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平衡功能的評定 一 概述 （一） 基本概念 1 平衡 平衡(balance)是指在不同的環(huán)境和情況下維持身體直立姿勢的能力。一個(gè)人的平衡功能正常時(shí)，能夠：保持體位；在隨意運(yùn)動(dòng)中調(diào)整姿勢；安全有效地對外來干擾作出反應(yīng)。為了保持平衡，人體重心(bodys center of gravity ,COG)必須垂直地落在支持面上方或范圍內(nèi)。換言之，平衡就是維持COG于支持面上方的能力。2 支持面 支持面(support surface)指人在各種體位下(站立、坐、臥，行走)所依靠的表面，即接觸面。站立時(shí)的支持面為包括兩足底在內(nèi)的兩足間的表面。支持面的面積大小和質(zhì)地均影響身體平衡。當(dāng)支持面不穩(wěn)定或面積小于足底面積、質(zhì)地柔軟或表面不規(guī)整等等情況使得雙足與地面接觸面積減少時(shí)，身體的穩(wěn)定性下降。 3 穩(wěn)定極限 穩(wěn)定極限(limit of stability)指正常人站立時(shí)身體傾斜的最大角度，是判斷平衡功能的重要指標(biāo)之一。在這個(gè)極限范圍內(nèi)，平衡不被破壞，COG能夠安全地移動(dòng)而無需借助挪動(dòng)腳步或外部支持來防止躍倒。LOS的大小取決于支持面的大小和性質(zhì)。正常人雙足自然分開站在乎整而堅(jiān)實(shí)的地面上時(shí)，LOS的周長圍成一個(gè)橢圖形。前后方向的最大擺動(dòng)角度約為1250度，左右方向?yàn)?6度。當(dāng)重心偏離并超出支持面范圍以外，超出穩(wěn)定的極限時(shí)，平衡便被破壞以致跌倒。（二） 平衡功能的分類 1靜態(tài)平衡(static balance) 是指身體不動(dòng)時(shí)維持身體于某種姿勢的能力，如坐、站立、單腿站立、倒立、站在平衡木上維持不動(dòng)。2動(dòng)態(tài)平(dynamic balance) 是指運(yùn)動(dòng)過程中調(diào)整和控制身體姿勢穩(wěn)定性的能力。動(dòng)態(tài)平衡從另外一個(gè)角度反映了人體隨意運(yùn)動(dòng)控制的水平。坐或站著進(jìn)行各種作業(yè)活動(dòng)站起和坐下、行走等動(dòng)作都需要具備動(dòng)態(tài)平衡能力。3反應(yīng)性平衡reactive balance) 當(dāng)身體受到外力干擾而使平衡受到威脅時(shí)，人體作出保護(hù)性調(diào)整反應(yīng)以維持或建立新的平衡，如保護(hù)性伸展反應(yīng)、邁步反應(yīng)等。(三)平衡的生理學(xué)機(jī)制 1軀體感覺系統(tǒng)2視覺系統(tǒng)3前庭系統(tǒng)4骨骼肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式5姿勢控制中的預(yù)備性動(dòng)作6中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的整合作用（四）評定目的 1確定是否存在影響行走或其他功能性活動(dòng)的平衡障礙。2確定障礙的水平或程度。3尋找和確定平衡障礙的發(fā)生原因。4指導(dǎo)制定康復(fù)治療計(jì)劃。5監(jiān)測平衡功能障礙的治療(手術(shù)、藥物)和康復(fù)訓(xùn)練的療效6跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測。 老年人的平衡功能由于生理功能的退行性變化而下降，容易出現(xiàn)跌倒的情況。通過對老年人進(jìn)行平衡功能的跟蹤監(jiān)測，有助于及早發(fā)現(xiàn)障礙、對可能發(fā)生的危險(xiǎn)情況進(jìn)行預(yù)測并及時(shí)采取有效的預(yù)防措施。運(yùn)動(dòng)員、飛行員及宇航員是對身體的平衡功能有著特殊要求的職業(yè)，平衡功能評定也是特殊職業(yè)選拔的重要步驟。（五）適應(yīng)證與禁忌證 1 適應(yīng)證 （1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害：腦外傷、腦血管意外、帕金森病、多發(fā)性硬化、小腦疾思、腦腫瘤、腦癱、脊髓損傷，椎基底動(dòng)脈供血不足引起的眩暈等。（2）前庭功能損害。（3）肌肉骨傷系統(tǒng)疾病或損傷：下肢骨折及骨關(guān)節(jié)疾息、骨質(zhì)疏松癥、截膠、關(guān)節(jié)置換、影響姿勢與姿勢控制的頸椎與腰椎損傷以及各種運(yùn)動(dòng)性損傷、肌肉疾患及外周神經(jīng)損傷等。2 禁忌證 （1）嚴(yán)重的心肺疾患。（2）下肢骨折未愈合。 二 評定方法 （一）定性評定 1平衡反應(yīng) 平衡反應(yīng)是人體維持特定的姿勢和運(yùn)動(dòng)的基本條件，是人體為恢復(fù)被破壞的平衡作出的保護(hù)性反應(yīng)。檢查可以在不同的體位如臥位、跪位、坐位或站立位進(jìn)行。檢查者破壞患者原有姿勢的穩(wěn)定性，然后觀察患者的反應(yīng)。陽性反應(yīng)為正常。檢查既可以在一個(gè)靜止、穩(wěn)定的表面上進(jìn)行，亦可以在一個(gè)活動(dòng)的表面(如大治療球或平衡板)上進(jìn)行。平衡板底面為弧形，檢查者控制平衡板傾斜的角度。正常人對于破壞平衡的典型反應(yīng)為調(diào)整姿勢，使頭部向上直立和保持水平視線以恢復(fù)正位姿勢、獲得新的平衡。如果破壞過大則會引起保護(hù)性跨步或上肢伸展反應(yīng)。平衡反應(yīng)檢查包括如下內(nèi)容：（1）臥位傾斜反應(yīng)俯臥位傾斜反應(yīng)檢查體位 患者于平衡板上呈俯臥位，上、下肢伸展。檢查方法 平衡板向一側(cè)傾斜。陽性反應(yīng) 頭部和軀干出現(xiàn)調(diào)整，平衡板翹起的一側(cè)上下肢外展、伸展，平衡板向下傾斜的一側(cè)可見保護(hù)反應(yīng)。陰性反應(yīng) 頭部和軀干無調(diào)整未出現(xiàn)平衡反應(yīng)和保護(hù)反應(yīng)(身體的某個(gè)局部可見陽性反應(yīng))。仰臥位傾斜反應(yīng)檢查體位 患者于平衡板上呈仰臥位，上下肢伸展。檢查方法 平衡板向一例傾斜陽性反應(yīng) 頭部和軀干出現(xiàn)調(diào)整，即平衡板抬高的一側(cè)上下肢外展、伸展(平衡反應(yīng))。平衡板下降的一側(cè)可見保護(hù)反應(yīng)。陰性反應(yīng) 頭部和軀干無調(diào)整，無平衡反應(yīng)及保護(hù)反應(yīng)出現(xiàn)(身體某個(gè)局部可能出現(xiàn)反應(yīng)，但其他部分無反應(yīng))。（2）膝手位反應(yīng)檢查體位 患者雙手雙膝支撐身體。檢查方法 檢查者推動(dòng)患者軀干，使其向一側(cè)傾斜。陽性反應(yīng) 頭部和軀干出現(xiàn)調(diào)整，受力的一側(cè)上下肢外展、伸展(平衡反應(yīng))，另一側(cè)可見保護(hù)反應(yīng)。陰性反應(yīng) 頭部和軀干無調(diào)整，未見平衡反應(yīng)和保護(hù)反應(yīng)(僅身體局部出現(xiàn)陽性反應(yīng))。（3）坐位平衡反應(yīng)檢查體位 患者坐在椅子上。檢查方法 檢查者將患者上肢向一側(cè)牽拉。陽性反應(yīng) 頭部和軀干出現(xiàn)調(diào)整，被牽拉一例出現(xiàn)保護(hù)反應(yīng)，另一例上下肢伸展、外展(平衡反應(yīng))。陰性反應(yīng) 頭部和軀干無調(diào)整，未出現(xiàn)平衡反應(yīng)和保護(hù)反應(yīng)(或僅身體的某一部分出現(xiàn)陽性反應(yīng))。（4）跪位平衡反應(yīng) 檢查體位 患者取跪位。 檢查方法 牽拉患者的一側(cè)上肢，使之傾斜。 陽性反應(yīng) 頭部和軀干出現(xiàn)調(diào)整，拉牽拉的一側(cè)可見保護(hù)反應(yīng)。對側(cè)上下肢外展、伸展，出現(xiàn)平衡反應(yīng)。 陰性反應(yīng) 頭部和軀干未出現(xiàn)調(diào)整，未見平衡反應(yīng)和保護(hù)反應(yīng)(身體某局部可能出現(xiàn)陽性反應(yīng))。（5）邁步反應(yīng)檢查體位 患者取立位，檢查者握住患者的上肢。檢查方法 向左側(cè)、右側(cè)、前方及后方推動(dòng)患者。陽性反應(yīng) 為了維持平衡，腳向側(cè)方或前方、后方踏出一步，頭部和軀干出現(xiàn)調(diào)整陰性反應(yīng) 頭部和軀干不出現(xiàn)調(diào)整，不能為了掌握平衡而踏出一步。2運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查 ( 1)關(guān)節(jié)活動(dòng)度與肌力檢查 對于平衡障礙的患者要首先進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力的評定以分別判斷它們是否對姿勢控制有影響。肌力檢查應(yīng)當(dāng)在功能狀態(tài)下進(jìn)行，如臀中肌最好在單腿站立同時(shí)提高對側(cè)骨盆的姿勢下檢查；股四頭肌則在半蹲姿勢或其他有關(guān)功能活動(dòng)時(shí)檢查。 (2)誘發(fā)下肢關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作檢查 正常人在身體重心受到前、后方向的干擾時(shí)會采用踝關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作、髖關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作以及跨步協(xié)同動(dòng)作來抗干擾并維持平衡。重心干擾誘發(fā)出何種姿勢協(xié)同模式取決于站立支持面的種類和干擾強(qiáng)度。如果站立支持面堅(jiān)硬、支持面寬度足以支持對抗踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)(前后方向轉(zhuǎn)動(dòng))，一個(gè)小的干擾不會使重心偏移太遠(yuǎn)且可以通過踝關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作加以糾正。較大、較快速的干擾常常誘發(fā)出髖關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作。此外,如果支持面不能有效地對抗移動(dòng)重心的踝關(guān)節(jié)的轉(zhuǎn)動(dòng)力，髖關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作就成為抗干擾的動(dòng)作模式而出現(xiàn)。最大和最快速的干擾將引發(fā)出跨步協(xié)同動(dòng)作。檢查應(yīng)按踝關(guān)節(jié)模式、髖關(guān)節(jié)模式及跨步模式的順序依次進(jìn)行。因此，檢查中施加干擾的速度和強(qiáng)度以及支持面的變化應(yīng)循序漸進(jìn)。檢查踝關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作時(shí)站立支持面要平、硬且寬；檢查髖關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作時(shí)，被檢查者可站在窄于足底長度的橫木上，或采取不會引起踝關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作的其他體位如足跟接足尖(雙腳一前一后)站立位。在于擾的同時(shí)，檢查相應(yīng)動(dòng)作肌群的收縮情況及動(dòng)作反應(yīng)，如檢查有無跟關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作，干擾使身體向前傾斜時(shí)觸摸腓腸肌、腘繩肌以及脊柱旁肌群：干擾使身體向后傾斜時(shí)觸脛前、股四頭肌和腹肌。檢查干擾中是否出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作，干擾使身體向前擺動(dòng)時(shí)檢查有無腹肌和股四頭肌收縮；干擾使身體向后擺動(dòng)時(shí)檢查有無脊柱旁肌群和腘繩肌收縮。在檢查中需要搞清楚協(xié)同動(dòng)作模式是否有以下情況：存在并且正常；存在但受限；存在但不能在特定的狀況中出現(xiàn)；異常；消失。如果有異常或消失等情況，檢查者需要進(jìn)一步分析：哪些姿勢協(xié)同動(dòng)作不能誘發(fā)出來；協(xié)同動(dòng)作本身有無異常，如肌肉的收縮時(shí)間、收縮順序或應(yīng)答是否發(fā)生錯(cuò)誤等。為了更加深入、準(zhǔn)確地了解參與姿勢協(xié)同動(dòng)作模式的肌群活動(dòng)情況，有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行肌電圖分析。（3）結(jié)果分析 關(guān)節(jié)肌肉功能異?？蓪?dǎo)致平衡障礙。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限及其周圍肌肉肌力下降將影響踝關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作的有效利用；髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限及其周圍肌肉肌力下降將影響髖關(guān)節(jié)協(xié)同動(dòng)作的利用，使動(dòng)作反應(yīng)受限或減弱；原發(fā)性前庭功能障礙患者常伴有頸部關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。協(xié)同動(dòng)作反應(yīng)延遲或在不該出現(xiàn)的時(shí)間和部位出現(xiàn)，提示肌群的應(yīng)答錯(cuò)誤、各種感覺信息判斷不準(zhǔn)確或感覺運(yùn)動(dòng)整合錯(cuò)誤。為了區(qū)分平衡功能障礙是由于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病變所致，異常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致，還是兩者兼有，臨床中有必要對平衡障礙的發(fā)生原因做進(jìn)一步調(diào)查和分析即進(jìn)行平衡的感覺整合檢查，以明確障礙原因。3平衡的感覺整合檢查 （1）感覺檢查 在進(jìn)行感覺整合檢查前，應(yīng)首先檢查本體感覺和皮膚觸、壓覺。足底和踝關(guān)節(jié)為重點(diǎn)檢查部位。（2）感覺整合檢查 中樞神經(jīng)系統(tǒng)選擇與綜合正確的感覺信息的過程為感覺整合(sensory organization)。感覺整合檢查(sensory organization,SOT)將被檢查者置于6種感覺控制條件下進(jìn)行測試(表lo1)。被檢查者除站在正常的支持面上，還要站在硬海綿上來干擾軀體感覺系統(tǒng)傳遞來自踝關(guān)節(jié)和皮膚的、有關(guān)人體垂直位的正確信息；通過睜眼、閉眼及戴上頭罩(一個(gè)大的球形罩將頭面部包括在其中，頭罩隨頭部的運(yùn)動(dòng)而動(dòng)，頭罩的內(nèi)面有經(jīng)緯線用于視刺激和視固定跟蹤)的方法分別輸入正確的視覺信息、阻斷視覺信息輸入及輸入錯(cuò)誤的視覺信息。除檢查1的支持面和視覺輸入條件均正常，其余5個(gè)檢查的感覺輸入條件都有不同的變化并且感覺沖突水平逐漸增加，檢查6難度最大。通過改變站立支持面和視覺輸入條件，有系統(tǒng)、有步驟地控制軀體感覺和視覺信息的輸入，可以分別對軀體感覺、視覺和前庭等感覺成分在維持平衡功能上的作用進(jìn)行單因素分析，亦檢測被試者抑制不準(zhǔn)確感覺信息的能力。平衡的感覺整合也可以用高科技的平衡功能檢測設(shè)備進(jìn)行檢查。檢查步驟、檢查方法與原理見表101，并參見圖10-3（a-f） (3)結(jié)果分析 因感覺損傷而致的平衡功能障礙可根據(jù)感覺整合檢查鑒別感覺損傷的種類。感覺整合檢查通過改變軀體感覺和視覺輸入的準(zhǔn)確性，能夠系統(tǒng)地逐一篩查軀體感覺、視覺以及前庭對于平衡功能的影響。當(dāng)雙眼因被遮蔽面不能感受視覺信息時(shí)，只有依賴軀體感覺信息控制平衡。此時(shí)若軀體感覺功能障礙，則重心擺動(dòng)異常增大。在檢查4中，正常情況下起主要作用的軀體感覺因支持面不穩(wěn)定而受到干擾，使重心擺動(dòng)隨之增加，但由于此時(shí)視覺輸入正常，重心擺動(dòng)增加的幅度并不大；如果擺動(dòng)幅度異常增加，提示患者關(guān)于平衡的視覺輸入出現(xiàn)了障礙。在檢查6中，由于視覺和軀體感覺同時(shí)被干擾并發(fā)生沖突，故只能依賴前庭解決沖突并控制平衡。正常人此時(shí)重心擺動(dòng)雖有所增加，但仍可以保持平衡；如擺動(dòng)幅度超出正常范圍，則提示前庭功能障礙。（二）半定量評定 為量表評定。主要有Berg平衡量表。（三）定量評定 定量評定是采用專用評定設(shè)備對有關(guān)平衡功能的各種參數(shù)進(jìn)行量化。其目的在于準(zhǔn)確了解和分析平衡障礙的程度以及進(jìn)行康復(fù)治療前后對比，觀察療效。1儀器及其工作原理 在19世紀(jì)中葉Romberg首先提出了行為試驗(yàn)方法來評定平衡功能障礙，即觀察和比較患者在睜眼和閉眼的情況下站立時(shí)身體自發(fā)擺動(dòng)的情況，這是一種定性檢查法。70年代以來，隨力臺技術(shù)的發(fā)展，人仍將力臺技術(shù)與Romberg的平衡行為試驗(yàn)方法相結(jié)合通過連續(xù)測定和記錄身體作用于力臺表面的垂直力位置來確定身體擺動(dòng)的軌跡，初步實(shí)現(xiàn)了身體自發(fā)擺動(dòng)狀況的定量分析。但是，由于垂直力測量僅僅記錄了力的運(yùn)動(dòng)軌跡與范圍，而無法測定身高、體重等因素對身體平衡的影響，致使這種技術(shù)的應(yīng)用受到了限制。90年代初，隨著電子計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，一種人體動(dòng)態(tài)計(jì)算機(jī)模型得到應(yīng)用。這種人體動(dòng)態(tài)計(jì)算機(jī)模型可以根據(jù)已知的身高和體重，由垂直力運(yùn)動(dòng)的測定計(jì)算出人體重心(center of gravity,COG)的擺動(dòng)角度從而準(zhǔn)確地反映平衡功能狀況*平衡功能檢測所采用的力臺技術(shù)是通過連續(xù)測定和記錄身體作用于力臺表面的垂直力位置來確定身體擺動(dòng)的軌跡，使身體自發(fā)擺動(dòng)狀況得以進(jìn)行定量分析。當(dāng)被檢查者雙腳按照規(guī)定的位置站在力臺上時(shí)，力臺通過壓電或晶體傳感器將來自身體的壓力信號即人體重心移動(dòng)信號轉(zhuǎn)換成電信氣信號經(jīng)微機(jī)處理獲得與重心擺動(dòng)有關(guān)的多項(xiàng)指標(biāo)。2靜態(tài)平衡功能重心移動(dòng)或擺動(dòng)測定是目前評定人體在靜立狀態(tài)下姿勢的穩(wěn)定性即靜態(tài)平衡功能的主要方法。它可以客觀、定量地記錄身體重心擺動(dòng)的程度和性質(zhì)，提供準(zhǔn)確的平衡功能評定。（1）評定內(nèi)容 靜態(tài)平衡功能評定的方法包括雙腿站立(雙足分開、雙足并攏)、單腿站立、足尖對足跟站立(雙腳一前一后)、睜眼及閉眼站立。通過下肢各種站立方式，檢查站立支持面大小和形狀的變化對平衡的影響。閉眼檢查的目的是為了減少或驅(qū)除視覺系統(tǒng)對平衡的影響，從而使被試者更多地依靠本體感覺和前庭覺。在去除視覺因素的情況下，檢查本體感覺系統(tǒng)，前庭覺系統(tǒng)的功能狀況。靜態(tài)平衡功能評定也可以在坐位進(jìn)行。（2）記錄參數(shù)及動(dòng)態(tài)分析 靜態(tài)平衡功能評定參數(shù)包括重心移動(dòng)（擺動(dòng)）類型，重心移動(dòng)路線或軌跡以及長度，重心擺動(dòng)的范圍，根據(jù)偏移距離顯示重心的位置等以及衍生參數(shù)如Romberg率，平衡指數(shù)等。這些參數(shù)可以客觀地反映被試者的平衡功能狀況。3動(dòng)態(tài)平衡功能 人體在保持靜態(tài)平衡的基礎(chǔ)上具有在動(dòng)態(tài)條件下仍能夠維持平衡和姿勢穩(wěn)定性的能力，才可能參與實(shí)際生活中的各種活動(dòng)。動(dòng)態(tài)平衡功能所反映的是人體的隨意運(yùn)動(dòng)控制能力。（1） 評定內(nèi)容 動(dòng)態(tài)平衡功能的評定包括身體向各方向主動(dòng)轉(zhuǎn)移的能力和在支持面不穩(wěn)定時(shí)身體通過調(diào)節(jié)重新獲得平衡控制的能力的檢查。（2） 記錄參數(shù)及結(jié)果分析 穩(wěn)定極限 身體的主動(dòng)轉(zhuǎn)移能力通過測定穩(wěn)定極限獲得?？稍谡玖ξ缓妥贿M(jìn)行，要求被檢查有控制地將身體盡可能向