心臟大血管外科.doc

.二尖瓣關(guān)閉不全【ICD-10編碼】ICD-10：134.001由于二尖瓣在解剖結(jié)構(gòu)和（或）功能上的異常，造成左心室收縮時(shí)左心室內(nèi)血液部分返流到左心房即稱為二尖瓣關(guān)閉不全。病因最常見為風(fēng)濕性，在我國(guó)北方地區(qū)較常見，多發(fā)生于20-40歲，女性較多見。其他常見原因包括二尖瓣脫垂、二尖瓣退行性變、心肌缺血、感染性心內(nèi)膜、先天性畸形等。臨床上大多為慢性表現(xiàn)。預(yù)后主要取決于瓣膜關(guān)閉不全程度、心房心室增大情況、心功能、基本病因、風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)以及是否出現(xiàn)并發(fā)癥等情況。早診斷、早治療是關(guān)鍵。本病目前尚無(wú)特效根治藥物，外科手術(shù)治療可根治?！静∫颉?1.慢性發(fā)病（1）風(fēng)濕熱造成的瓣葉損害所引起者最多見占全部二尖瓣關(guān)閉不全患者的1/3，且多見于男性。約有50%患者合并二尖瓣狹窄。（2）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┬募」Ｋ篮笠约奥孕募∪毖奂叭轭^肌及其鄰近室壁心肌，引起乳頭肌纖維化伴功能障礙。（3）先天性畸形二尖瓣裂缺，最常見于心內(nèi)膜墊缺損或糾正型心臟轉(zhuǎn)位；心內(nèi)膜彈力纖維增生癥；降落傘型二尖瓣畸形。（4）二尖瓣環(huán)鈣化為特發(fā)性退行性病變，多見于老年女性患者。此外，高血壓病、馬方綜合征、慢性腎功能衰竭和繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)的患者，亦易發(fā)生二尖瓣環(huán)鈣化。（5）左心室擴(kuò)大任何病因引起的明顯左心室擴(kuò)大，均可使二尖瓣環(huán)擴(kuò)張，和乳頭肌側(cè)移，影響瓣葉的閉合，從而導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。（6）二尖瓣脫垂綜合征。（7）其他少見病因結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；肥厚梗阻型心肌??；強(qiáng)直硬化性脊椎炎。2.急性二尖瓣關(guān)閉不全多因腱索斷裂，瓣膜毀損或破裂，乳頭肌壞死或斷裂以及人工瓣膜替換術(shù)后開裂而引起，可見于感染性心內(nèi)膜炎、急性心肌梗死、穿通性或閉合性胸外傷及自發(fā)性腱索斷裂?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀（1）急性輕度反流，僅有輕微勞力性呼吸困難。重度反流（如乳頭肌斷裂），很快出現(xiàn)急性左心衰，甚至心源性休克。（2）慢性輕度二尖瓣關(guān)閉不全病人，可長(zhǎng)期沒有癥狀。當(dāng)左心功能失代償時(shí)，病人出現(xiàn)乏力、心悸、胸痛、勞力性呼吸困難等因心排血量減少導(dǎo)致的癥狀。隨后，病情加重，出現(xiàn)端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至急性肺水腫，最后導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右心衰。2.體征（1）聽診心尖部收縮期雜音是二尖瓣關(guān)閉不全最主要的體征,典型者為較粗糙全收縮期吹風(fēng)樣雜音,多向腋下及左肩胛間部傳導(dǎo)，后瓣受損時(shí)可向心底部傳導(dǎo)。二尖瓣脫垂時(shí)只有收縮中晚期雜音。P2亢進(jìn)、寬分裂。（2）其他心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，向下移位；心尖區(qū)抬舉樣搏動(dòng)及全收縮期震顫。并發(fā)肺水腫或右心衰時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)體征。【輔助檢查】1.影像學(xué)檢查（1）X線檢查急性者心影正?；蜃蠓枯p度增大不明顯。慢性者可見左房、左室擴(kuò)大，肺淤血，間質(zhì)肺水腫征。可見二尖瓣環(huán)和瓣膜鈣化。（2）超聲心動(dòng)圖脈沖多普勒和彩色多普勒顯像可確診并評(píng)估二尖瓣反流程度。M型和二維超聲心動(dòng)圖可觀測(cè)房室大小、瓣葉形態(tài)及運(yùn)動(dòng)，明確病因。2.其他檢查（1）心電圖急性者心電圖正常,竇性心動(dòng)過速常見。慢性重度者可出現(xiàn)左房增大、左室肥厚或非特異性ST改變；房顫常見。（2）心導(dǎo)管用于臨床表現(xiàn)與非侵入性檢查結(jié)果不相符；或術(shù)前需要精確評(píng)估反流程度；或需要排除冠心病時(shí)。 【診斷及鑒別診斷】根據(jù)病史、癥狀、體征，結(jié)合輔助檢查可明確診斷。超聲心動(dòng)圖檢查有助于明確二尖瓣關(guān)閉不全病因，并對(duì)鑒別診斷起重要作用?！静l(fā)癥】1.呼吸道感染：長(zhǎng)期肺淤血易導(dǎo)致肺部感染，可進(jìn)一步加重或誘發(fā)心力衰竭。2.心力衰竭：是常見并發(fā)癥和致死主要原因。3.心房顫動(dòng)：常見于慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全患者，出現(xiàn)較晚。4.感染性心內(nèi)膜炎5.栓塞：由于附壁血栓脫落而致，腦栓塞最為多見?！局委煛?.藥物治療（1）急性治療目標(biāo)為減少反流量、恢復(fù)前向血流、減輕肺淤血。硝普鈉可同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈、小靜脈，降低前、后負(fù)荷，應(yīng)首選。低心排時(shí)，可聯(lián)用正性肌力藥（如多巴酚丁胺）或使用主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）。當(dāng)病因?yàn)楦腥拘孕膬?nèi)膜炎、缺血性心臟病時(shí)，同時(shí)給予病因治療。（2）慢性根據(jù)臨床癥狀酌情給予利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心治療。房顫者抗凝治療同二尖瓣狹窄。2.手術(shù)治療臨床癥狀，左心室大小及左心功能是考慮是否手術(shù)的決定因素。手術(shù)指征的一般原則：（1）無(wú)癥狀的中度MR病人符合以下任何一種情況即應(yīng)手術(shù)：心功能減退，EF50mm，LVEDD70mm。活動(dòng)受限，活動(dòng)后肺嵌壓出現(xiàn)異常升高。肺動(dòng)脈高壓（靜息肺動(dòng)脈壓50mmHg；運(yùn)動(dòng)后60mmHg）。房顫。（2）有癥狀不論心功能正常與否均應(yīng)手術(shù)。如EF7 woods /m2不適合外科手術(shù)。（二）.手術(shù)治療1.適應(yīng)證。房間隔缺損診斷明確，輔助檢查提示右心容量負(fù)荷增加，肺血增多，或心導(dǎo)管檢查QpQs15的患者需要手術(shù)治療。血流動(dòng)力學(xué)沒有明顯改變者，是否手術(shù)尚有爭(zhēng)議。2.禁忌證。臨床表現(xiàn)為發(fā)紺的艾森曼格綜合征者。3.術(shù)前準(zhǔn)備。a.完成術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查。血、尿常規(guī)，生化全套，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。b.所有患者應(yīng)測(cè)量四肢血壓，除外可能合并的主動(dòng)脈畸形，如主動(dòng)脈弓中斷和主動(dòng)脈縮窄。c.重度肺動(dòng)脈高壓患者，術(shù)前給予間斷吸氧治療和應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，有利于降低全肺阻力，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。d.有充血性心力衰竭者，首先考慮強(qiáng)心利尿治療以改善心臟功能。e.病情嚴(yán)重的嬰幼兒應(yīng)當(dāng)注意術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持治療。4.麻醉、體外循環(huán)方法。靜脈吸入復(fù)合麻醉。升主動(dòng)脈，上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。激活全血凝固時(shí)間(ACT)保持在400秒以上，使用抑肽酶者保持在750秒以上。5.手術(shù)方法。 (1).體位及皮膚切口：多為仰臥位胸前正中切口下完成。為了美容的效果，可以選擇左側(cè)臥位右側(cè)胸部切口。(2).心內(nèi)直視閉合術(shù)：a.中央型房間隔缺損閉合術(shù)： b.上腔型房間隔缺損閉合術(shù)：c.下腔型房間隔缺損閉合術(shù)：【并發(fā)癥及處理】1.殘余分流。2.室上性心律失常。3.遲發(fā)性心包積液?！救朐簶?biāo)準(zhǔn)】房間隔缺損診斷明確，無(wú)艾森曼格綜合征均可入院治療?！咎厥馕Ｖ刂缸C】1. 重度肺動(dòng)脈高壓2. 合并心衰3. 合并其他臟器嚴(yán)重病變【會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)】1. 合并其他臟器系統(tǒng)病變，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診；2. 年齡大于50歲，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)；【談話要點(diǎn)】8. 先天性心臟病需手術(shù)治療，內(nèi)科藥物治療不能根治；9. 手術(shù)方式的選擇及原因10. 手術(shù)并發(fā)癥；11. 合并肺動(dòng)脈高壓的處理及轉(zhuǎn)歸；12. 合并其他器官臟器病變的處理；【出院標(biāo)準(zhǔn)】1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目：心電圖、胸片及心臟彩超。2.引流管拔除，切口愈合無(wú)感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。【出院指導(dǎo)】1.術(shù)后早期應(yīng)用強(qiáng)心、利尿治療，早期需要控制液體的入量；2.術(shù)后3月避免劇烈活動(dòng)；3.建議術(shù)后3-6個(gè)月門診復(fù)查心電圖、X線胸片和超聲心動(dòng)圖；4.術(shù)后早期預(yù)防感冒、預(yù)防感染；5.建議術(shù)后1年復(fù)查心電圖、X線胸片和超聲心動(dòng)圖；6.合并肺動(dòng)脈高壓需長(zhǎng)期隨訪?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1.陳灝珠，葛均波，霍勇.內(nèi)科學(xué)，第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.2.冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)，2013，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)， 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)3.臨床診療指南-心血管外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。室間隔缺損【ICD編碼】室間隔缺損（ICD-10：Q21.0）室間隔缺損是心室的間隔部分因組織缺損而引起心室間血流交通的一種先天性心臟病。常單獨(dú)存在，或與其它先天性心臟病并發(fā)?！静∫颉亢推渌忍煨孕呐K病一樣，室間隔缺損的病因目前并不清楚，其發(fā)生主要由遺傳和環(huán)境因素及其交互作用所致。在胎兒心臟發(fā)育階段（妊娠12周內(nèi)），若有任何不利因素影響了心臟胚胎發(fā)育，致使心臟某一部分發(fā)育停頓或異常，即可導(dǎo)致先天性心血管畸形的發(fā)生?！静±聿∫颉吭谂咛サ牡?7周，分別自心室尖部由下而上，心球嵴處自上而下形成肌性間隔，并由來自房室瓣處心內(nèi)膜墊的膜部間隔與前二者相互融合，形成完整的心室間隔，將左右心室腔完全隔開，如果在此發(fā)育過程中出現(xiàn)異常，即會(huì)造成相應(yīng)部位的心室間隔缺損，一般系單個(gè)缺損，偶見多發(fā)者。按照缺損所處的部位，一般將其分為下列四種類型，室上嵴上缺損：缺損鄰近肺動(dòng)脈瓣環(huán)或主動(dòng)脈瓣環(huán)，面積較大的主動(dòng)脈瓣環(huán)下缺損，由于右冠瓣缺乏足夠的支持，舒張期時(shí)該瓣可向缺損處脫垂，產(chǎn)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，室上嵴下缺損：高位膜部室間隔缺損，又稱膜周部缺損，是最常見的一種類型，如缺損較大，可因位于其上方的無(wú)冠瓣失去支持而脫垂，產(chǎn)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，隔瓣后缺損：又稱房室管型缺損，為低位膜部缺損，其特點(diǎn)是缺損面積一般較大，其右后緣為三尖瓣隔瓣其部及瓣環(huán)，房室傳導(dǎo)束即沿缺損左右，后，下緣通過，修補(bǔ)手術(shù)時(shí)應(yīng)防止誤診，極少數(shù)病例缺損位于隔瓣的心房側(cè)（解剖學(xué)上，三尖瓣隔瓣位置較二尖瓣隔瓣略低），形成左心室與右心房之間相溝通，肌部間隔缺損：缺損位于右室流入道或近心尖部的肌性室間隔處，常是多發(fā)的，是較少見的一種類型。心室間隔缺損口徑的大小，可從數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，缺損的邊緣組織可為纖維性，肌性或兼而有之，肌性間隔缺損的口徑隨心動(dòng)周期的不同時(shí)相有所改變，心室收縮期時(shí)口徑相應(yīng)變小?！静±砩怼吭诜窝h(huán)阻力和體循環(huán)阻力正常的情況下，左心室收縮期壓力明顯高于右心室，二者約呈四與一之比，室間隔缺損時(shí)，每當(dāng)心室收縮期，血液通過缺損產(chǎn)生左至右分流，嬰兒出生后頭幾周內(nèi)，由于肺小動(dòng)脈仍保持某種程度的胚胎期狀態(tài)，肺血管阻力仍較高，因此左向右分流量較少，此后分流量逐漸增多，由于肺血流量增多，肺靜脈和左心房的壓力亦隨之升高，致使肺間質(zhì)內(nèi)的液體增多，肺組織的順應(yīng)性降低，肺功能受損，且易招致呼吸系感染，因此，分流量增多時(shí)，特別在嬰幼兒時(shí)期，會(huì)出現(xiàn)呼吸窘迫，呼吸困難增加能量消耗，加以體循環(huán)血流量相應(yīng)減少，因而影響全身發(fā)育，心室水平的左向右分流，使左，右心室負(fù)荷均增加，起初，隨著肺血流量的增多，肺總阻力可作相應(yīng)調(diào)節(jié)，因而肺動(dòng)脈壓力增高不明顯(肺血管床正常時(shí)，肺血流量增加4倍，仍可賴肺總阻力的自身調(diào)節(jié)而保持肺動(dòng)脈壓力無(wú)明顯改變)，繼之，肺小動(dòng)脈發(fā)生痙攣，收縮等反應(yīng)性改變，肺血管阻力隨之增加，肺動(dòng)脈壓力亦相應(yīng)升高，肺靜脈和左心房壓力反見下降，肺間質(zhì)水腫和肺組織順應(yīng)性相應(yīng)好轉(zhuǎn)，呼吸功能和呼吸系感染等可隨之改善，雖然有這種相對(duì)平衡和緩解階段，但是肺小動(dòng)脈卻逐步由痙攣等功能性改變，向管壁中層肌肉肥厚，內(nèi)膜增厚，管壁纖維化和管腔變細(xì)等器質(zhì)性改變方面發(fā)展，使肺動(dòng)脈阻力日益增高，產(chǎn)生嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，隨著上述病理生理演變，左身中分流量由逐步減少發(fā)展成雙向分流，以至最終形成右向左的反(逆)向分流，后者使體循環(huán)動(dòng)脈血氧含量降低，出現(xiàn)口唇及指，趾端紫紺，體力活動(dòng)時(shí)尤甚，即所謂艾森曼格(Eisenmenger)綜合征，此時(shí)，左心室負(fù)荷減輕，而右心室負(fù)荷進(jìn)一步加重，上述病理生理演變過程的長(zhǎng)短，視缺損口徑的大小而異，大口徑缺損可能在23歲時(shí)已出現(xiàn)嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，中等大缺損可能延至10歲左右，而小口徑缺損上述發(fā)展較慢，可能在成年后方出現(xiàn)，偶見安然度過終生者?！九R床表現(xiàn)】缺損口徑較小，分流量較少者，一般無(wú)明顯癥狀，缺損較大，分流量較多者，可有發(fā)育障礙，活動(dòng)后心悸，氣急，反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸窘迫和左心衰竭等癥狀，當(dāng)產(chǎn)生輕度至中度肺動(dòng)脈高壓，左至右分流量相應(yīng)減少時(shí)，肺部感染等情況見減輕，但心悸，氣急和活動(dòng)受限等癥狀仍存在，或更形明顯，重度肺動(dòng)脈高壓，產(chǎn)生雙向或反向(右至左)分流時(shí)，出現(xiàn)紫紺，即所謂艾森曼格綜合征，體力活動(dòng)和肺部感染時(shí)紫紺加重，最終發(fā)生右心衰竭。體檢時(shí)，缺損口徑較大者，一般發(fā)育較差，較瘦小，晚期病例，可見唇，指紫紺，嚴(yán)重時(shí)可有仟狀指(趾)，以及肝臟腫大，下肢浮腫等右心衰竭表現(xiàn)，分流量較大的病人，可見心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)，該處胸壁前隆，叩診時(shí)心濁音界擴(kuò)大。心臟聽診：在胸骨左緣第3，4肋間(依缺損所處位置的高低而異)可聞及 級(jí)全收縮期噴射性雜音，同一部位可捫及震顫，肺動(dòng)脈壓升高者，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到第2音亢進(jìn)，有時(shí)因缺損表面被腱索，乳頭肌或異常膜狀物覆蓋，致使雜音強(qiáng)度較弱，震顫亦不明顯，但根據(jù)其噴射性雜音的性質(zhì)，仍可加以判斷，分流量較大者，在心尖部尚可聽到因流經(jīng)二尖瓣瓣口血量增多而產(chǎn)生的舒張期隆隆樣雜音，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，左右心室壓力相近者，收縮期雜音減輕以至消失，而代之以響亮的肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音或肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音(Graham Steell雜音)，高位室間隔缺損伴有主動(dòng)脈瓣脫垂，關(guān)閉不全者，除收縮期雜音外尚可聽到向心尖傳導(dǎo)的舒張期遞減性雜音，由于兩雜音之間的間隔時(shí)間甚短，易誤為持續(xù)性雜音，測(cè)血壓可見脈壓增寬，并有股動(dòng)脈“槍擊聲”等周圍血管體征。【輔助檢查】心電圖檢查：視室間隔缺損口徑的大小和病期的早晚而異，小口徑的缺損心電圖可正常，較大的缺損，初期階段示左心室高血壓，左心室肥大；隨著肺血管阻力增加和肺動(dòng)脈壓力升高，逐步出現(xiàn)左，右心室合并肥大；最終主要是右心室肥大，并可出現(xiàn)不全性束支傳導(dǎo)阻滯和心肌勞損等表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖檢查：可發(fā)現(xiàn)室間隔缺損處回聲中斷和心室，心房和肺動(dòng)脈主干擴(kuò)大情況，高位較大缺損合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，可見舒張期瓣膜脫垂情況，彩色多普勒檢查可見經(jīng)缺損處血液分流情況和并發(fā)主動(dòng)脈瓣脫垂者舒張期血液倒流情況，超聲檢查尚有助于發(fā)現(xiàn)臨床漏診的并發(fā)畸形，如左心室流出道狹窄，動(dòng)力導(dǎo)管未閉等，近年來，二維心動(dòng)超聲和彩色多普勒檢查已成為診斷先天性心血管畸形的主要手段，在很大程度上已可取代心導(dǎo)管檢查和心血管造影。胸部X線檢查：小口徑缺損，左向右分流量較少者，常無(wú)明顯的心，肺和大血管影像改變，或僅示肺動(dòng)脈段較飽滿或肺血管紋理增粗，口徑較大的缺損，當(dāng)肺血管阻力增加不著，呈大量左至右分流者，則示左心室和右心室擴(kuò)大，如左心室特別擴(kuò)大，提示可能為巨大高位缺損合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；肺動(dòng)脈段膨隆，肺門和肺內(nèi)血管影增粗，主動(dòng)脈影相對(duì)較小，晚期病例，肺血管阻力明顯增高，肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重者，心影反見變小，主要示右心室增大，或合并右心房擴(kuò)大，突出的表現(xiàn)是肺動(dòng)脈段明顯膨大，肺門血管影亦擴(kuò)大，而肺野血管影接近正?；蚍摧^細(xì)小。右心導(dǎo)管檢查：測(cè)定和對(duì)比右側(cè)心腔的血氧含量，如右心室較右心房高出1.0容積%，說明心室水平有左至右分流；分流量較少的小口徑缺損，或缺損口徑雖不算小，但已有明顯的肺動(dòng)脈高壓致使左向右分流量減少者，右室/右房血氧差常不足1.0容積%，疑有此種情況時(shí)，應(yīng)加作吸氫試驗(yàn)，對(duì)比觀察右側(cè)心腔各處氫離子曲線出現(xiàn)的時(shí)間，如右室較右房明顯超前出現(xiàn)，說明心室水平有左至右分流；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，心室水平呈雙向或反向分流者，右室，右房間已無(wú)血氧差，可從同期測(cè)定的體動(dòng)脈血氧飽和度不同程度的下降而加以驗(yàn)證，測(cè)定右側(cè)心腔（特別是連續(xù)測(cè)定肺動(dòng)脈和右心室）壓力，若右室壓力明顯超出肺動(dòng)脈壓，根據(jù)其壓力曲線特征，可瓣明其合并右心室流出道或/和肺動(dòng)脈瓣狹窄的情況；一般按肺動(dòng)脈壓與體動(dòng)脈壓的比值判定肺動(dòng)脈壓升高的程度，40%者為輕度，4070%者為中度，70%者為重度，根據(jù)肺動(dòng)脈壓力與心排血指數(shù)，換算出肺血管阻力，有助于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇和手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證的判定，測(cè)算肺循環(huán)與體循環(huán)血流量及二者的比值，一般以1.3為低分流量，1.32.0為中分流量，2.0為高分流量。心血管造影：逆行性插管至主動(dòng)脈根部，加壓注入造影劑，可判斷是否伴有主動(dòng)脈瓣脫垂（關(guān)閉不全）；導(dǎo)管插入左心室作造影，可判明室間隔缺損的部位，口徑以及是否合并左心室流出道狹窄等。【診斷及鑒別診斷】根據(jù)臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）根據(jù)病史，體征，放射線和心電圖檢查，再結(jié)合心導(dǎo)管檢查和心血管造影，診斷不甚困難，然而確立診斷時(shí)，應(yīng)與下列疾病鑒別。(一)心房間隔缺損1. 原發(fā)孔缺損 2. 繼發(fā)孔缺損 (二)肺動(dòng)脈口狹窄：(三)主動(dòng)脈口狹窄： (四)肥厚梗阻型原發(fā)性心肌?。?五)心室間隔缺損伴有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全： (六) 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(七) 主動(dòng)脈-肺動(dòng)脈間隔缺損此外，在晚期患者伴有發(fā)紺者，應(yīng)與其他發(fā)紺型心臟病如法洛四聯(lián)癥，大動(dòng)脈錯(cuò)位伴有室間隔缺損等先天性畸形相鑒別，主要靠病史，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音的高低，肺紋理多少和心電圖變化等，必要時(shí)左右心導(dǎo)管檢查和心血管造影檢查?！局委煛浚ㄒ唬┻m應(yīng)證。 1.診斷明確，輔助檢查提示左心容量負(fù)荷增加，肺血增多，或心導(dǎo)管檢查QpQs1.5者，需要手術(shù)治療。 2.對(duì)于存在嚴(yán)重肺部感染，經(jīng)嚴(yán)格抗菌藥物治療仍不能改善的患者，以及嚴(yán)重心力衰竭經(jīng)強(qiáng)心、利尿治療不能改善的患者，應(yīng)當(dāng)考慮急診手術(shù)。3.限制性室間隔缺損的患兒，l歲以內(nèi)室間隔缺損自發(fā)閉合的可能性較大，5歲以后幾乎不可能自發(fā)閉合，對(duì)于這類患者是否手術(shù)仍有爭(zhēng)議。（二）術(shù)前準(zhǔn)備。1.完成術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查。2.所有患者應(yīng)當(dāng)測(cè)量四肢血壓以排除可能合并的主動(dòng)脈畸形，如主動(dòng)脈弓中斷和主動(dòng)脈縮窄。3.重度肺動(dòng)脈高壓患者，術(shù)前給予間斷吸氧治療和應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，有利于降低全肺阻力，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。4.有充血性心力衰竭者，首先考慮強(qiáng)心利尿治療以改善心臟功能。5.病情嚴(yán)重的嬰幼兒應(yīng)當(dāng)注意術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持治療。（三）麻醉、體外循環(huán)方法。靜脈吸入復(fù)合麻醉。升主動(dòng)脈，上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。激活全血凝固時(shí)間(簡(jiǎn)稱ACT)保持在400秒以上，使用抑肽酶者保持在750秒以上。（四）手術(shù)方法。1.體位及切口 多為仰臥位胸前正中切口。為了美容的效果，可以選擇左側(cè)臥位右側(cè)胸部切口。2.心臟切口 右心房切口、右心室直切口、干下型室缺經(jīng)肺動(dòng)脈切口修補(bǔ)。3.顯露室間隔缺損 切開右心房前壁，用牽引線將切口的后緣縫在右縱隔胸膜上，切口前緣上、下兩端各縫一牽引線并用心房拉鉤顯露出三尖瓣口。一般用鑷子適當(dāng)提拉隔葉即可顯露出缺損。有時(shí)為充分顯露隔葉下缺損，將內(nèi)乳頭肌自附著點(diǎn)切斷后拉向右前方，缺損閉合后，再將乳頭肌斷端縫合復(fù)位。有的內(nèi)乳頭肌分幾個(gè)小肌束，切斷后不易復(fù)原，也可沿隔葉瓣環(huán)切開隔葉根部顯露出缺損，用牽引線拉開瓣葉進(jìn)行瓣下缺損修補(bǔ)，并于缺損閉合后，用5-0無(wú)創(chuàng)針線縫合瓣葉上的切口。 4.閉合室間隔缺損（1）間斷縫合固定室間隔缺損補(bǔ)片：膜周室間隔缺損多數(shù)用自體心包或滌綸片閉合。補(bǔ)片用4-0無(wú)創(chuàng)傷雙頭針線帶小墊片做間斷褥式縫合。第l個(gè)褥式縫合在缺損前緣相當(dāng)1點(diǎn)處。隨后逆時(shí)針方向再縫2-3個(gè)褥式縫線。每縫下一針時(shí)，都利用前一個(gè)縫線向下牽拉顯露下針的部位。為防止損傷主動(dòng)脈瓣葉，當(dāng)縫近該區(qū)域時(shí)由助手用手指將心室前壁向右心室腔內(nèi)推壓，同時(shí)術(shù)者向上牽拉前一隔葉交界的組織，看清局部室缺邊緣及附近的主動(dòng)脈瓣再下針。在缺損下緣要縫2個(gè)轉(zhuǎn)移針：一個(gè)在主動(dòng)脈瓣環(huán)附近，為了不致誤傷瓣葉及穿越中央纖維體的傳導(dǎo)束，轉(zhuǎn)移針要遠(yuǎn)離主動(dòng)脈瓣環(huán)；另一個(gè)轉(zhuǎn)移針在隔瓣環(huán)與室間隔交界處，此轉(zhuǎn)移針用無(wú)創(chuàng)雙頭針線，先縫室間隔組織后再縫瓣葉根部，然后再用另一針直接縫在瓣葉根部，兩針均穿過補(bǔ)片，打結(jié)后，將瓣葉與間隔間的間隙完全閉合。第2個(gè)轉(zhuǎn)移針縫過后，接著再縫4-5個(gè)帶小墊片的間斷褥式縫線，每個(gè)縫針都從房面穿過隔瓣根部再縫到補(bǔ)片上?？p在瓣葉根部的縫線不要距瓣環(huán)太遠(yuǎn)，一般不要超過2mm，以免影響瓣葉功能。在縫缺損后下緣時(shí)，注意避開內(nèi)乳頭肌及腱索，以保全瓣葉的功能。（2）間斷及連續(xù)縫法固定室缺補(bǔ)片：經(jīng)右心房切口，缺損邊緣的頭側(cè)顯露較差，如用間斷褥式(帶小墊片)縫法則手術(shù)操作比較容易，而缺損的足側(cè)邊緣顯露較好，用連續(xù)縫合法則比較簡(jiǎn)便。顯露室缺及固定補(bǔ)片的間斷褥式縫合方法同(1)所述。縫好室缺的隔葉邊緣及轉(zhuǎn)移針后，按逆時(shí)針方向連續(xù)縫合，到第1個(gè)褥式縫線處與之匯合并打結(jié)。如室間隔靠近隔瓣根部的邊緣有殘余的膜樣組織，則可利用最后一個(gè)褥式縫針，逆時(shí)針方向連續(xù)縫法將補(bǔ)片固定在膜樣組織邊緣。在室間隔缺損完全閉合前，停止左心吸引，使左心室腔充滿積血，并請(qǐng)麻醉師加壓膨肺，將左心內(nèi)殘存氣體隨血液擠出心腔外，再打最后一個(gè)線結(jié)。左心排氣后，松開主動(dòng)脈阻斷鉗，并將主動(dòng)脈根部灌注停跳液的針管連通左心吸引，持續(xù)負(fù)壓吸引及排氣。在復(fù)溫并行循環(huán)及心臟跳動(dòng)下，閉合右心房切口。右心房切口一般用4-0無(wú)創(chuàng)針線縫兩道，第1道為連續(xù)褥式縫合，第2道為單純連續(xù)縫合。避免發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯。在固定室間隔缺損的補(bǔ)片時(shí)均存在誤傷缺損后下緣傳導(dǎo)束的可能性。根據(jù)傳導(dǎo)束的走行以及傳導(dǎo)束與膜周缺損的關(guān)系，所有在室缺后下緣的縫針都應(yīng)當(dāng)縫在距邊緣2-3mm處。（3）右心室切口：右心室切口撐開后再用小靜脈拉鉤向頭側(cè)提拉漏斗間隔，進(jìn)一步顯露室間隔缺損的下緣、三尖瓣前葉及隔葉以及中央纖維體與主動(dòng)脈瓣環(huán)構(gòu)成的缺損后上邊緣。經(jīng)右心室切口修補(bǔ)，可用間斷褥式(帶小墊片)加連續(xù)縫合固定補(bǔ)片。第1個(gè)褥式縫在隔葉與小梁間隔緣的臨界處，距缺損下緣約3mm，相當(dāng)于內(nèi)乳頭肌水平線下。然后順時(shí)針方向在第1針附近縫第2個(gè)褥式，通常這一縫線即轉(zhuǎn)移針，打結(jié)后消除間隔與瓣葉的間隙。接著縫第3或第4、5針褥式，每個(gè)縫針都從心房面進(jìn)針穿過三尖瓣隔瓣根部，距瓣環(huán)不超過2mm處出針。第2個(gè)轉(zhuǎn)移針縫在主動(dòng)脈瓣環(huán)或前葉與心室-漏斗皺褶附近。然后再縫l-2針間斷褥式即縫到缺損上緣。各縫線穿過補(bǔ)片后，將補(bǔ)片送人心腔，每對(duì)縫線打結(jié)后缺損的大部分已閉合，余下未閉合部分用連續(xù)縫法(逆時(shí)針方向)將補(bǔ)片固定在缺損邊緣上。在結(jié)扎最后一對(duì)縫線時(shí)，停止左心吸引，請(qǐng)麻醉師加壓膨肺，將左心內(nèi)氣體驅(qū)出左心腔。在開始連續(xù)縫合補(bǔ)片時(shí)，即可復(fù)溫。將主動(dòng)脈根部灌注液針管與左心吸引連通，開始負(fù)壓吸引排氣并松開主動(dòng)脈阻斷鉗，使心臟復(fù)跳。于并行循環(huán)及心臟復(fù)跳條件下，用4-0或5-0無(wú)創(chuàng)針線先連續(xù)褥式縫合一道，再單針連續(xù)縫合一道，使右心室切口密切對(duì)合。（4）經(jīng)肺動(dòng)脈切口：顯露出干下室缺的右上邊緣，即分隔兩組半月瓣的纖維嵴。室缺的下緣均為肌性組織。缺損位于肺動(dòng)脈下，略呈三角形。缺損要用補(bǔ)片閉合，不宜直接縫合，以免半月瓣變形而產(chǎn)生肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。干下缺損的另一個(gè)特殊問題是上緣組織極少，常不易牢固地縫合，即使有纖維嵴，縫線也容易撕脫，所以固定上緣的補(bǔ)片時(shí)應(yīng)當(dāng)將縫針從肺動(dòng)脈瓣環(huán)穿出，使縫線上的小墊片留在半月瓣兜內(nèi)，以防縫線撕脫。由于缺損的右下緣位置最隱蔽，所以要先縫該處的補(bǔ)片，以免最后縫合時(shí)顯露及縫合困難。用自體心包片或滌綸補(bǔ)片，用間斷褥式(帶小墊片)及連續(xù)縫合法固定補(bǔ)片，閉合缺損。用4-0無(wú)創(chuàng)針線或普通帶小墊片的無(wú)創(chuàng)雙頭針線，從缺損右下緣6或7點(diǎn)處開始縫第l針。然后順時(shí)針方向沿缺損邊緣再縫1-2個(gè)褥式，縫針穿過補(bǔ)片的相應(yīng)部位后，在缺損的上緣(近肺動(dòng)脈瓣處)縫2-3個(gè)褥式在瓣環(huán)上，縫針都從半月瓣兜內(nèi)穿出后再縫到補(bǔ)片上，小墊片留在半月瓣竇內(nèi)。最后各對(duì)褥式縫線打結(jié)后，利用最后1根針線繼續(xù)順時(shí)針方向連續(xù)縫合缺損緣的其余部分，直至與第l針匯合并打結(jié)，將補(bǔ)片固定在缺損的右心室面。左心排氣與心臟復(fù)蘇以及右心室切口閉合均與(3)所述方法相同。干下缺損距傳導(dǎo)束較遠(yuǎn)，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)較低。干下缺損的上緣是主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈瓣的兩個(gè)瓣環(huán)相融合的延續(xù)組織，其余的邊緣由心室-漏斗部皺褶及小梁間隔組成。術(shù)前如已確診合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，應(yīng)當(dāng)在開始體外循環(huán)之前，先插好左心引流管，以免主動(dòng)脈瓣漏血導(dǎo)致左心膨脹。術(shù)中經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注停跳液無(wú)效時(shí)，必須切開主動(dòng)脈前壁，直接由冠脈開口灌注。（5）肌部室間隔缺損閉合術(shù)：體外循環(huán)開始后，常規(guī)切開右心房探查，并請(qǐng)麻醉師膨肺進(jìn)一步觀察及證實(shí)室間隔缺損的確切位置，同時(shí)發(fā)現(xiàn)或排除多發(fā)室間隔缺損。肌部室間隔缺損的位置較高者，可切開右心房或右心室。右心室切口平行并距離冠狀動(dòng)脈左前支5mm。經(jīng)切口顯露出室間隔缺損，用2個(gè)氈條，1個(gè)在心腔內(nèi)墊于缺損下方，另l個(gè)在心表面墊在切口近旁，用4-0無(wú)創(chuàng)傷針線，穿過氈條及缺損縫2-3個(gè)間斷褥式，抽緊縫線，閉合缺損，縫線在心外打結(jié)。切開左心室閉合肌部室缺。一般術(shù)前雖可診斷為多發(fā)缺損，但準(zhǔn)確位置及數(shù)目常不確定，術(shù)中雖經(jīng)右心探查，因肌束及其間隙的影響也無(wú)法確定。肌部缺損?？拷g隔下部。將心尖墊高，在左心尖無(wú)血管區(qū)平行左前降支走行方向的左心室面做一小切口，左心室腔內(nèi)室間隔面光滑而極少肌小梁，很容易找到缺損予以閉合。如為多發(fā)缺損，互相很靠近，可用一較大的補(bǔ)片修補(bǔ)?！静l(fā)癥及處理】1.殘余分流。2.主動(dòng)脈瓣損傷引起的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。3.三度房室傳導(dǎo)阻滯。4.三尖瓣關(guān)閉不全。5.肺高壓危象。6.低心排綜合征?！救朐簶?biāo)準(zhǔn)】室間隔缺損診斷明確，無(wú)艾森曼格綜合征均可入院治療。【特殊危重指證】4. 重度肺動(dòng)脈高壓5. 合并心衰6. 合并其他臟器嚴(yán)重病變【會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)】3. 合并其他臟器系統(tǒng)病變，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診；4. 年齡大于50歲，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)；【談話要點(diǎn)】13. 先天性心臟病需手術(shù)治療，內(nèi)科藥物治療不能根治；14. 手術(shù)方式的選擇及原因15. 手術(shù)并發(fā)癥；16. 合并肺動(dòng)脈高壓的處理及轉(zhuǎn)歸；17. 合并其他心臟畸形的同期處理；18. 合并其他器官臟器病變的處理；【出院標(biāo)準(zhǔn)】1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目：心電圖、胸片及心臟彩超。2.引流管拔除，切口愈合無(wú)感染。3疼痛評(píng)分小于3分。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥?！境鲈褐笇?dǎo)】1.術(shù)后早期應(yīng)用強(qiáng)心、利尿治療，早期需要控制液體的入量；2.術(shù)后3月避免劇烈活動(dòng)；3.建議術(shù)后3-6個(gè)月門診復(fù)查心電圖、X線胸片和超聲心動(dòng)圖；4.術(shù)后早期預(yù)防感冒、預(yù)防感染；5.建議術(shù)后1年復(fù)查心電圖、X線胸片和超聲心動(dòng)圖；6.合并肺動(dòng)脈高壓需長(zhǎng)期隨訪?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1.陳灝珠，葛均波，霍勇.內(nèi)科學(xué)，第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.2.冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)，2013，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)， 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)3.臨床診療指南-心血管外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【ICD-10編碼】HKR66301主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全是指主動(dòng)脈瓣環(huán)、主動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈瓣葉、瓣交界及主動(dòng)脈竇管交界中的任何一個(gè)因素破壞，導(dǎo)致在心臟舒張期主動(dòng)脈瓣葉關(guān)閉不良。心臟舒張期主動(dòng)脈內(nèi)的血液經(jīng)病變的主動(dòng)脈瓣反流入左心室，左室前負(fù)荷增加，導(dǎo)致左室擴(kuò)大和肥厚。主動(dòng)脈瓣閉鎖不全是一種常見的心臟瓣膜病?！静∫颉恐鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉不全主要由風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣膜炎造成，也可由感染性主動(dòng)脈瓣膜炎，以及主動(dòng)脈粥樣硬化和梅毒性主動(dòng)脈炎等累及主動(dòng)脈瓣膜引起。此外，梅毒性主動(dòng)脈炎、類風(fēng)濕性主動(dòng)脈炎及Marfan綜合征均可引起瓣膜環(huán)擴(kuò)大而造成相對(duì)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全?！九R床表現(xiàn)】1.輕中度患者無(wú)明顯癥狀，重者感到心悸，左側(cè)臥位易產(chǎn)生左胸不適感。2.左心衰時(shí)可感乏力、呼吸困難，或發(fā)生急性肺水腫，病情發(fā)展可致右心衰。3.少數(shù)患者有頭暈、暈厥、心絞痛或猝死。4.中、重度狹窄有舒張壓降低和脈壓增寬，此時(shí)可有明顯周圍血管征。5.心尖搏動(dòng)呈抬舉性，范圍較彌散，胸骨左緣可觸及舒張期震顫，心界向左下擴(kuò)大。6.第一心音常柔和，第二心音可消失或呈單心音，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞收縮早期噴射音。7.胸骨左緣第3-4肋間可聞舒張期雜音，傳導(dǎo)至心尖區(qū)，部分病例心尖區(qū)可聞舒張期雜音?！据o助檢查】1.影像學(xué)檢查（1）超聲心動(dòng)圖是診斷主動(dòng)脈瓣病變和確定主動(dòng)脈瓣環(huán)、升主動(dòng)脈大小最有用的非侵入方法。（2）X線典型表現(xiàn)為左室增大、左房擴(kuò)大、心尖向左下移位以及主動(dòng)脈根部擴(kuò)大。（3）CT、磁共振可清楚顯示主動(dòng)脈瓣解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于主動(dòng)脈疾病，如主動(dòng)脈夾層分離的診斷，具有極高的診斷價(jià)值。2.其他檢查（1）心電圖典型表現(xiàn)為左房增大和左室肥厚伴勞損。急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)無(wú)左室肥厚，常見竇性心動(dòng)過速和提示心肌缺血的ST-T改變。（2）心導(dǎo)管用以識(shí)別其他的伴發(fā)疾病，如二尖瓣反流和探查冠狀動(dòng)脈病變?！驹\斷】臨床診斷主要是根據(jù)典型的舒張期雜音和左心室擴(kuò)大，超聲心動(dòng)圖檢查可明確診斷。根據(jù)病史和其他發(fā)現(xiàn)可作出病因診斷?！局委煛?.減輕心臟負(fù)荷，防治感染及風(fēng)濕活動(dòng)；2.積極治療心衰、心絞痛；3.適宜手術(shù)者盡早手術(shù)治療；4.對(duì)癥支持治療。慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全血管擴(kuò)張劑治療建議適應(yīng)癥 分類1、 有癥狀和/或左室收縮不全的嚴(yán)重反流患者由于其它心臟或 非心臟因素不推薦行外科手術(shù)的長(zhǎng)期治療。2、有左室擴(kuò)大但收縮功能正常的嚴(yán)重反流且無(wú)癥狀患者長(zhǎng)期治療。 3、有高血壓和任何程度反流的無(wú)癥狀患者長(zhǎng)期治療。 4、AVR術(shù)后存在持續(xù)左室收縮功能不全患者長(zhǎng)期ACEI治療。 5、在行AVR術(shù)前有嚴(yán)重心衰癥狀和嚴(yán)重左室收縮功能不全的患者 為改善血流動(dòng)力學(xué)而長(zhǎng)期治療。6、輕、中度AR和左室收縮功能正常的無(wú)癥狀患者的長(zhǎng)期治療。 7、左室收縮功能正常的無(wú)癥狀患者有瓣膜置換的其它適應(yīng)癥行 長(zhǎng)期治療。8、左室功能正?；蜉p、中度左室收縮功能不全的有癥狀患者且 具有瓣膜置換的其它適應(yīng)癥者行長(zhǎng)期治療。慢性嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的建議適應(yīng)癥 分類1、NYHA心功能分級(jí)或級(jí)的患者和維持的左室收縮功能在 休息時(shí)射血分?jǐn)?shù)正常（EF50%）2、NYHA心功能分級(jí)級(jí)有癥狀的患者和維持的左室收縮功能 （休息時(shí)EF50%），但伴有進(jìn)行性左室擴(kuò)大或在休息時(shí)射 血分?jǐn)?shù)下降或運(yùn)動(dòng)耐量下降。3、加拿大心臟學(xué)會(huì)心功能分級(jí)級(jí)和伴或不伴冠心病的嚴(yán)重心 絞痛患者。4、輕、中度休息時(shí)左室功能不全（EF值25%49%）患者有或 無(wú)臨床癥狀。5、行冠脈搭橋手術(shù)和行主動(dòng)脈或其它心臟瓣膜手術(shù)患者。 6、NYHA心功能分級(jí)級(jí)有癥狀的患者和維持的左室收縮功能 a （休息時(shí)EF50%），但伴有穩(wěn)定的左室大小及收縮功能和 穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)耐量。7、左室收縮功能正常（EF50%）的無(wú)癥狀患者，但伴有嚴(yán)重 a的左室擴(kuò)大（舒張末內(nèi)徑75mm或收縮末內(nèi)徑55mm）。8、有嚴(yán)重的左室功能不全（EF值50%）和進(jìn)行性 b左室擴(kuò)大，而擴(kuò)大程度中等（舒張末內(nèi)徑70-75mm，收縮末內(nèi)徑50-55mm）。10、休息時(shí)左室收縮功能正常（EF50%）的無(wú)癥狀患者，但在 以下情況射血分?jǐn)?shù)下降： bb A、運(yùn)動(dòng)放射核素造影 b B、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖 11、休息時(shí)左室收縮功能正常（EF50%）的無(wú)癥狀患者和左室 擴(kuò)大程度不嚴(yán)重（舒張末內(nèi)徑75mm，收縮末內(nèi)徑40mmHg）。 IIb5、休息時(shí)左胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)缺血或復(fù)極異常 IIb（ST段壓低，T波倒置）。 I類：指那些已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作和治療。II類：指那些有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾和/或存在不同觀點(diǎn)的操作和治療。IIa類：有關(guān)證據(jù)和/或觀點(diǎn)傾向于有用和/或有效。IIb類：有關(guān)證據(jù)和/或觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和/或有效。III類：指那些已證實(shí)和/或一致公認(rèn)無(wú)用和/或無(wú)效，并對(duì)有些病例可能有害的操作和治療?！静l(fā)癥】1.心力衰竭 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病程晚期可出現(xiàn)左心衰竭，少數(shù)病人終末還可出現(xiàn)右心衰竭，而大多數(shù)慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人可能在出現(xiàn)右心衰竭之前已經(jīng)死亡。左心衰的發(fā)生可能與左室負(fù)荷過重、心肌缺血及心肌纖維化等因素有關(guān)。2.感染性心內(nèi)膜炎 是慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的最重要并發(fā)癥。感染性心內(nèi)膜炎是導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人病情惡化的重要因素。那些原本僅為輕度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人，一旦并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，造成瓣膜毀損而引起極其嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，威脅患者的生命。而對(duì)已有重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，后果更為嚴(yán)重。3.心律失常 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病人可能發(fā)生多種心律失常，如室早、室速等，常預(yù)示左心室功能受損。重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全伴明顯左心室肥厚和擴(kuò)張時(shí)，可出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯及不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯?！咀≡簶?biāo)準(zhǔn)】門診確診主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全需行手術(shù)治療者。人工心臟瓣膜選擇的主要標(biāo)準(zhǔn)用機(jī)械瓣行瓣膜置換術(shù)的建議適應(yīng)癥 分類1、期望長(zhǎng)壽命患者。 2、已置入人工機(jī)械瓣患者在不同的部位又置換者。 3、有腎衰、血液透析或低鈣血癥患者。 4、患者因有血栓栓塞的危險(xiǎn)因素需用華法令治療者。 a5、年齡65歲患者行AVR。 a6、血栓形成的生物瓣行瓣膜置換。 b7、患者不能或不愿服華法令治療。 危險(xiǎn)因素包括：房顫、左室收縮功能不全、血栓栓塞史和高凝狀態(tài)。用生物瓣行瓣膜置換術(shù)的建議適應(yīng)癥 分類1、患者不能或不愿服華法令治療。 2、患者年齡65歲需行AVR且無(wú)血栓栓塞的危險(xiǎn)因素。 3、患者華法令治療依存性差者。 a4、患者年齡70歲需行MVR且無(wú)血栓栓塞的危險(xiǎn)因素。 a5、血栓形成的機(jī)械瓣行瓣膜置換。 b6、年齡65歲。 b7、患者有腎衰、血液透析或低鈣血癥者。 8、正在成長(zhǎng)的青少年患者。 危險(xiǎn)因素包括：房顫、左室收縮功能不全、血栓栓塞史和高凝狀態(tài)?！咎厥馕Ｖ刂缸C】1. 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，有暈厥病史；2. 合并其他臟器嚴(yán)重病變；如冠脈病變需同期處理；【會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)】3. 合并心衰、請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診；4. 年齡大于50歲，