癲癇病的治療指南.doc

.癲癇病的治療指南 概述癲癇是一種由多種病因引起的慢性腦部疾病，以腦神經(jīng)元過(guò)度放電導(dǎo)致反復(fù)、發(fā)作性和短暫性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征。癲癇在任何年齡、地區(qū)和種族的人群中都有發(fā)病，但以兒童和青少年發(fā)病率較高。近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化，腦血管病、癡呆和神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病的發(fā)病率增加，老年人群中癲癇發(fā)病率已出現(xiàn)上升的趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)癲癇“終生患病率”在4到7之間。我國(guó)活動(dòng)性癲癇患病率為4.6，年發(fā)病率在30/10萬(wàn)左右。據(jù)此估算，我國(guó)約有600萬(wàn)左右的活動(dòng)性癲癇患者，同時(shí)每年有40萬(wàn)左右新發(fā)癲癇患者。癲癇是神經(jīng)內(nèi)科最常見(jiàn)的疾病之一。癲癇患者的死亡危險(xiǎn)性為一般人群的2-3倍。癲癇對(duì)于個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響。目前社會(huì)上存在對(duì)癲癇病的誤解和對(duì)癲癇患者的歧視，因而被確診為癲癇可使患者及其家屬產(chǎn)生較嚴(yán)重的心理障礙。癲癇發(fā)作給患者造成巨大的生理和心理上的痛苦，嚴(yán)重影響患者和家庭的生活質(zhì)量;長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物及其它診治費(fèi)用給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);同時(shí)，癲癇患者的保健、教育、就業(yè)、婚姻生育等問(wèn)題，也是患者及其親屬和社會(huì)多部門關(guān)注的問(wèn)題。因此，癲癇不僅僅是醫(yī)療問(wèn)題，也是重要的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題。WHO已將癲癇列為重點(diǎn)防治的神經(jīng)、精神疾病之一。癲癇的定義一.癲癇發(fā)作(epileptic seizure)癲癇發(fā)作是指腦神經(jīng)元異常和過(guò)度的超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象。其特征是突然和一過(guò)性癥狀，由于異常放電的神經(jīng)元在大腦中的部位不同而有多種多樣的表現(xiàn)，可以是運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、精神或自主神經(jīng)的，伴有或不伴有意識(shí)或警覺(jué)程度的變化。對(duì)臨床上確實(shí)無(wú)癥狀而僅在腦電圖(EEG)上出現(xiàn)異常放電者，不稱之為癲癇發(fā)作。因?yàn)榘d癇是腦的疾患，身體其他部位的神經(jīng)元(如三叉神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元或脊髓前角神經(jīng)元)異常和過(guò)度放電不屬于癲癇發(fā)作。發(fā)作時(shí)伴有不同程度的意識(shí)障礙(但不是意識(shí)喪失)，同時(shí)有多種簡(jiǎn)單部分性發(fā)作的內(nèi)容，往往有自主神經(jīng)癥狀和精神癥狀發(fā)作。EEG可記錄到單側(cè)或雙側(cè)不同步的異常放電，通常位于顳或額區(qū)。發(fā)作間歇期可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)顳區(qū)或額顳區(qū)癲癇樣放電。復(fù)雜部分性發(fā)作大多起源于顳葉內(nèi)側(cè)或者邊緣系統(tǒng)，但也可以起源于其他部位如額葉。根據(jù)放電起源不同、擴(kuò)散途徑和速度不同，復(fù)雜部分性發(fā)作主要表現(xiàn)為以下一些類型： 僅表現(xiàn)為意識(shí)障礙：表現(xiàn)為突然動(dòng)作停止，兩眼發(fā)直，叫之不應(yīng)，不跌倒，面色無(wú)改變 ，發(fā)作后可繼續(xù)原來(lái)的活動(dòng)。其臨床表現(xiàn)酷似失神發(fā)作，成人的“失神”發(fā)作幾乎均是復(fù)雜部分性發(fā)作，但在小兒臨床應(yīng)與失神發(fā)作相鑒別，EEG檢查可以鑒別。其放電常起源于顳葉其放電起源于顳葉，也可起源于額葉、枕葉等其他部位。 表現(xiàn)為意識(shí)障礙和自動(dòng)癥：是指在上述意識(shí)障礙的基礎(chǔ)上，合并自動(dòng)癥。自動(dòng)癥是指在癲癇發(fā)作過(guò)程中或發(fā)作后，意識(shí)模糊的狀態(tài)下，出現(xiàn)的一些不自主、無(wú)意識(shí)的動(dòng)作，發(fā)作后常有遺忘。自動(dòng)癥可以是發(fā)作前動(dòng)作的繼續(xù)，也可以是發(fā)作中新出現(xiàn)的動(dòng)作。一般持續(xù)數(shù)分鐘。須注意的是，自動(dòng)癥雖在復(fù)雜部分性發(fā)作中最常見(jiàn)，但并不是其所特有，在其他發(fā)作中(特別是失神發(fā)作)或發(fā)作后意識(shí)障礙(特別是強(qiáng)直陣攣發(fā)作后)的情況下也可出現(xiàn)。臨床應(yīng)注意鑒別，尤其是復(fù)雜部分性發(fā)作和失神發(fā)作的鑒別。常見(jiàn)的自動(dòng)癥包括：1 口咽自動(dòng)癥：最常見(jiàn)，表現(xiàn)為不自主的舔唇、咂嘴、咀嚼、吞咽或者進(jìn)食樣動(dòng)作，有時(shí)伴有流涎、清喉等動(dòng)作。復(fù)雜部分性發(fā)作的口咽自動(dòng)癥多見(jiàn)于顳葉癲癇。2 姿勢(shì)自動(dòng)癥：表現(xiàn)為軀體和四肢的大幅度扭動(dòng)，常伴有恐懼面容和喊叫，容易出現(xiàn)于睡眠中。多見(jiàn)于額葉癲癇。3 手部自動(dòng)癥：簡(jiǎn)單重復(fù)的手部動(dòng)作，如摸索、擦臉、拍手、絞手、解衣扣、翻口袋、開(kāi)關(guān)抽屜或水龍頭等。4 行走自動(dòng)癥：無(wú)目的地走動(dòng)、奔跑、坐車，不辨方向，有時(shí)還可避開(kāi)障礙物。5 言語(yǔ)自動(dòng)癥：表現(xiàn)為自言自語(yǔ)，多為重復(fù)簡(jiǎn)單詞語(yǔ)或不完整句子，內(nèi)容有時(shí)難以理解。如可能說(shuō)“我在哪里”，“我害怕”等。病灶多位于非優(yōu)勢(shì)半球。自動(dòng)癥在復(fù)雜部分性發(fā)作中比較常見(jiàn)，其定位意義尚不完全清楚，EEG在定位方面具有重要意義。 簡(jiǎn)單部分性發(fā)作演變?yōu)閺?fù)雜部分性發(fā)作：發(fā)作開(kāi)始時(shí)為上述簡(jiǎn)單部分性發(fā)作的任何形式，然后出現(xiàn)意識(shí)障礙，或伴有各種自動(dòng)癥。經(jīng)典的復(fù)雜部分性發(fā)作都有這樣的過(guò)程。臨床上常見(jiàn)的幾種不同起源的復(fù)雜部分性發(fā)作如下： 海馬-杏仁核(顳葉內(nèi)側(cè))起源的：海馬起源的發(fā)作常常以一種奇怪的、難以描述的異常感覺(jué)開(kāi)始，然后出現(xiàn)意識(shí)障礙，動(dòng)作停止，兩眼發(fā)直，叫之不應(yīng)，自動(dòng)癥(常為口咽自動(dòng)癥)。杏仁核起源的發(fā)作開(kāi)始常為胃氣上升感或惡心，可伴較明顯的自主神經(jīng)癥狀，意識(shí)喪失是逐漸的，并伴自動(dòng)癥。海馬起源的癲癇占顳葉癲癇的70%80%，常累及杏仁核，使二者的區(qū)分較為困難。發(fā)作持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘(通常25分鐘)，發(fā)作的開(kāi)始和結(jié)束均較緩慢，常有發(fā)作后意識(shí)朦朧。 額葉起源的：其起始感覺(jué)為非特異性的，突出的表現(xiàn)為姿勢(shì)自動(dòng)癥，發(fā)作的運(yùn)動(dòng)形式可能多樣，但同一病人的發(fā)作形式卻是固定的。發(fā)作持續(xù)時(shí)間短(常短于1分鐘)，發(fā)作開(kāi)始和結(jié)束均較快，發(fā)作后意識(shí)很快恢復(fù)。 顳葉外側(cè)皮質(zhì)起源的：發(fā)作起始癥狀為幻聽(tīng)、錯(cuò)覺(jué)、夢(mèng)樣狀態(tài)等，繼之出現(xiàn)意識(shí)障礙。其它腦皮質(zhì)起源的發(fā)作繼發(fā)演變?yōu)閺?fù)雜部分性發(fā)作，常首先有與相應(yīng)皮質(zhì)功能有關(guān)的臨床癥狀，再出現(xiàn)意識(shí)障礙和自動(dòng)癥等。全面性發(fā)作：簡(jiǎn)單或復(fù)雜部分性發(fā)作均可繼發(fā)全面性發(fā)作，最常見(jiàn)繼發(fā)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。發(fā)作時(shí)的EEG可見(jiàn)局灶性異常放電迅速泛化為兩側(cè)半球全面性放電。發(fā)作間期EEG為局灶性異常。部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作仍屬于部分性發(fā)作的范疇，其與全面性發(fā)作在病因、治療方法及預(yù)后等方面明顯不同，故兩者的鑒別在臨床上尤為重要。臨床上應(yīng)注意以下幾個(gè)方面以幫助鑒別： 有無(wú)“先兆”： “先兆”一詞是指病人主觀感覺(jué)到的發(fā)作跡象，可以在明顯的發(fā)作之前出現(xiàn);如果僅有主觀感覺(jué)，可以構(gòu)成一次感覺(jué)性發(fā)作。 “先兆”是發(fā)作起始的信號(hào)，本身有較重要的定位診斷價(jià)值。有“先兆”者，為部分性發(fā)作。 “抽搐”的表現(xiàn)：復(fù)雜部分性發(fā)作也可有運(yùn)動(dòng)癥狀，表現(xiàn)為強(qiáng)直性、陣攣性或強(qiáng)直陣攣性，類似全面性發(fā)作。但部分性發(fā)作的運(yùn)動(dòng)癥狀一般較局限、不對(duì)稱或不典型(如表現(xiàn)為顫抖樣等)，臨床上應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)抽搐的表現(xiàn)及伴隨癥狀。 “失神”：復(fù)雜部分性發(fā)作可僅表現(xiàn)為意識(shí)喪失，易誤診為失神發(fā)作。兩者的鑒別見(jiàn)表2-1. EEG檢查對(duì)鑒別二者具有重要意義。 自動(dòng)癥：自動(dòng)癥不僅見(jiàn)于復(fù)雜部分性發(fā)作，也可在失神發(fā)作或發(fā)作后意識(shí)障礙 的情況下出現(xiàn)。因此臨床問(wèn)診時(shí)須注意自動(dòng)癥的表現(xiàn)及出現(xiàn)在發(fā)作過(guò)程中哪個(gè)階段。 EEG： 對(duì)于區(qū)分部分性發(fā)作和全面性發(fā)作最為重要，各種誘發(fā)試驗(yàn)如過(guò)度換 氣、睡眠等可提高EEG診斷的準(zhǔn)確率。(4) 難以分類的發(fā)作：包括因資料不全而不能分類的發(fā)作以及所描述的類型迄今尚無(wú)法歸類者。如某些新生兒發(fā)作(節(jié)律性眼動(dòng)、咀嚼動(dòng)作及游泳樣動(dòng)作等)。隨著臨床資料和檢查手段的進(jìn)一步完善，難以分類的發(fā)作將越來(lái)越少。(5)反射性發(fā)作： 反射性發(fā)作指癲癇發(fā)作具有特殊的觸發(fā)因素，每次發(fā)作均為某種特定感覺(jué)刺激所誘發(fā)，誘發(fā)因素包括視覺(jué)、思考、音樂(lè)、進(jìn)食、操作等非病理性因素，可以是單純的感覺(jué)刺激，也可以是復(fù)雜的智能活動(dòng)刺激，而某些病理性情況如發(fā)熱、酒精戒斷所誘發(fā)的發(fā)作則不屬于反射性發(fā)作。反射性發(fā)作符合癲癇發(fā)作的電生理和臨床特征，臨床上可有各種發(fā)作類型，既可以表現(xiàn)為部分性發(fā)作，也可以為全面性發(fā)作。(6) 2001年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟新提出的癲癇發(fā)作類型近年有一些新的發(fā)作類型被確認(rèn)，補(bǔ)充如下： 肌陣攣失神(myoclonic absence seizures)：表現(xiàn)為失神發(fā)作，同時(shí)伴有肢體的節(jié)律性肌陣攣動(dòng)作抽動(dòng)。 負(fù)性肌陣攣(negative myoclonus)：短暫的張力性肌肉活動(dòng)中斷，時(shí)間小于500毫秒，其前沒(méi)有肌陣攣的成分。 眼瞼肌陣攣(eyelid myoclonus)：眼瞼肌陣攣往往是突發(fā)性，節(jié)律性的快速眼瞼肌陣攣抽動(dòng)，每次發(fā)作中往往有三次以上的眼瞼抽動(dòng)，并且可以伴有輕微的意識(shí)障礙。均有光敏性反應(yīng)。 癡笑發(fā)作(gelastic seizures)：為發(fā)作性的無(wú)誘因發(fā)笑，內(nèi)容空洞，不帶有感情色彩，持續(xù)時(shí)間在半分鐘左右?？梢?jiàn)于下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤、顳葉或額葉的病變。二.癲癇綜合征的分類癲癇綜合征：是指由一組體征和癥狀組成的特定的癲癇現(xiàn)象。其具有獨(dú)特的臨床特征、病因及預(yù)后。臨床上在明確為癲癇及其發(fā)作類型后，應(yīng)結(jié)合發(fā)病年齡、發(fā)作類型、發(fā)作的時(shí)間規(guī)律和誘發(fā)因素、EEG特征、影像學(xué)結(jié)果、家族史、既往史、對(duì)藥物的反應(yīng)及轉(zhuǎn)歸等資料，根據(jù)已被接受的癲癇綜合征列表盡可能作出癲癇綜合征類型的診斷。其對(duì)于治療選擇、判斷預(yù)后等方面具有重要意義。癲癇綜合征的分類舉例：新方案還對(duì)一些關(guān)鍵術(shù)語(yǔ)進(jìn)行了定義、澄清或規(guī)范，主要包括：(1) 癲癇病或癲癇性疾?。褐妇哂袉我坏?、獨(dú)特的、病因明確的病理狀態(tài)。癲癇發(fā)作是其本質(zhì)和固有的表現(xiàn)形式。如果一個(gè)癲癇綜合征是由明確的、特定基因異常造成的，就應(yīng)稱為癲癇病。如進(jìn)行性肌陣攣癲癇是一個(gè)癲癇綜合征，而可以引起進(jìn)行性肌陣攣癲癇的Lafora病、蠟樣褐脂質(zhì)沉積癥和肌陣攣性癲癇伴破碎紅纖維綜合征(MERRF)等均屬癲癇病。(2)癲癇性腦?。褐赴d癇性異常本身造成的進(jìn)行性腦功能障礙。(3)良性癲癇綜合征：指易于治療或不需要治療也能完全緩解，不留后遺癥的癲癇綜合征。(4)反射性癲癇綜合征：指全部癲癇性發(fā)作都是由一定的感覺(jué)刺激所誘發(fā)的綜合征。但不包括既有自發(fā)性又有反射性發(fā)作的癲癇綜合征。單一的反射性發(fā)作也可見(jiàn)于不需要診斷為癲癇的情況。在特殊情況下(如發(fā)熱或酒精戒斷)誘發(fā)的發(fā)作不屬于反射性發(fā)作。(5) 特發(fā)性癲癇綜合征：癲癇發(fā)作除可能與遺傳易感性有關(guān)外，沒(méi)有其他可尋的病因。除了癲癇，沒(méi)有大腦結(jié)構(gòu)性損傷和其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征的綜合征。(6) 癥狀性癲癇綜合征：癲癇發(fā)作是由已知或可疑的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起。(7) 可能的癥狀性癲癇綜合征：為隱源性癲癇的同義詞，但更傾向于用這個(gè)詞。指認(rèn)為是癥狀性癲癇綜合征，但目前病因未明。三.各種類型癲癇綜合征的診斷要點(diǎn)相當(dāng)一部分癲癇或癲癇綜合征有其特定的起病年齡范圍，以下介紹不同年齡段常見(jiàn)的癲癇綜合征的診斷要點(diǎn)。 1.良性家族性新生兒驚厥(Benignfamilialneonatalconvulsion,BFNC)：為常染色體顯性遺傳方式，出生后2-3天為發(fā)病高峰。臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為全面性或者偏側(cè)性以及局灶性的強(qiáng)直或者陣攣性發(fā)作。預(yù)后良好，多于1-2月內(nèi)消失。絕大多數(shù)不遺留神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。EEG發(fā)作間歇期大多正常，部分病例有全面性異?；蛘呔衷钚援惓?。良性新生兒驚厥(Benign neonatal convulsion, BNC)為散發(fā)病例，生后46天起病，預(yù)后良好，現(xiàn)認(rèn)為不需要診斷為癲癇。2.早發(fā)性肌陣攣腦病(Earlymyoclonicencephalopathy)：非常少見(jiàn)。病因是多因素，最常見(jiàn)的為嚴(yán)重的遺傳性代謝障礙。多發(fā)病于出生后第1天或者數(shù)天內(nèi)，表現(xiàn)為難治性頻繁的肌陣攣發(fā)作，EEG表現(xiàn)為爆發(fā)抑制波形。病情嚴(yán)重，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯，預(yù)后不良。3.原征(Ohtahara征)：罕見(jiàn)。出生數(shù)天至3個(gè)月內(nèi)發(fā)病。為癥狀性或者隱源性的病因，最常見(jiàn)的為大腦的嚴(yán)重發(fā)育不良。臨床表現(xiàn)為強(qiáng)直性痙攣。EEG也表現(xiàn)為爆發(fā)抑制的波形，但爆發(fā)電活動(dòng)的時(shí)間更長(zhǎng)，預(yù)后差。4.良性嬰兒肌陣攣癲癇(羊角風(fēng))(Benignmyoclonicepilepsyininfancy)：臨床少見(jiàn)。發(fā)病年齡多在1-2歲，常有驚厥或癲癇家族史，臨床表現(xiàn)為全身肌陣攣發(fā)作。EEG為雙側(cè)同步的棘慢波或者多棘慢波綜合。預(yù)后良好。5.嬰兒嚴(yán)重肌陣攣癲癇(Dravet 綜合征)：臨床罕見(jiàn)?？赡艽嬖谶z傳性因素，發(fā)病高峰在出生后5個(gè)月。發(fā)病前發(fā)育正常，熱性驚厥、肌陣攣發(fā)作和不典型失神發(fā)作是常見(jiàn)的發(fā)作類型，隨著病程的進(jìn)展，出現(xiàn)進(jìn)行性精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯，對(duì)于藥物的反應(yīng)性差。EEG為雙側(cè)的棘慢波發(fā)放。6.嬰兒痙攣(West征)：多在3個(gè)月-1歲發(fā)病，大多數(shù)可以找到明確的腦損傷因素，例如圍產(chǎn)期損傷、遺傳代謝疾病、發(fā)育異常等，結(jié)節(jié)性硬化是常見(jiàn)病因。臨床以頻繁的痙攣發(fā)作為特征，多出現(xiàn)在覺(jué)醒后。EEG特征為高幅失律。本綜合征愈后差，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲滯，多為難治性癲癇。7.Lennox-Gastaut征(LGS)：也為年齡相關(guān)性癲癇。多發(fā)生于3-8歲兒童。病因與West綜合征類似，少部分由West綜合征演變而來(lái)?；純褐悄馨l(fā)育遲滯，發(fā)作形式多樣并且頻繁，包括強(qiáng)直發(fā)作、不典型失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作和失張力發(fā)作等多種形式發(fā)作，發(fā)作間歇期EEG表現(xiàn)為慢的棘慢波綜合，睡眠中可有快波節(jié)律。預(yù)后差，也為兒童期的難治性癲癇。8.肌陣攣-站立不能性癲癇(羊角風(fēng))(epilepsywithmyoclonicastaticseizures)：又稱為Doose綜合征,臨床少見(jiàn)。容易與LGS相混淆，二者的發(fā)病年齡基本相似，但是Doose綜合征多有遺傳因素，目前考慮為特發(fā)性病因。臨床發(fā)作以肌陣攣-站立不能為特征性表現(xiàn)，強(qiáng)直發(fā)作和不典型失神發(fā)作少見(jiàn)，并且預(yù)后較LGS好。9.失神癲癇(羊角風(fēng))(Absenceepilepsy)：是兒童期最常見(jiàn)的癲癇類型之一。臨床以典型失神發(fā)作為特征，有一定的遺傳傾向。發(fā)作頻繁，每日可有多次發(fā)作，EEG為3Hz的棘慢波綜合。根據(jù)起病年齡的不同，可以分為兒童失神癲癇和青少年失神癲癇，后者發(fā)作較前者少。失神癲癇的預(yù)后良好，體格智能發(fā)育正常10.兒童良性癲癇伴有中央顳部棘波(BECT，Benign childhood epilepsy with centrotemporal spike)：是兒童期最常見(jiàn)的癲癇類型之一。5-10歲發(fā)病最為多見(jiàn)。大多數(shù)病例僅在睡眠中發(fā)作，并且發(fā)作稀疏，為部分性運(yùn)動(dòng)或者感覺(jué)發(fā)作，主要累及一側(cè)口面部、舌部以及上肢，偶爾全面化。預(yù)后良好，青春前期有自我緩解的趨勢(shì)。EEG的特征為一側(cè)或雙側(cè)中央顳部棘波，多為雙相形態(tài)，并且在睡眠中頻繁出現(xiàn)。11.兒童良性枕葉癲癇(Benign childhood occipital epilepsy)：即兒童良性癲癇伴有枕部發(fā)放(benign epilepsy of childhood with occipital paroxysms)。以視覺(jué)癥狀包括黑朦、閃光、視幻覺(jué)等為特征性發(fā)作表現(xiàn)，可以有嘔吐、頭痛以及頭眼的偏轉(zhuǎn)，并可以繼發(fā)復(fù)雜部分性發(fā)作和全面性發(fā)作。根據(jù)發(fā)病年齡的不同，可以區(qū)分為早發(fā)型(early onset，Panayioltopoulos型)或者晚發(fā)性(late onset，Gastaut型)。EEG顯示一側(cè)或者雙側(cè)枕區(qū)的癲癇樣放電，預(yù)后相對(duì)良好，有自限性。12.獲得性癲癇(羊角風(fēng))性失語(yǔ)(acquiredepilepticaphasia)：又稱Landau-Kleffner綜合征(LKS)。本病少見(jiàn)，兒童期發(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為獲得性的語(yǔ)言功能衰退、失語(yǔ)，以聽(tīng)覺(jué)失認(rèn)為特征。多伴有行為和心理的障礙。大約80%的病例伴有癲癇發(fā)作，其形式包括部分性發(fā)作和全面性發(fā)作。EEG以睡眠中連續(xù)出現(xiàn)的棘慢波綜合為特征，多為雙側(cè)性，顳區(qū)占優(yōu)勢(shì)。本病為年齡依賴性，在一定的階段對(duì)于藥物的反應(yīng)性差，青春前期趨于緩解，但可能遺留一定的語(yǔ)言功能缺陷。13.慢波睡眠中持續(xù)棘慢復(fù)合波的癲癇(羊角風(fēng))(epilepsywithcontinuousspikeandwavesduringslowwavesleepECSWS)：發(fā)病為年齡依賴性，多在3-10歲發(fā)病，臨床存在獲得性的認(rèn)知功能障礙，80-90%的病人有部分性和全面性發(fā)作。EEG呈現(xiàn)慢波睡眠中持續(xù)性癲癇樣放電。本病的臨床與LKS有重疊，但現(xiàn)在認(rèn)為是一個(gè)獨(dú)立的綜合征，區(qū)別點(diǎn)在于ECSWS多表現(xiàn)為全面的智力倒退，而LKS以聽(tīng)覺(jué)失認(rèn)為特征性表現(xiàn)。14.Rasmussen 綜合征：是一種特殊的、主要影響一側(cè)大腦半球伴有難治性癲癇，并導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)精神缺陷的進(jìn)行性疾病。發(fā)病可能與感染或自身免疫異常有關(guān)。多起病于1-15歲，突出癥狀為難以控制的癲癇發(fā)作，多為單純部分性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，易出現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)，發(fā)作頻繁，也可繼發(fā)其他類型發(fā)作。隨著病情進(jìn)展，患者出現(xiàn)認(rèn)知下降、偏癱等神經(jīng)體征。影像學(xué)早期可正常，以后出現(xiàn)一側(cè)或者局部大腦進(jìn)行性萎縮，EEG呈現(xiàn)背景不對(duì)稱慢波活動(dòng)，一側(cè)為主的癲癇樣放電?？山邮苁中g(shù)治療。15.青少年肌陣攣癲癇(羊角風(fēng))(juvenilemyoclonicepilepsy)：也為常見(jiàn)的癲癇類型。青少年起病，智能體格發(fā)育正常，多在覺(jué)醒后出現(xiàn)肌陣攣發(fā)作，主要累及雙側(cè)上肢，波及下肢時(shí)可以出現(xiàn)跌倒。偶爾有全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作。EEG特征為雙側(cè)性多棘慢波或者棘慢波綜合。本類型預(yù)后良好。16.覺(jué)醒期全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作的癲癇(epilepsy with generalized tonic-clonic seizure on awaking)：青少年和青春期發(fā)病，多在覺(jué)醒前后有發(fā)作。除了全面性強(qiáng)直陣攣以外，還可以有其他的全面性發(fā)作形式，如失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作。本病的EEG特征為雙側(cè)性快棘慢波綜合(3-5Hz)。本類型預(yù)后良好。17.肌陣攣失神癲癇(羊角風(fēng))(epilepsywithmyoclonicabsences)：多有遺傳背景，目前考慮多為特發(fā)性的原因。出生后數(shù)月以至青春前期都可發(fā)病，發(fā)病高峰在7歲左右，以肌陣攣失神發(fā)作為特征性表現(xiàn)，常伴有強(qiáng)直性收縮。對(duì)于藥物治療反應(yīng)性欠佳。18.全面性癲癇(羊角風(fēng))伴熱性驚厥附加癥(generalizedepilepsieswithfebrileseizuresplus)：是一個(gè)新認(rèn)識(shí)到的癲癇綜合征。為常染色體顯性遺傳方式。與其他的癲癇綜合征不同，需要有家族背景的基礎(chǔ)才能作出診斷。家族成員中存在熱性驚厥和多種癲癇發(fā)作形式，如失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作等，每個(gè)受累者可以有一種或者幾種發(fā)作形式。預(yù)后良好。19.顳葉癲癇(羊角風(fēng))(temporallobeepilepsies)：是指發(fā)作起源于顳葉的癲癇類型。是最常見(jiàn)的癲癇綜合征之一，主要見(jiàn)于成年人和青少年，成年人的病例中，約占50%以上。部分病人有熱性驚厥的病史。具體可以分為內(nèi)側(cè)顳葉癲癇(mesial temporal lobe epilepsy, MTLE)和外側(cè)顳葉癲癇(lateral temporal lobe epilepsy，LTLE)，絕大多數(shù)此型癲癇均為前者。多種損傷性因素都可以導(dǎo)致發(fā)病，海馬硬化是最多見(jiàn)的病理改變。發(fā)作類型包括以自主神經(jīng)癥狀、特殊感覺(jué)癥狀以及精神癥狀等為特點(diǎn)的簡(jiǎn)單部分性發(fā)作、多伴有自動(dòng)癥的復(fù)雜部分性發(fā)作等。部分病人對(duì)于藥物的反應(yīng)性欠佳，需要接受手術(shù)治療。EEG顯示顳區(qū)的癲癇樣放電。20.額葉癲癇(羊角風(fēng))(frontallobeepilepsies)：是一組發(fā)作起源于額葉的綜合征，現(xiàn)在的研究發(fā)現(xiàn)并不少見(jiàn)。兒童以及成年人都可以見(jiàn)到，同樣，病因在于多種因素對(duì)額葉的損傷。額葉發(fā)作形式多樣，如不對(duì)稱強(qiáng)直、過(guò)度運(yùn)動(dòng)發(fā)作、部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作等。發(fā)作往往持續(xù)時(shí)間短暫;睡眠中更容易發(fā)生;發(fā)作可能在短時(shí)間內(nèi)成串出現(xiàn)，發(fā)作后能夠很快清醒;容易繼發(fā)全面性發(fā)作。有時(shí)需要與心因性發(fā)作和睡眠障礙相鑒別。EEG顯示額區(qū)的癲癇樣放電。21.頂葉癲癇(parietal lobe epilepsies)：是發(fā)作起源于頂葉的癲癇類型，臨床相對(duì)少見(jiàn)。占位性、外傷性和皮質(zhì)發(fā)育不良等是常見(jiàn)的病因。發(fā)作主要表現(xiàn)為簡(jiǎn)單部分性的異常體表感覺(jué)癥狀，如發(fā)作性的軀體麻木、疼痛等。由于異常放電容易向顳葉、額葉和枕葉等部位的擴(kuò)散，從而出現(xiàn)其它部位的發(fā)作形式。22.枕葉癲癇(羊角風(fēng))(occipitallobeepilepsies)：癥狀性或者隱源性的枕葉癲癇的發(fā)作，表現(xiàn)為以發(fā)作性的視覺(jué)癥狀為特征，多由于局部的損傷、血管畸形等引起。兒童以及成年均可以發(fā)病，EEG顯示枕區(qū)的癲癇樣放電。23.常染色體顯性遺傳夜發(fā)性額葉癲癇(羊角風(fēng))(autosomaldominantnocturnalfrontallobeepilespy)：7-12歲為發(fā)病高峰，遺傳方式為常染色體顯性遺傳。臨床表現(xiàn)為睡眠中頻繁的癲癇發(fā)作，一夜可以幾次到數(shù)十次，具體發(fā)作類型為運(yùn)動(dòng)性部分性發(fā)作，過(guò)度運(yùn)動(dòng)為主。EEG大多正?；蛘叽嬗蓄~區(qū)的癲癇樣放電。預(yù)后良好。24.家族性顳葉癲癇(familial temporal lobe epielspy)：也為常染色體顯性遺傳方式。在青春期或者成年前期發(fā)病。發(fā)作起源于內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)，臨床以腹部不適感、氣向上沖感以及夢(mèng)境感覺(jué)等簡(jiǎn)單部分性發(fā)作和伴有自動(dòng)癥的復(fù)雜部分性發(fā)作為特征，EEG顯示前顳區(qū)的癲癇樣放電。四特殊類型和其他1、進(jìn)行性肌陣攣癲癇：臨床的特征包括：病情呈現(xiàn)進(jìn)展性，預(yù)后不良;有頻繁的肌陣攣發(fā)作，常伴有全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作;神經(jīng)系統(tǒng)有異常表現(xiàn)，認(rèn)知功能呈現(xiàn)進(jìn)行性衰退，多有小腦癥狀以及錐體束癥狀。EEG呈現(xiàn)背景活動(dòng)異?；A(chǔ)上的雙側(cè)性棘慢或者多棘慢的綜合。進(jìn)行性肌陣攣見(jiàn)于臘樣褐脂質(zhì)沉積癥、Lafora病等多種遺傳代謝病或變性病。2、反射性癲癇綜合征：是指幾乎所有的發(fā)作均有特定的感覺(jué)或者復(fù)雜認(rèn)知活動(dòng)誘發(fā)的癲癇類型，發(fā)生率低。如原發(fā)性閱讀性癲癇、驚嚇性癲癇、視覺(jué)反射性癲癇、熱浴性癲癇、紙牌性癲癇、自我誘發(fā)性癲癇等，癲癇發(fā)作類型并不固定，但針對(duì)每一例患者，發(fā)作形式往往固定。反射性癲癇多為特發(fā)性，患者多為體格以及智能發(fā)育正常的兒童以及青少年，去除誘發(fā)因素，發(fā)作也消失，大部分不需要治療。3、邊緣葉癲癇和新皮質(zhì)癲癇(limbic epilepsies and neocortical epilepsies)：根據(jù)大腦結(jié)構(gòu)在進(jìn)化中出現(xiàn)的先后順序進(jìn)行分類。內(nèi)側(cè)顳葉癲癇的發(fā)作起源于海馬、杏仁核等邊緣系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，因此，內(nèi)側(cè)顳葉癲癇可以稱為舊皮質(zhì)癲癇或者邊緣葉癲癇，而外側(cè)顳葉、額葉癲癇、頂葉癲癇、枕葉癲癇以及Rasmussen綜合征的發(fā)作起源于大腦皮質(zhì)，故屬于新皮質(zhì)癲癇。4、熱性驚厥(febrile convulsion)：初次發(fā)病在1個(gè)月-6歲之間，在患有呼吸道或者其他部位感染時(shí)(不包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以及器質(zhì)性或者代謝性疾病)，體溫升高在38度以上突發(fā)的驚厥，多表現(xiàn)為全面性的強(qiáng)直或者強(qiáng)直陣攣發(fā)作。在小于6歲的小兒中發(fā)生率高，為2-3%。隨著年齡的增長(zhǎng)，大腦逐步發(fā)育成熟，發(fā)作可以自行緩解，少數(shù)可以延續(xù)數(shù)年。熱性驚厥盡管表現(xiàn)為癲癇發(fā)作的形式，但是不具有反復(fù)自發(fā)發(fā)作的性質(zhì)，故不屬于癲癇的范疇，而且熱性驚厥轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇的比例很低，約為5%左右。5、癲癇性腦病(epileptic encephalopathies)：是指由頻繁癲癇發(fā)作和(或)癲癇樣放電造成的進(jìn)行性腦功能障礙。并不單指某一個(gè)具體的綜合征，是一組疾病的總稱，其共同特征為獲得性慢性神經(jīng)功能衰退，大多為新生兒、嬰幼兒以及兒童期發(fā)病。EEG明顯異常，藥物治療效果差。包括上面提到的嬰兒痙攣、LGS、LKS以及大田原綜合征、Dravet綜合征等。五、癲癇診斷的原則和方法一.癲癇的診斷原則傳統(tǒng)將癲癇的診斷分為三步：即首先明確是否是癲癇,其次癲癇是原發(fā)性還是癥狀性,最后明確癲癇的病因。2001年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟提出了癲癇診斷的新方案(附錄3)，由5個(gè)層次組成：(一) 發(fā)作期癥狀學(xué)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)描述性術(shù)語(yǔ)對(duì)發(fā)作時(shí)癥狀進(jìn)行詳細(xì)的不同程度的描述(標(biāo)準(zhǔn)描述性術(shù)語(yǔ)見(jiàn)附錄5)。(二) 發(fā)作類型，根據(jù)發(fā)作類型表確定患者的發(fā)作類型， 如可能應(yīng)明確在大腦的定位;如為反射性發(fā)作，需要指明特殊的刺激因素。(三) 綜合征，根據(jù)已被接受的癲癇綜合征表進(jìn)行綜合征的診斷。應(yīng)理解有時(shí)這種診斷是不可能的。(四) 病因， 如可能根據(jù)經(jīng)常合并癲癇或癲癇綜合征的疾病分類確定病因，遺傳缺欠，或癥狀性癲癇的特殊病理基礎(chǔ)。(五) 損傷，這是非強(qiáng)制性的，但時(shí)常是有用的診斷附加指標(biāo)，主要是關(guān)于癲癇造成損傷的程度。損傷的分類將根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)ICIDH-2功能和殘障的國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)制定。二.病史采集(一)病史資料完整的病史包括：發(fā)作史、出生史、生長(zhǎng)發(fā)育史、熱性驚厥病史、家族史等，能夠?yàn)樵\斷癲癇提供更多的線索。1. 發(fā)作史：完整而詳細(xì)的發(fā)作史對(duì)區(qū)分是否為癲癇發(fā)作、癲癇發(fā)作的類型、癲癇及癲癇綜合征的診斷都有很大的幫助。由于癲癇是一種發(fā)作性的疾病, 發(fā)作時(shí)間短暫, 患者就醫(yī)時(shí)絕大多數(shù)處于發(fā)作間期, 醫(yī)師親眼目睹癲癇發(fā)作的概率很小, 因此須詳細(xì)詢問(wèn)患者本人及其親屬或同事等目擊者,盡可能獲取詳細(xì)而完整的發(fā)作史。完整的發(fā)作史是準(zhǔn)確診斷癲癇的關(guān)鍵。(1)首次發(fā)作的年齡：有相當(dāng)一部分癲癇發(fā)作和癲癇綜合征均有特定的起病年齡范圍。(2)大發(fā)作前是否有“先兆”：即剛要發(fā)作前的瞬間，病人自覺(jué)的第一個(gè)感受或表現(xiàn)，這實(shí)際是一種部分性發(fā)作。許多病人及家屬來(lái)就診時(shí)，往往重點(diǎn)敘述強(qiáng)直陣攣性發(fā)作(即常說(shuō)的大發(fā)作)的情況，而對(duì)大發(fā)作前的先兆癥狀只字不提，從而誤導(dǎo)臨床醫(yī)生作出全面性發(fā)作的診斷(其實(shí)是部分性繼發(fā)全面性發(fā)作)。臨床上對(duì)于強(qiáng)直陣攣性發(fā)作的病人，尤其是成人患者，均應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)發(fā)作前是否有“先兆”，最常見(jiàn)的先兆如惡心、心慌、胃氣上升感、害怕、似曾相識(shí)感、幻視或幻聽(tīng)、一側(cè)口角抽動(dòng)等。但在嬰幼兒往往不能或不會(huì)表述,這時(shí)主要觀察其發(fā)作前的行為表現(xiàn),如:驚恐樣、恐懼的尖叫聲、向母親跑去、或突然停止活動(dòng)等。這些表現(xiàn)往往是十分模糊的,但在發(fā)作前規(guī)律地出現(xiàn)，則提示這種發(fā)作可能有局灶的起源。發(fā)作前不變的先兆不僅有助于診斷部分性癲癇發(fā)作,而且對(duì)病灶的定位也非常重要。(3) 發(fā)作時(shí)的詳細(xì)過(guò)程： 發(fā)作好發(fā)于清醒狀態(tài)或者睡眠狀態(tài)，發(fā)作時(shí)有無(wú)意識(shí)喪失, 有無(wú)肢體強(qiáng)直或陣攣性抽搐, 有無(wú)摔傷以及大小便失禁等, 表現(xiàn)為一側(cè)肢體抽動(dòng)還是兩側(cè)肢體抽動(dòng), 頭部是否轉(zhuǎn)向一側(cè)或雙眼是否斜向一側(cè)等，發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，發(fā)作后的狀態(tài)，是否有頭痛、嘔吐、發(fā)作后譫妄狀態(tài)及Todd氏麻痹。(4) 有幾種類型的發(fā)作: 一些病史較長(zhǎng)的患者可能僅敘述最近一段時(shí)間的發(fā)作情況，或重點(diǎn)敘述發(fā)作較嚴(yán)重的表現(xiàn)，而對(duì)以前的發(fā)作或發(fā)作較輕的表現(xiàn)(如常說(shuō)的“愣神”小發(fā)作)很少提及，這必然影響臨床醫(yī)生對(duì)總體病情的評(píng)估及癲癇綜合征的正確診斷。一般需詢問(wèn)早期發(fā)作的表現(xiàn),后來(lái)的發(fā)作形式有無(wú)改變,和最后一次發(fā)作的表現(xiàn),因?yàn)樽罱陌l(fā)作記憶最清楚。(5) 發(fā)作的頻率：平均每月或每年能發(fā)作多少次，是否有短時(shí)間內(nèi)連續(xù)的叢集性發(fā)作,最長(zhǎng)與最短發(fā)作間隔等。尤其近13個(gè)月的每月發(fā)作頻率(以及其平均數(shù))。既可評(píng)估發(fā)作的嚴(yán)重程度,也可作為今后治療評(píng)估療效的較好基礎(chǔ)。(6)發(fā)作有無(wú)誘因：如睡眠不足、過(guò)量飲酒、發(fā)熱、過(guò)度疲勞、情緒緊張以及某種特殊刺激。女性是否與月經(jīng)有關(guān)，這對(duì)鑒別診斷、治療和預(yù)防均有益。如連續(xù)熬夜數(shù)日健康人也可能引起抽搐發(fā)作,不要過(guò)早下結(jié)論,應(yīng)繼續(xù)隨診。(7)是否應(yīng)用了抗癲癇藥物治療及其效果2. 出生史：是否足月出生、出生是否順利、有無(wú)窒息或者產(chǎn)傷等情況，還應(yīng)該詢問(wèn)母親在懷孕期間患過(guò)何種疾病。出生史異常易于在成長(zhǎng)的過(guò)程中出現(xiàn)癲癇，尤其對(duì)嬰兒或者兒童疑診病人非常關(guān)鍵。3. 生長(zhǎng)發(fā)育史：重點(diǎn)了解神經(jīng)精神發(fā)育情況，包括運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、智力等，對(duì)于癲癇的分類和確定具體的綜合征有幫助。4. 熱性驚厥史：具有熱性驚厥史的病人出現(xiàn)癲癇的幾率較正常人為高，特別是容易出現(xiàn)某些類型的發(fā)作和癲癇。5. 家族史：如果家族中有癲癇或者有抽搐發(fā)作的病人，特別是具體的發(fā)作表現(xiàn)與疑診者相似，則能夠?yàn)樵\斷提供積極的信息。6. 其他疾病史：是否有頭顱外傷史、中樞系統(tǒng)感染史或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等明確的腦部損傷或者病變的病史，能夠提示癲癇的病因。三.體格檢查包括一般內(nèi)科系統(tǒng)查體和神經(jīng)系統(tǒng)查體。重點(diǎn)應(yīng)放在神經(jīng)系統(tǒng)方面，要注意病人的精神狀態(tài)和智能，注意病人的言語(yǔ)是否正常，在檢查眼部時(shí)，應(yīng)注意檢查眼底。體格檢查對(duì)癲癇的病因診斷有一定幫助。四.輔助檢查(一)EEG由于癲癇發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)是大腦興奮性的異常增高，而癲癇發(fā)作是大腦大量神經(jīng)元共同異常放電引起的。EEG反映大腦電活動(dòng)，是診斷癲癇發(fā)作和癲癇的最重要的手段，并且有助于癲癇發(fā)作和癲癇的分類。臨床懷疑癲癇的病例應(yīng)進(jìn)行EEG檢查。在應(yīng)用中須充分了解EEG的價(jià)值和局限性。(二)腦磁圖(MEG)專家說(shuō)這是新發(fā)展起來(lái)的一種無(wú)創(chuàng)性的腦功能檢測(cè)技術(shù)，其原理是檢測(cè)皮質(zhì)神經(jīng)元容積傳導(dǎo)電流產(chǎn)生的磁場(chǎng)變化，與EEG可以互補(bǔ)，有條件的單位可應(yīng)用于癲癇源的定位以及功能區(qū)定位，并不是常規(guī)檢查。(三)磁共振成像(MRI)MRI在臨床中的應(yīng)用，大大地改進(jìn)了對(duì)癲癇病人的診斷和治療。MRI具有很高的空間分辨率，能夠發(fā)現(xiàn)一些細(xì)微的結(jié)構(gòu)異常，對(duì)于病因診斷有很高的提示價(jià)值，特別是對(duì)于難治性癲癇的評(píng)估。特定的成像技術(shù)對(duì)于發(fā)現(xiàn)特定的結(jié)構(gòu)異常有效，例如海馬硬化的發(fā)現(xiàn)。如果有條件，建議進(jìn)行頭顱MRI檢查。(四)電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描 (CT)能夠發(fā)現(xiàn)較為粗大的結(jié)構(gòu)異常，但難以發(fā)現(xiàn)細(xì)微的結(jié)構(gòu)異常。多在急性的癲癇發(fā)作時(shí)、或發(fā)現(xiàn)大腦有可疑的鈣化和無(wú)法進(jìn)行磁共振成像(MRI)檢查的情況下應(yīng)用。(五)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)是通過(guò)向體內(nèi)注射能夠發(fā)射射線的放射性示蹤藥物后，檢測(cè)體內(nèi)射線的發(fā)射，來(lái)進(jìn)行成像的技術(shù)，反映腦灌注的情況?？勺鳛殡y治性癲癇的術(shù)前定位中的輔助方法。癲癇源在發(fā)作間歇期SPECT為低灌注，發(fā)作期為高灌注。(六)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)正電子參與了大腦內(nèi)大量的生理動(dòng)態(tài)，通過(guò)標(biāo)記示蹤劑反映其在大腦中的分布?？梢远糠治鎏囟ǖ纳锘瘜W(xué)過(guò)程，如可以測(cè)定腦葡萄糖的代謝及不同神經(jīng)遞質(zhì)受體的分布。在癲癇源的定位中，目前臨床常用示蹤劑為18F標(biāo)記2-脫氧葡萄糖(FDG)，觀測(cè)局部腦代謝變化。理論上講，發(fā)作間歇期癲癇源呈現(xiàn)低代謝，發(fā)作期呈現(xiàn)高代謝。(七)磁共振波譜(MRS)癲癇源部位的組織具有生化物質(zhì)的改變，利用存在于不同生化物質(zhì)中的相同的原子核在磁場(chǎng)下其共振頻率也有差別的原理，以光譜的形式區(qū)分不同的生化物質(zhì)并加以分析，能夠提供癲癇的腦生化代謝狀態(tài)的信息，并有助于定位癲癇源。其中1H存在于一些具有臨床意義的化合物中，腦內(nèi)有足夠濃度的質(zhì)子可以被探測(cè)到，因此臨床應(yīng)用最多的是磁共振質(zhì)子波譜(1HMRS)。(八)功能核磁共振(fMRI)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，能夠在不應(yīng)用示蹤劑或者增強(qiáng)劑情況下無(wú)創(chuàng)性的描述大腦內(nèi)神經(jīng)元激活的區(qū)域，是血氧水平依賴技術(shù)。主要應(yīng)用于腦功能區(qū)的定位。目前應(yīng)用于癲癇領(lǐng)域的影像學(xué)檢查越來(lái)越多，很多檢查僅僅針對(duì)特殊目的，如病因?qū)W診斷、術(shù)前評(píng)估等，而并非常規(guī)檢查，如SPECT、PET、MRS、fMRI等。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該熟悉每一種技術(shù)的特點(diǎn)，根據(jù)不同的臨床要求和現(xiàn)實(shí)條件選擇相應(yīng)檢查。五.其他實(shí)驗(yàn)室檢查(一)血液學(xué)檢查：包括血液常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、血鈣等方面的檢查，能夠幫助尋找病因。血液學(xué)檢查還用于對(duì)藥物不良反應(yīng)的檢測(cè)，常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括血常規(guī)和肝腎功能等。(二)尿液檢查：包括尿常規(guī)及遺傳代謝病的篩查，如懷疑苯丙酮尿癥，應(yīng)進(jìn)行尿三氯化鐵試驗(yàn)。(三)腦脊液檢查：主要為排除顱內(nèi)感染等疾病。除常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)涂片外，還應(yīng)作支原體、弓形體、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、囊蟲病等病因檢查及注意異常白細(xì)胞的細(xì)胞學(xué)檢查。(四)遺傳學(xué)檢查：盡管目前發(fā)現(xiàn)一部分癲癇與遺傳相關(guān)，特別是某些特殊癲癇類型，但是目前醫(yī)學(xué)發(fā)展的階段還不能利用遺傳學(xué)的手段常規(guī)診斷癲癇。通過(guò)遺傳學(xué)檢測(cè)預(yù)測(cè)癲癇的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和通過(guò)遺傳學(xué)的發(fā)現(xiàn)指導(dǎo)治療的研究也在進(jìn)一步的探索之中。(五)其它的檢查：針對(duì)臨床可疑的病因，可以根據(jù)臨床需要或者現(xiàn)實(shí)條件進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的其他特異性檢查，例如，對(duì)于懷疑有中毒導(dǎo)致癲癇發(fā)作的病例，可以進(jìn)行毒物篩查，懷疑存在代謝障礙的病例，進(jìn)行相關(guān)的檢查等。腰穿腦脊液檢查及遺傳學(xué)檢查并非癲癇的常規(guī)檢查。癲癇的鑒別診斷臨床上存在多種多樣的發(fā)作性事件，既包括癲癇發(fā)作，也包括非癲癇發(fā)作(non-epileptic seizures, NES)。非癲癇發(fā)作比較癲癇發(fā)作更為常見(jiàn)，在各年齡段都可以出現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制與癲癇發(fā)作完全不同，并非大腦的過(guò)度同步放電所致，EEG不伴有大腦的異常放電。但非癲癇性發(fā)作與癲癇發(fā)作都有發(fā)作性的特點(diǎn)，在臨床上，發(fā)作的表現(xiàn)與癲癇發(fā)作有時(shí)也非常類似，并非常容易混淆。因此，鑒別癲癇發(fā)作和非癲癇發(fā)作是癲癇診斷的重要內(nèi)容。非癲癇發(fā)作包括多種原因，其中一些是疾病狀態(tài)，如暈厥、精神心理障礙、睡眠障礙等，另外一些是生理現(xiàn)象，多在嬰兒或者兒童出現(xiàn)。一、常見(jiàn)非癲癇性發(fā)作簡(jiǎn)述如下：(一) 暈厥：通常由精神緊張、精神受刺激、長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度疲勞、突然體位改變、悶熱或者擁擠的環(huán)境和疼痛刺激等因素誘發(fā), 亦可見(jiàn)于其他情況, 包括排尿(排尿中或排尿后, 原因?yàn)槊宰叻瓷? 、體位性低血壓(神經(jīng)源性或藥物所致) 和心率異常。表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)分鐘的意識(shí)喪失, 發(fā)作前后通常伴有出冷汗、面色蒼白、惡心、頭重腳輕和乏力等癥狀。(二)短暫性腦缺血發(fā)作：一般表現(xiàn)為神經(jīng)功能的缺失癥狀(運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能缺失) 。癥狀開(kāi)始就達(dá)到高峰, 然后逐漸緩解。另外，在兒童和青少年患者，需要注意煙霧病導(dǎo)致的短暫性腦缺血發(fā)作與癲癇發(fā)作的鑒別。(三) 癔病性發(fā)作：患者的描述通常比較模糊, 缺乏明確的特征, 每次發(fā)作也有不同?；颊咧髟V較多, 全身抽搐樣發(fā)作而意識(shí)正常的情況在假性發(fā)作中比較常見(jiàn)。抽搐表現(xiàn)為軀干的屈伸運(yùn)動(dòng)、頭部來(lái)回?fù)u動(dòng)或用力閉眼等, 發(fā)作時(shí)EEG正常有助于診斷。(四)偏頭痛: 表現(xiàn)為全頭或頭的一部分的劇烈性疼痛,發(fā)作前可以有先兆, 例如暗點(diǎn)或變形的暗點(diǎn)、失語(yǔ)、逐漸擴(kuò)展的麻木和偏癱。偏頭痛與癲癇的鑒別見(jiàn)表2-7。(五) 睡眠障礙：包括發(fā)作性睡病、睡眠呼吸暫停、夜驚、夢(mèng)游、夢(mèng)魘、快速眼動(dòng)期行為障礙等，多發(fā)生在睡眠期間或者在睡眠清醒轉(zhuǎn)換期間，發(fā)作時(shí)意識(shí)多不清醒，發(fā)作內(nèi)容包含運(yùn)動(dòng)、行為等內(nèi)容。由于很多的癲癇發(fā)作類型也容易在睡眠中發(fā)病，也表現(xiàn)一定的運(yùn)動(dòng)、意識(shí)障礙等，如睡眠中發(fā)生的強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、某些額葉起源的發(fā)作，因此，睡眠障礙易被誤診為癲癇。睡眠障礙多出現(xiàn)于非快速眼動(dòng)睡眠、期，而癲癇發(fā)作多出現(xiàn)于非快速眼動(dòng)睡眠期。睡眠腦電監(jiān)測(cè)有助于區(qū)分。(六)生理性發(fā)作性癥狀多為正常發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)的某些生理現(xiàn)象或者行為表現(xiàn)，一般隨著年齡的增大而自行完全緩解，不需要治療。包括新生兒的反射性運(yùn)動(dòng)、屏氣發(fā)作(表2-8)以及睡眠中的生理性肌陣攣等。(七) 器質(zhì)性疾病引起的發(fā)作性癥狀先天性心臟病引起的青紫發(fā)作、嚴(yán)重大腦損傷出現(xiàn)的腦干強(qiáng)直發(fā)作、破傷風(fēng)引起的痙攣性發(fā)作，需要與強(qiáng)直陣攣性發(fā)作相鑒別。青紫發(fā)作多存在先天性心臟病的病史，心臟的檢查異常等有助于鑒別。而腦干強(qiáng)直發(fā)作多發(fā)生于大腦皮質(zhì)彌漫性受損時(shí)，表現(xiàn)為角弓反張樣(去大腦皮質(zhì)的姿勢(shì)，雙手強(qiáng)直背伸)，而由于同樣的情況下也容易出現(xiàn)癲癇發(fā)作，因此，在臨床分析的基礎(chǔ)上，EEG能夠及時(shí)地排除鑒別。而破傷風(fēng)引起的痙攣性發(fā)作，仔細(xì)詢問(wèn)病史、發(fā)作的表現(xiàn)、EEG表現(xiàn)等均能提供鑒別的價(jià)值。(八) 其他多發(fā)性抽動(dòng)癥：多發(fā)生于兒童和青少年，主要表現(xiàn)為不自主的反復(fù)快速的一個(gè)部位或者多個(gè)部位肌肉的抽動(dòng)，多伴有發(fā)聲(喉部肌肉抽動(dòng))。在臨床上容易與肌陣攣發(fā)作相混淆。肌陣攣多表現(xiàn)為雙側(cè)全面性，多發(fā)生于睡醒后，罕有發(fā)聲，發(fā)作期和發(fā)作間歇期EEG能夠鑒別。發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙：是近年來(lái)新認(rèn)識(shí)的疾病，多于青少年期發(fā)病，于突然驚嚇或者過(guò)度運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，多出現(xiàn)手足一側(cè)肢體肌張力障礙，舞蹈樣不自主運(yùn)動(dòng)，意識(shí)正常，持續(xù)1-2分鐘緩解，既往認(rèn)為是運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性癲癇，現(xiàn)在認(rèn)為不屬于癲癇的范疇。偶爾，臨床遇到詐病的情況，但明顯不符合神經(jīng)解剖的特征也相對(duì)容易識(shí)別。診斷癲癇性發(fā)作時(shí)必須除外非癲癇性發(fā)作，診斷過(guò)程中應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)發(fā)作史，努力尋找引起發(fā)作的原因。此外，EEG特別是視頻EEG監(jiān)測(cè)對(duì)于鑒別癲癇性發(fā)作與非癲癇性發(fā)作有非常重要的價(jià)值。對(duì)于診斷困難的病例，可以轉(zhuǎn)診或介紹給?？漆t(yī)師。癲癇的病因診斷對(duì)癲癇病因的尋找是癲癇診斷中的重要步驟，其對(duì)于選擇治療、判斷預(yù)后有幫助。一方面，病史、家族史等能夠提供一定的幫助，如家族的遺傳背景，既往頭顱外傷史或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染史等;另外一方面，現(xiàn)代高分辨率的影像學(xué)對(duì)于病因也有很好的提示，能夠發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性異常，如皮質(zhì)發(fā)育畸形、新生腫物的發(fā)現(xiàn)等。一、根據(jù)引起癲癇的病因不同，可以分為特發(fā)性癲癇、癥狀性癲癇以及隱源性癲癇。(一) 特發(fā)性(idiopathic)：是指除了存在或者可疑的遺傳因素以外，缺乏其他的病因。多在青春期前起病，預(yù)后良好，但并不是臨床查不到病因的就是特發(fā)性癲癇?，F(xiàn)在的研究顯示，特發(fā)性癲癇多為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的離子通道病。(二) 癥狀性(symptomatic)：由于各種原因造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或者異常，包括腦結(jié)構(gòu)異常或者影響腦功能的各種因素。在這一類，癲癇發(fā)作是其的一個(gè)癥狀或者主要癥狀。值得注意的是，少部分遺傳性疾病，造成了發(fā)育的異常、代謝的異?；蛘咂渌倪M(jìn)行性病程，仍然為癥狀性癲癇的范疇。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和檢查手段的不斷發(fā)展和豐富，能夠?qū)ふ业讲∫虻陌d癇病例越來(lái)越多。(三) 隱源性(cryptogenic)：可能為癥狀性。盡管臨床的某些特征提示為癥狀性的，但是，目前的手段難以尋找到病因。二、 遺傳因素遺傳因素是導(dǎo)致癲癇、尤其是經(jīng)典的特發(fā)性癲癇的重要原因。分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大部分遺傳性癲癇的分子機(jī)制為離子通道或相關(guān)分子的結(jié)構(gòu)或功能改變。到目前為止，已明確的遺傳性癲癇的致病基因見(jiàn)表2-10。今后癲癇的診斷將有可能由表型(發(fā)作類型和癲癇綜合征)逐步向表型+基因型診斷方向發(fā)展。癲癇的基因型診斷不僅可進(jìn)行遺傳咨詢，而且有可能指導(dǎo)臨床治療。理論上某種離子通道病變的患者可以使用作用于該通道的藥物治療。難治性癲癇的定義和診斷(一)難治性癲癇的定義：目前普遍認(rèn)可的定義是“采用正規(guī)的藥物治療未能有效控制的癲癇”。(二)難治性癲癇的診斷：真正的難治性癲癇僅占癲癇人群的一小部分(大約20%左右),在診斷難治性癲癇前，首先必須排除是否是醫(yī)源性“難治性癲癇”。醫(yī)源性“難治性癲癇”由下列因素引起：(1) 診斷錯(cuò)誤;(2) 發(fā)作分型不確切;(3) 選藥不當(dāng);(4) 用藥量不足;(5) 病人依從性差等。屬于這一類的非真性難治性癲癇, 只要糾正相應(yīng)的“因素”就可以解決。因此，對(duì)臨床癲癇發(fā)作頻繁，藥物控制不佳者，應(yīng)有步驟地解決下列問(wèn)題: (1)是癲癇發(fā)作, 還是癲癇發(fā)作合并假性發(fā)作或僅為假性發(fā)作; (2)重新判斷癲癇發(fā)作的類型或癲癇綜合征;(3)是否可以找到明確的病因及誘發(fā)因素;(4)對(duì)過(guò)去的治療進(jìn)行系統(tǒng)的回顧, 包括抗癲癇藥(AEDs)種類、劑量、副作用以及血藥濃度等，是否有不適當(dāng)?shù)厥褂肁EDs導(dǎo)致發(fā)作增加，如卡馬西平對(duì)失神及肌陣攣發(fā)作非但無(wú)效,還會(huì)使發(fā)作增加; (5)了解患者的依從性，是否有不按時(shí)服藥、酗酒、熬夜等。并對(duì)患者的智力、知識(shí)水平及心理狀態(tài)作出評(píng)價(jià)。(三)難治性癲癇的早期識(shí)別：早期識(shí)別難治性癲癇有利于早期選擇合適的治療，改善患者的預(yù)后。如顳葉癲癇，經(jīng)正規(guī)藥物治療效果不好者，手術(shù)治療可明顯改善患者的預(yù)后。(四)易于成為難治性癲癇的危險(xiǎn)因素: (1)復(fù)雜部分性發(fā)作、嬰兒痙攣及Lennox-Gastaut 綜合征等年齡依賴性癲癇性腦病;(2)發(fā)作頻繁, 每天數(shù)次;(3)出現(xiàn)過(guò)癲癇持續(xù)狀態(tài);(4)有明確的病因, 尤其是先天性代謝異常、顱內(nèi)發(fā)育障礙及腦外傷等。(五)臨床上有些癲癇患者從診斷一開(kāi)始就很有可能是難治性癲癇，而不是隨病情演變發(fā)展而來(lái)。這種難治性癲癇主要包括：1.特殊類型的癲癇綜合征：常見(jiàn)的有大田原綜合征(早發(fā)性嬰兒癲癇性腦病) 、嬰兒痙攣、Lennox-Gastaut 綜合征、Rasmussen 綜合征、Sturge-Weber 綜合征、持續(xù)性部份性癲癇、顳葉內(nèi)側(cè)癲癇等。難治性癲癇在兒童以Lennox-Gastaut 綜合征為代表, 在成人以顳葉癲癇最為常見(jiàn)。2.特殊病因引起的癥狀性癲癇，常見(jiàn)的有皮質(zhì)發(fā)育不全性癲癇、慢性腫瘤性癲癇、糖尿病性癲癇、艾滋病性癲癇、重癥顱腦外傷引起的外傷性癲癇等。此外，很少部分特發(fā)性或隱源性癲癇，由于癲癇反復(fù)發(fā)作，可演變?yōu)殡y治性癲癇。其發(fā)作難以控制可能與某些基因突變有關(guān)?？傊?，難治性癲癇的診斷應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)、慎重，不可過(guò)早下定論。早期識(shí)別并積極治療難治性癲癇，可改善患者的預(yù)后。癲癇的藥物治療現(xiàn)狀和總體評(píng)估一、 目前癲癇的治療方法仍然以藥物為主，藥物治療的目標(biāo)是在無(wú)明顯的副作用情況下，完全控制臨床發(fā)作，使患者保持或恢復(fù)其原有的生理、心理狀態(tài)和生活工作能力。二、 治療的新診斷患者中， 約有80%的患者通過(guò)藥物治療使發(fā)作得以控制，其中約50%左右的患者是在接受第一種單藥治療后發(fā)作緩解， 約30%的患者在第一種單藥治療失敗后，轉(zhuǎn)為另一種單藥治療或多藥聯(lián)合治療后發(fā)作緩解，另外約20%左右的患者通過(guò)藥物治療發(fā)作仍未能很好控制，成為藥物難治性癲癇。三、 癲癇并非單一病因所致，而是病因各不相同的一組疾病，其預(yù)后很大程度上取決于潛在的病因、綜合征分類、治療之前的發(fā)作頻率和發(fā)作開(kāi)始的年齡等因素。目前尚無(wú)證據(jù)顯示AEDs物對(duì)造成癲癇發(fā)作的潛在病因有治療作用，但是可以控制臨床發(fā)作，從而減輕因發(fā)作造成的意外死亡、傷害及社會(huì)心理功能損害。四、 盡管可以選擇的藥物越來(lái)越多，大多數(shù)患者的發(fā)作可以得到很好的控制，但是目前的藥物治療中仍然存在一些問(wèn)題：(一) 對(duì)于癲癇發(fā)作的分類不正確導(dǎo)致藥物選擇的錯(cuò)誤。(二) 選擇的藥物對(duì)于發(fā)作是恰當(dāng)?shù)?，但是?duì)于治療的個(gè)體不合適。(三) 診斷和藥物選擇恰當(dāng)，但是藥物的治療劑量不恰當(dāng)，如僅僅以起始劑量維持治療或起始劑量過(guò)大等。(四) 盡管發(fā)作控制，但是有明顯的副作用，卻沒(méi)有進(jìn)行相應(yīng)的劑量或藥物的調(diào)整。使用傳統(tǒng)AEDs能夠使大部分癲癇患者的發(fā)作得到控制，但是約1/4左右的患者會(huì)成為藥物難治性癲癇。針對(duì)這一情況80年代以后國(guó)外開(kāi)發(fā)并陸續(xù)上市了多種新AEDs，習(xí)慣上稱新型AEDs。這些藥物尚處于循證醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)過(guò)程中?？拱d癇藥物介紹一. 抗癲癇藥物簡(jiǎn)介：上世紀(jì)八十年代之前，共有7種主要的AEDs應(yīng)用于臨床，習(xí)慣上稱為傳統(tǒng)AEDs。80年代以后國(guó)外開(kāi)發(fā)并陸續(xù)上市了多種新型AEDs。目前臨床使用的AEDs抗癲癇藥的作用機(jī)制 ：目前對(duì)于AEDs的作用機(jī)制尚未完全了解，有