中醫(yī)院評(píng)審規(guī)章制度.doc

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) （2018年版）第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能 第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施 一、醫(yī)院堅(jiān)持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并落實(shí)。 2、 圍繞醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評(píng)價(jià)。 3、 醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。 四、積極開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。 第二章 隊(duì)伍建設(shè) 1、 中醫(yī)醫(yī)院人員配備合理，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。 2、 制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃和措施，并認(rèn)真組織實(shí)施。 3、 認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)師定期考核工作，積極開(kāi)展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育與培訓(xùn)。 第三章 臨床科室建設(shè) 1、 按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。 2、 按照縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。 3、 中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門(mén)診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，得到患者認(rèn)同。 4、 住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種以中醫(yī)治療為主 5、 積極采用中醫(yī)藥方法，提高常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病診療能力和急危重癥的搶救能力，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。 6、 加強(qiáng)中醫(yī)康復(fù)能力建設(shè)，提供有中醫(yī)特色的康復(fù)服務(wù)。 7、 開(kāi)展臨床路徑管理工作，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。 8、 合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。 9、 積極開(kāi)展中醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)。 10、 研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達(dá)到要求。 第四章 重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)1、 地市以上中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)科達(dá)到一定數(shù)量，專(zhuān)科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。 2、 制定并實(shí)施專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。 3、 中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門(mén)診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種服務(wù)量逐年增加。 4、 住院診療行為規(guī)范，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種以中醫(yī)治療為主。充分利用中醫(yī)技術(shù)方法,提高常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療能力。 5、 開(kāi)展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。 6、 開(kāi)展本專(zhuān)科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)專(zhuān)科學(xué)術(shù)繼承人。7、 積極應(yīng)用中醫(yī)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，研制和使用專(zhuān)科中藥制劑。 第五章 中藥藥事管理 1、 醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。 2、 中藥房設(shè)置達(dá)到醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)。3、 醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)劑、煎煮符合要求。 4、 加強(qiáng)中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)制度并落實(shí)。 5、 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。 6、 積極開(kāi)展個(gè)體化特色中藥服務(wù)，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。 7、 臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。 第六章 中醫(yī)護(hù)理 1、 護(hù)理管理組織體系健全，中醫(yī)護(hù)理管理職能及各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確。 2、 加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，中醫(yī)護(hù)理人員配置合理。 3、 積極開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。 4、 積極運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，應(yīng)用人次逐年上升。 5、 開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。 第七章 文化建設(shè) 1、 醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。 2、 醫(yī)院價(jià)值觀(guān)念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。 3、 建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。4、 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。 5、 參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。 第八章 治未病服務(wù)1、 醫(yī)院為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。 2、 治未病科功能定位準(zhǔn)確。 3、 治未病科基本條件滿(mǎn)足業(yè)務(wù)需求。 4、 按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。 5、 積極開(kāi)展中醫(yī)健康宣教，為下級(jí)醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。 第二部分 綜合服務(wù)功能 第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù) 1、 醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù) （1） 堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。 （2） 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均80張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。 二、醫(yī)院服務(wù) （1） 醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診。 （2） 急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時(shí)救治。 （3） 維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。 （4） 為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。 （5） 執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。 2、 應(yīng)急管理 （1） 根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門(mén)對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?（2） 遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。 （3） 有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。 （4） 明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。 （5） 開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類(lèi)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。 3、 臨床教學(xué)及科研 （1） 承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。 （2） 承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。 （3） 開(kāi)展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。 （4） 有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開(kāi)展與本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)臨床研究與臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)研究等，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。 第二章 患者安全 1、 確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。 2、 確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。 3、 確立手術(shù)安全核查管理制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。 4、 有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。 5、 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。 6、 有醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，保障患者安全。 第三章 醫(yī)療質(zhì)量 1、 醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度 （1） 建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，按照醫(yī)療質(zhì)量管理辦法等相關(guān)要求，細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能。 （2） 合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。 （3） 有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)療、護(hù)理等職能部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 （四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項(xiàng)目）管理制度；設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。 （4） 科室負(fù)責(zé)人為科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組成員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。 2、 醫(yī)療技術(shù)管理 （1） 醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。 （二）有醫(yī)療技術(shù)管理制度，醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。 （2） 制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 3、 醫(yī)技科室質(zhì)量管理 （1） 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理 1 臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。 2有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。 3由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。 4 檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。5 實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢(xún)及時(shí)受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。 6 開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評(píng)；對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)和質(zhì)量控制。 （2） 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理 1 醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項(xiàng)目滿(mǎn)足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。2 建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。 3 提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪(fǎng)與反饋制度。 4 制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。 4、 其他科室質(zhì)量管理 （1） 手術(shù)治療管理 1 制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。 2 實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。3 醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。 4 有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物符合規(guī)范。 5 手術(shù)的全過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。 （2） 麻醉治療管理 1 制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范。2 實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。 3 履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄于病歷、麻醉單中。 （三）感染性疾病管理 1 執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。2 感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，有重點(diǎn)傳染病防治專(zhuān)家組。3 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例處理廢物。 4開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告管理工作。有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 5.定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)；向公眾開(kāi)展傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢(xún)。 （四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 1具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿(mǎn)足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。 2加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。 3開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、血液制品誤輸?shù)龋┑姆桨?，?yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 4開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。 5落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。 （五）醫(yī)院感染管理 1.有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。 2.開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。 3.按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。 4.執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。 5.有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門(mén)共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。 6.應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。 7.消毒供應(yīng)中心符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求。 8. 醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。 五、住院診療管理 （一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對(duì)住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。 （二）科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療，各級(jí)醫(yī)師職責(zé)明確并落實(shí)，加強(qiáng)入院檢診與患者病情評(píng)估，落實(shí)知情同意制度。 （三）對(duì)急危重癥搶救患者實(shí)施多專(zhuān)業(yè)綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會(huì)診制度與流程管理。 （四）規(guī)范激素、腸道外營(yíng)養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療藥物等重點(diǎn)治療藥物的使用。 （五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪(fǎng)方案。 六、病歷（案）質(zhì)量管理 （一）病案科（室）設(shè)置滿(mǎn)足醫(yī)院醫(yī)療需求；病案管理符合相關(guān)法規(guī)、規(guī)范。 （二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。 （三）建立病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。 （四）采用國(guó)際疾病分類(lèi)與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類(lèi)（ICD-9-CM-3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢(xún)功能。 （五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個(gè)人信息有嚴(yán)格的安全保護(hù)措施。 第四章 藥事管理 1、 加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。 2、 執(zhí)行處方管理辦法，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。 3、 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。 4、 有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。第五章 護(hù)理質(zhì)量管理 1、 加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。 2、 護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。 3、 根據(jù)護(hù)理分級(jí)（WS/T431-2013）的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施。 四、實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供全面、全程、專(zhuān)業(yè)和人性化護(hù)理服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。 五、按照特殊護(hù)理單元的相關(guān)管理規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。 第六章 醫(yī)院管理1、 強(qiáng)化法律法規(guī)意識(shí)，依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。 2、 建立健全醫(yī)院管理制度，合理設(shè)置管理組織。 3、 加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿(mǎn)足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。 4、 加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。 5、 成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。 6、 建立健全行風(fēng)建設(shè)組織體系和工作機(jī)制，完善社會(huì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并實(shí)施。 第三部分 黨的建設(shè) 第一章 加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)1、 健全并完善黨委（黨總支，或黨支部）工作制度，落實(shí)“一崗雙責(zé)”要求。 2、 建立重大事項(xiàng)管理制度，落實(shí)黨務(wù)公開(kāi)。 3、 堅(jiān)持黨管干部、黨管人才的原則。 4、 加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)戰(zhàn)群團(tuán)工作的領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)精神文明與文化建設(shè)。 5、 加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍的作風(fēng)建設(shè)。 第二章 加強(qiáng)基層黨的建設(shè) 1、 加強(qiáng)基層黨支部建設(shè)，認(rèn)真落實(shí)“三會(huì)一課”制度，完善工作機(jī)制。 二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。 三、加強(qiáng)對(duì)黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務(wù)功能，提高黨員素質(zhì)。 第三章 反腐倡廉建設(shè) 一、建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制度和體系。 二、加強(qiáng)黨風(fēng)廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對(duì)權(quán)力的制約和監(jiān)督，實(shí)行廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控。 三、加強(qiáng)對(duì)廉潔自律各項(xiàng)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審核心指標(biāo) （2018年版） 1、 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審暫行辦法，二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為：甲等、乙等和不合格。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018年版）共1100分，其中第一部分“中醫(yī)藥服務(wù)功能”600分，第二部分“綜合服務(wù)功能”部分400分，第三部分“黨的建設(shè)”100分。二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院、二級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院和不合格中醫(yī)醫(yī)院劃分標(biāo)準(zhǔn)如下： （1） 二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿(mǎn)足以下條件： 1 第一部分和第二部分得分總分900分； 2 第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；3 第二部分得分340分； 4 第三部分得分90分； 5 醫(yī)院感染管理部分得分26分； 6 核心指標(biāo)全部符合要求； 7 達(dá)到省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)附加條款對(duì)二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院的要求。 （二）二級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿(mǎn)足以下條件： 1 第一部分和第二部分得分總分750分； 2 第二部分得分280分； 3 第三部分得分90分； 4 中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)10；綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)5； 5 達(dá)到省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)附加條款對(duì)二級(jí)乙等中醫(yī)醫(yī)院的要求。 （三）有以下情形之一的，評(píng)審結(jié)論即定為不合格： 1 第一部分和第二部分得分總分750分； 2 第二部分得分280分； 3 第三部分得分90分； 4 中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)10或綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)5。 2、 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）核心指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢(shì)必影響特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”，具備否決作用。核心指標(biāo)及要求如下： （1） 中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)核心指標(biāo)一：科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。 核心指標(biāo)二：中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例60%；或中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到60%，但比上年度增長(zhǎng)超過(guò)了5個(gè)百分點(diǎn)。 核心指標(biāo)三：醫(yī)院和臨床科室命名符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱(chēng)的通知（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)200812號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，科室名稱(chēng)不得有中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合字樣。治未病科原則上以“治未病科”（“治未病中心”）作為科室名稱(chēng)（由于歷史沿革產(chǎn)生的“中醫(yī)預(yù)防保健科”命名可保留；因整合健康管理資源產(chǎn)生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以“國(guó)醫(yī)堂”、“名醫(yī)工作室”、“保健中心”、“體檢部”、“預(yù)防保健科”作為治未病科名稱(chēng)。 核心指標(biāo)四：臨床科室（麻醉科除外）制定至少2個(gè)以上常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色。所抽查的2個(gè)臨床科室的4個(gè)病種中，符合要求的中醫(yī)診療方案數(shù)3個(gè)。 核心指標(biāo)五：非藥物中醫(yī)技術(shù)診療人次數(shù)占門(mén)診總?cè)舜螖?shù)比例10%。 核心指標(biāo)六：門(mén)診處方中，中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門(mén)診總處方數(shù)比例6