為目的的操作。隨著人們對(duì)精神生活的強(qiáng)烈追求以及對(duì)人體美學(xué)觀念的提升，現(xiàn)代整形美容手術(shù)廣泛開(kāi)展，整形后的不良反應(yīng)，需做進(jìn)一步的微整形、修復(fù)、頭發(fā)移植、為體表不能接受的外貌而進(jìn)行的其他整形外科手術(shù)、乳房植入物、穿耳孔、常規(guī)和宗教儀式的包皮環(huán)切術(shù)等。例如：患者唐xx, 女性，55 歲，“自覺(jué)面部皮膚松弛一年余”入院，在全麻下行“全面部除皺整復(fù)術(shù)”，少數(shù)民族地區(qū)常規(guī)和宗教儀式包皮環(huán)切術(shù)等都可以分類(lèi)于Z41._Z50 涉及使用康復(fù)操作的醫(yī)療。近年來(lái)，心腦血管疾病的高發(fā)，促進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，康復(fù)操作醫(yī)療呈持續(xù)上升趨勢(shì)。各種物理治療、矯正性鍛煉、酒精、藥物濫用康復(fù)，心理治療不可歸類(lèi)在他處者，職業(yè)性治療和職業(yè)性康復(fù)等。當(dāng)患者住院的目的是為了進(jìn)行康復(fù)，則將患者需要康復(fù)治療的問(wèn)題排在編碼首位，如果患者入院進(jìn)行康復(fù)治療的原發(fā)疾病已經(jīng)不存在了，則將相應(yīng)的后續(xù)治療作為主要診斷。物理康復(fù)科住院患者主要診斷選擇后遺癥，如果沒(méi)有相應(yīng)后遺癥。例如：髖關(guān)節(jié)退行性病，已行髖關(guān)節(jié)置換，主診首選治療方式如：物理康復(fù)。例如：從事下水道工作人員的硫化氫中毒后遺癥的職業(yè)性治療和職業(yè)性康復(fù)等可以分類(lèi)于Z50._。Z53 為特殊操作而與保健機(jī)構(gòu)接觸的人，但操作未進(jìn)行。對(duì)本次擬行的手術(shù)或操作，由于發(fā)生意外情況(非并發(fā)癥)，患者拒絕治療，即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷，并將患者原計(jì)劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。如果醫(yī)師病案首頁(yè)未填，編碼員應(yīng)翻閱病案查找未做手術(shù)原因，未按計(jì)劃診療的原因。例如：患者曹xx,男性，43 天，以“皮膚黃染消退延遲40 天”入院，明確診斷肝內(nèi)膽道閉鎖建議手術(shù)，患兒家長(zhǎng)堅(jiān)決要求放棄手術(shù)，再三勸阻無(wú)效，放棄治療自動(dòng)出院等此類(lèi)現(xiàn)象要給予說(shuō)明，必須分類(lèi)于Z53._?，F(xiàn)在特別強(qiáng)調(diào)此編碼的使用，此編碼還可以用于因禁忌癥等其他原因未手術(shù)操作的情況。Z57 職業(yè)性暴露于危險(xiǎn)因素。職業(yè)暴露，是指由于職業(yè)關(guān)系而暴露在危險(xiǎn)因素中，從而有可能損害健康或危及生命的一種情況。例如：長(zhǎng)期在結(jié)核、傳染、艾滋病醫(yī)院，針刺傷、煤礦工作人員進(jìn)行危及健康相關(guān)檢查，如果醫(yī)師未將職業(yè)暴露寫(xiě)入診斷，編碼人員應(yīng)仔細(xì)閱讀病案另編碼分類(lèi)于Z57._。Z65 與其他心理社會(huì)情況有關(guān)的問(wèn)題。隨著現(xiàn)代化社會(huì)的快節(jié)奏發(fā)展，經(jīng)濟(jì)社會(huì)的持續(xù)性快速發(fā)展，人民生活水平得到較大改善與提高，但因發(fā)展不均衡、地域差異、收入分配差異、文化差異、社會(huì)不穩(wěn)定因素、暴力、恐怖襲擊事件的發(fā)生，交通事故、自然災(zāi)害，導(dǎo)致的社會(huì)公平、社會(huì)規(guī)范、公共安全等社會(huì)、心理問(wèn)題，心理疾病日益突出，不再是“弱勢(shì)群體”的專(zhuān)利，而成為一種普遍現(xiàn)象。例如：烏魯木齊市5.22 公園北街暴恐事件，造成大量傷亡，編碼人員可根據(jù)具體病情分類(lèi)或另編碼于Z65._。便于區(qū)分和檢索資料。Z76 在其他情況下與保健機(jī)構(gòu)接觸的人。其中在保健機(jī)構(gòu)中詐病者蓄意裝病：假裝有病的人(具有明顯的動(dòng)機(jī))此編碼應(yīng)該引起編碼人員的重視。典型病例匯報(bào)如下：患者，馬xx,女性，回族，農(nóng)民，35 歲，患者主訴與家人爭(zhēng)吵后自行喝農(nóng)藥(2.4-滴丁硫)一口，之后出現(xiàn)惡心、嘔吐，急診以“藥物中毒”收入院，入院后，給予完善相關(guān)檢查，治療上給予保肝、補(bǔ)液、抑酸保護(hù)胃黏膜等治療，反復(fù)詢(xún)問(wèn)患者自訴：未曾服藥，為恐嚇家人而造勢(shì)，故診斷“詐病”，此病例提示編碼人員在進(jìn)行相關(guān)分類(lèi)中應(yīng)仔細(xì)閱讀病案，正確分類(lèi)應(yīng)用Z76._。Z85 惡性腫瘤個(gè)人史。如果既往史對(duì)本次疾病、治療無(wú)影響時(shí)，編碼人員應(yīng)根據(jù)ICD-10 分類(lèi)于Z85._，對(duì)應(yīng)的病史可以作為其他診斷。例如：如果原發(fā)惡性腫瘤的組織和器官在先前已被切除或根除，應(yīng)另編碼惡性腫瘤個(gè)人史作為其他診斷，用來(lái)指明惡性腫瘤的原發(fā)部位Z98 其他手術(shù)后狀