胸外科10個病種臨床路徑.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除胸外科10個病種臨床路徑肋骨骨折合并血氣胸臨床路徑（2010年版）一、肋骨骨折合并血氣胸臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為閉合性肋骨骨折合并血氣胸（ICD-10：S22.3S22.4伴S27.2）行胸腔閉式引流術(shù)（ICD-9-CM-3：34.04）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）1.病史：可有外傷史。2.臨床表現(xiàn)：（1）主訴：胸痛、咳嗽、血痰、氣促、呼吸困難；（2）體征：傷側(cè)呼吸運動減弱，呼吸音低或消失，局部觸痛和胸廓擠壓征（+），典型的臨床特征是骨擦音和骨擦感。多發(fā)性肋骨骨折有時可有反常呼吸。3.X線胸片檢查以及CT。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。行胸腔閉式引流術(shù)胸廓固定術(shù)。（四）標準住院日為10天。（五）進入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10:S22.3S22.4伴S27.2閉合性肋骨骨折合并血氣胸疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查應12小時。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、肝功能測定、腎功能測定、電解質(zhì)；（2）X線胸片、心電圖；（3）凝血功能、輸血前檢查、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?.根據(jù)患者病情，可選擇的檢查項目：骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨代謝檢查、骨髓瘤相關(guān)檢查、胸部CT、血氣分析、腹部B超等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。2.建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。預防性用藥時間為術(shù)前30 分鐘。（八）手術(shù)日為入院當天。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：胸腔閉式引流術(shù)胸廓固定術(shù)。3.術(shù)中用藥：抗菌藥物。4.輸血：視出血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復9天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸部X線片等。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（十）出院標準。1.病人病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，生命體征平穩(wěn)。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.需要開胸手術(shù)，接受全麻手術(shù)的張力性氣胸和進行性血胸。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥，需要延長治療時間。二、肋骨骨折合并血氣胸臨床路徑表單適用對象：第一診斷肋骨骨折合并血氣胸（ICD-10:S22.3S22.4伴S27.2）行胸腔閉式引流術(shù)（ICD-9-CM-3:34.04）患者姓名：性別： 年齡： 門診號：住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日10天 時間住院第1天（手術(shù)日）住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及檢查單 上級醫(yī)師查房，確定診斷 向患者家屬告病重或病危通知（酌情），并簽署手術(shù)知情同意書 局麻下行胸腔閉式引流術(shù) 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 繼續(xù)對癥支持治療 完成必要的相關(guān)科室會診 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情及其注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科護理常規(guī) 一級護理 飲食 心電監(jiān)護 吸氧 胸帶固定 使用鎮(zhèn)痛藥物 視病情通知病重或病危 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) X線胸片、心電圖 凝血功能、輸血前檢查、血型 血氣分析（必要時） 呼吸機無創(chuàng)輔助呼吸（必要時） 局麻下行胸腔閉式引流術(shù)長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 祛痰藥物的使用 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： X線胸部 腹部B超（必要時） 其他醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 宣教 觀察患者病情變化病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-9天住院第10天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 根據(jù)體檢、胸片、CT結(jié)果和既往資料確定診斷及是否需要開胸手術(shù)治療 根據(jù)其他檢查結(jié)果判斷是否合并其他疾病 并發(fā)癥的防治 對癥支持治療 完成病程記錄 上級醫(yī)師查房，進行評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，胸帶繼續(xù)固定兩周，近期避免運動，呼吸功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑（視情況可第二天起開始治療）： 抗菌藥物的使用（必要時） 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（出院前或必要時） 復查胸片（出院前或必要時）出院醫(yī)囑： 注意休息、營養(yǎng)，避免運動 胸帶繼續(xù)固定兩周 出院帶藥（必要時） 半月后復診，不適隨診主要護理工作 觀察患者病情變化，指導病人咳嗽、排痰及呼吸功能鍛煉 指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名漏斗胸臨床路徑（2010年版）一、漏斗胸臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為漏斗胸（ICD-10：Q67.6）行微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)（以下簡稱NUSS手術(shù)）（ICD-9-CM-3：34.74）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南小兒外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）和顧愷時胸心外科手術(shù)學（顧愷時主編，上?？萍汲霭嫔?，第三版）。1.臨床表現(xiàn)：前胸壁出現(xiàn)凹陷型畸形，可伴有活動后胸悶氣短。2.輔助檢查：胸部X線及CT提示胸骨下端后移。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南小兒外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。手術(shù)治療： NUSS手術(shù)。（四）臨床路徑標準住院日10天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q67.6 漏斗胸疾病編碼。2.胸部有明顯畸形。3.年齡大于3歲。4.當患者同時具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、血型；（2）凝血功能、肝功能測定、腎功能測定、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。?；（3）X線胸片、心電圖、肺功能；（4）胸部CT；（5）超聲心動圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：血氣分析，腹部超聲檢查、維生素和微量元素等相關(guān)檢查等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2.術(shù)前30分鐘預防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院3天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：NUSS術(shù)。3.手術(shù)置入物：NUSS鋼板及固定裝置。4.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復7天。1.必須復查的檢查項目:（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖;（2）X線胸片。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（十）出院標準。1.切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。2.體溫正常。3.胸片呈正常術(shù)后改變，無明顯異常。4.沒有需要住院處理的其他并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.存在影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、置入物移位、切口愈合不良等并發(fā)癥，需要延長治療時間。二、漏斗胸臨床路徑表單適用對象：第一診斷為漏斗胸（ICD-10：Q67.6 ）行NUSS手術(shù)（ICD-9-CM-3：34.74）患者姓名：性別： 年齡： 門診號：住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 10天時間住院第1天住院第2天住院第2-3天(手術(shù)日)主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及醫(yī)技申請單 準確測量兩側(cè)腋中線距離，選擇合適長度的NUSS鋼板 上級醫(yī)師查房，初步確定診斷 向患者及家屬交待病情及其注意事項 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 患者家屬簽署手術(shù)同意書、輸血知情同意書 全麻下行NUSS手術(shù)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科護理常規(guī) 二級護理 普食 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、血型 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查 胸部CT、心電圖、超聲心動圖 其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科護理常規(guī) 二級護理 普食 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 術(shù)區(qū)備皮 術(shù)前禁食水 術(shù)前針注射，留置導尿管 其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科特級或一級護理 禁食水 吸氧 心電監(jiān)護 胸管引流，計量 持續(xù)導尿 靜脈應用抗菌藥物 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 抗菌藥物 止血、鎮(zhèn)痛等治療（酌情） 其他對癥支持治療主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 宣教 觀察患者病情變化 心理護理 術(shù)后一般護理常規(guī)及麻醉后護理常規(guī) 觀察生命體征，做好監(jiān)護記錄 引流管護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-9天（術(shù)后第1-7天）住院第6-10天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 指導合理飲食及適當活動 完成病程記錄 上級醫(yī)師查房，進行評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項 術(shù)后2月恢復正?；顒?，術(shù)后2-3年去除置入物重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科一級護理 停記尿量 停吸氧 停心電監(jiān)護 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 其他醫(yī)囑對癥支持治療 拔除胸管，尿管出院醫(yī)囑： 注意營養(yǎng)及適當鍛煉 門診隨訪護理工作 觀察患者病情變化 指導患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名非侵襲性胸腺瘤臨床路徑（2010年版）一、非侵襲性胸腺瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為非侵襲性胸腺瘤(ICD-10：D15.001+M8580/0)。行胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3：07.8301)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南胸外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史。2.經(jīng)體檢CT或者X線檢查發(fā)現(xiàn)有前上縱膈占位性病變。3.鑒別診斷：生殖細胞腫瘤、淋巴瘤、胸骨后甲狀腺腫、侵襲性胸腺瘤等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南胸外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。手術(shù)治療：胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)。適用于診斷明確的非侵襲性胸腺瘤。（四）標準住院日12天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合 ICD-10: D15.001+M8580/0非侵襲性胸腺瘤疾病編碼。2.有適應證，無手術(shù)禁忌證。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備3天（指工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗；（2）肝功能測定、腎功能測定、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查、血型；（3）X線胸片、胸部增強CT、心電圖、肺功能。2.根據(jù)患者病情選擇：葡萄糖測定、超聲心動圖、CTPA、心肌核素掃描、Holter、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、淋巴細胞亞群分析等細胞免疫功能檢查、相關(guān)腫瘤標志物等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。2.建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。預防性用藥時間為術(shù)前30 分鐘。（八）手術(shù)日為入院第4天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：胸腔鏡胸腺瘤和/或胸腺切除術(shù)。3.手術(shù)置入物：止血材料。4.術(shù)中用藥：抗菌藥物。5.輸血：視手術(shù)出血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復8天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸部X線片等。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（十）出院標準。1.病人病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥，需要延長治療時間。二、非侵襲性胸腺瘤臨床路徑表單。適用對象：第一診斷胸腺瘤(ICD-10:15.001) 行胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3: 07.8301)。患者姓名：性別： 年齡： 門診號：住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日12天時間住院第1天住院第2-3天（術(shù)前日）住院第2-4天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 上級醫(yī)師查房，初步確定診斷 對癥支持治療 向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書（必要時） 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 影像學檢查 繼續(xù)對癥支持治療 完成必要的相關(guān)科室會診 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情及其注意事項 術(shù)前留置尿管 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 觀察生命體征 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科疾病護理常規(guī) 一級護理 飲食 視病情通知病重或病危 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、輸血前檢查、X線胸片、心電圖、肺功能 胸部增強CT 肝膽胰脾B超（酌情） 術(shù)前準備治療 其他醫(yī)囑 相關(guān)對癥支持治療等長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī) 其他醫(yī)囑 相關(guān)特殊檢查 對癥支持治療 請相關(guān)科室會診治療 術(shù)前相關(guān)準備長期醫(yī)囑： 胸外科術(shù)后護理常規(guī) 特級或一級護理 清醒后6小時進流食 吸氧 體溫、心電、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測 胸管引流記量 持續(xù)導尿 記24小時出入量 霧化吸入 預防性應用抗菌藥物 鎮(zhèn)痛藥物臨時醫(yī)囑： 止血藥物使用（必要時） 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 輔助戒煙 宣教、備皮等術(shù)前準備 提醒患者術(shù)前禁食水 呼吸功能鍛煉 觀察病情變化 術(shù)后心理和生活護理 保持呼吸道通暢病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-5天術(shù)后第1日住院第4-11天術(shù)后第2-7日住院第12天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 復查相關(guān)檢查 保護重要臟器功能 注意對癥處理 完成病程記錄 圍手術(shù)期管理 術(shù)后合并癥預防與治療 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 視病情復查血常規(guī)、血生化及胸片 視胸腔引流及肺復脹情況拔除胸腔引流管并切口換藥 必要時纖支鏡吸痰 視情況停用或調(diào)整抗菌藥物 切口拆線 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 住院醫(yī)師完成出院小結(jié)、病案首頁等 向患者及家屬交代出院后注意事項 根據(jù)術(shù)后病理確定術(shù)后治療方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 抗炎、化痰、止血、抑酸、改善肺功能、抗腫瘤等治療（酌情） 營養(yǎng)對癥，保護重要臟器：護肝、保護心肌、補充電解質(zhì)等（酌情） 其他醫(yī)囑 胸瓶或縱膈引流瓶護理臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī) 復查血生化、電解質(zhì) 輸血（有指征時） 對癥支持 其他醫(yī)囑 傷口換藥等 復查影像學檢查 相關(guān)合并癥治療長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理 停胸腔閉式引流計量 停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān)護 停霧化 ?？咕幬锱R時醫(yī)囑： 拔胸腔閉式引流管 拔除尿管 切口換藥 復查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 切口拆線 切口換藥 通知出院 出院帶藥 定期復診主要護理工作 觀察患者病情 心理與生活護理 協(xié)助患者咳痰 觀察患者病情 心理與生活護理 協(xié)助患者咳痰 觀察病情變化 心理和生活護理 術(shù)后康復指導病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名肺良性腫瘤臨床路徑（2010年版）一、肺良性腫瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肺良性腫瘤(ICD-10:D14.3)行腫瘤摘除術(shù)、肺局部切除術(shù)或肺葉切除術(shù)(ICD-9-CM-3:32.2-32.4)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)。1.臨床癥狀：發(fā)病年齡廣泛，青中年居多，癥狀較輕或無，部分患者有咳嗽、咯血和輕度胸痛，咯血多為少量和痰中帶血，病情可長期無變化，少數(shù)患者因腫瘤阻塞支氣管而繼發(fā)感染癥狀。2.體征：早期不顯著。3.輔助檢查：胸部影像學檢查，纖維支氣管鏡，經(jīng)皮肺穿刺活檢等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)。1.腫瘤摘除術(shù)。2.肺局部切除術(shù)（包括肺楔形切除和肺段切除）。3.肺葉切除術(shù)（包括復合肺葉切除和支氣管袖式成型）。（四）標準住院日為17天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10:D14.3肺良性腫瘤疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備5天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗；（2）凝血功能、血型、肝功能測定、腎功能測定、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標記物檢查；（3）肺功能、動脈血氣分析、心電圖；（4）痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查活檢；（5）影像學檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT（平掃增強掃描）、腹部超聲或CT。2.根據(jù)患者病情，可選擇以下項目：血氣分析、葡萄糖測定、骨掃描、頭顱MRI、經(jīng)皮肺穿刺活檢、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖、CTPA、心肌核素掃描、Holter、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。如可疑感染，需做相應的微生物學檢查，必要時做藥敏試驗。2.建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。預防性用藥時間為術(shù)前30 分鐘。（八）手術(shù)日為入院第6天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用（閉合器、切割縫合器、血管夾、肺修補材料等）。3.術(shù)中用藥：抗菌藥物等。4.手術(shù)置入物：止血材料。5.輸血：視術(shù)中出血情況而定。輸血前需行血型鑒定、抗體篩選和交叉合血。6.病理：術(shù)中冰凍切片，術(shù)后石蠟切片免疫組化。（九）術(shù)后住院恢復11天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、肝功能測定、腎功能測定、電解質(zhì)、胸部X線片等。2.根據(jù)患者病情，可選擇以下項目：血氣分析、氣管鏡、床旁超聲、痰培養(yǎng)藥敏等。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。如可疑感染，需做相應的微生物學檢查，必要時做藥敏試驗。（十）出院標準。1.病人病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，生命體征平穩(wěn)。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，需要延長治療時間。二、肺良性腫瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肺良性腫瘤(ICD-10:D14.3)行腫瘤摘除術(shù)/肺局部切除術(shù)/肺葉切除術(shù)(ICD-9-CM-3:32.2-32.4)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：17天時間住院第1天住院第2-5天（術(shù)前日）住院第3-6天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及檢查申請單 主管醫(yī)師查房 初步確定治療方案 上級醫(yī)師查房 術(shù)前準備與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成病程日志及術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、授權(quán)委托同意書 向患者及家屬交待圍術(shù)期注意事項 術(shù)前留置尿管 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 觀察生命體征 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗 凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查、腫瘤標記物檢查 肺功能、動脈血氣分析、心電圖 痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查活檢 影像學檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT、腹部超聲或CT 必要時：縱膈鏡、24小時動態(tài)心電圖、全身骨掃描、頭顱MRI或CT、超聲心動圖、經(jīng)皮肺穿刺活檢等長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理常規(guī) 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 明日全麻下擬行腫瘤摘除術(shù)肺局部切除術(shù)肺葉切除術(shù)全肺切除術(shù)開胸探查術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前晚灌腸 術(shù)前備皮 備血 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物（酌情） 備術(shù)中抗菌藥物 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科術(shù)后護理常規(guī) 特級或一級護理 清醒后6小時進流食 吸氧 體溫、心電、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測 胸管引流記量 持續(xù)導尿，記24小時出入量 霧化吸入 預防性應用抗菌藥物 鎮(zhèn)痛藥物臨時醫(yī)囑： 止血藥物使用（必要時） 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 輔助戒煙 宣教、備皮等術(shù)前準備 提醒患者術(shù)前禁食水 呼吸功能鍛煉 觀察病情變化 術(shù)后心理和生活護理 保持呼吸道通暢病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院4-7天術(shù)后第1日住院5-16天術(shù)后第2-10日住院10-17天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程書寫 觀察胸腔引流情況 注意生命體征、血氧飽和度及肺部呼吸音 鼓勵并協(xié)助患者排痰 必要時纖支鏡吸痰 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程書寫 視病情復查血常規(guī)、血生化及胸片 視胸腔引流及肺復張情況拔除胸腔引流管并切口換藥 必要時纖支鏡吸痰 視情況停用或調(diào)整抗菌藥物 切口拆線 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 住院醫(yī)師完成出院小結(jié)、病歷首頁等 向患者及家屬交代出院后注意事項 根據(jù)術(shù)后病理確定術(shù)后治療方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科一級護理 普食 吸氧 心電監(jiān)護 霧化吸入 胸管引流記量 持續(xù)導尿，記24小時出入量臨時醫(yī)囑： 根據(jù)情況酌情補液 血氣分析（必要時） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理 停胸腔閉式引流計量 停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān)護 停霧化 ?？咕幬锱R時醫(yī)囑： 拔胸腔閉式引流管 拔除尿管 切口換藥、拆線 復查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 切口換藥 通知出院 出院帶藥 定期復診主要護理工作 觀察患者病情 心理與生活護理 協(xié)助患者咳痰 觀察患者病情 心理與生活護理 協(xié)助患者咳痰 觀察病情變化 心理和生活護理 術(shù)后康復指導病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名縱膈良性腫瘤臨床路徑（2010年版）一、縱膈良性腫瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為縱膈良性腫瘤(包括縱膈囊腫)( ICD-10: D15.2，Q34.1)行縱膈良性腫瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3:34.3)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南胸外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史。2.胸部X線、胸部增強CT。3.鑒別診斷：生殖細胞腫瘤、淋巴瘤、胸骨后甲狀腺腫、侵襲性胸腺瘤等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南胸外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。行縱膈良性腫瘤切除術(shù)。（四）標準住院日12天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:D15.2，Q34.1縱膈良性腫瘤疾病編碼。2.有適應證，無手術(shù)禁忌證。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備3天（指工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗；（2）肝功能測定、腎功能測定、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查、血型；（3）X線胸片、胸部增強CT、心電圖、肺功能、腹部B超。2.根據(jù)患者病情選擇：葡萄糖測定、超聲心動圖、CTPA、心肌核素掃描、Holter、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。2.建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。預防性用藥時間為術(shù)前30 分鐘。（八）手術(shù)日為入院第4天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：行縱膈良性腫瘤術(shù)。3.手術(shù)置入物：止血材料。4.術(shù)中用藥：抗菌藥物等。5.輸血：視手術(shù)出血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復8天。1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、肝功能測定、腎功能測定、電解質(zhì)、胸部X線等。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（十）出院標準。1.病人病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，生命體征平穩(wěn)。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥，需要延長治療時間。二、縱膈良性腫瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為縱膈良性腫瘤(ICD-10:D15.2，Q34.1) 行縱膈良性腫瘤切除術(shù)(ICD-9-CM-3:34.3)?；颊咝彰盒詣e： 年齡： 門診號：住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日12天時間住院第1天住院第2-3天（術(shù)前日）住院第2-4天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 上級醫(yī)師查房，初步確定診斷 對癥支持治療 向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書（必要時） 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 影像學檢查 繼續(xù)對癥支持治療 完成必要的相關(guān)科室會診 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情及其注意事項 術(shù)前留置尿管 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 觀察生命體征 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科疾病護理常規(guī) 一級護理 飲食 視病情通知病重或病危 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、輸血前檢查 胸部CT、X線胸片、心電圖、腹部B超、肺功能 術(shù)前準備治療 其他醫(yī)囑 相關(guān)對癥支持治療等長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 其他醫(yī)囑 相關(guān)特殊檢查 對癥支持治療 請相關(guān)科室會診治療 術(shù)前相關(guān)準備長期醫(yī)囑： 胸外科術(shù)后護理常規(guī) 特級或一級護理 清醒后6小時進流食 吸氧 體溫、心電、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測 胸管引流記量 持續(xù)導尿，記24小時出入量 霧化吸入 鎮(zhèn)痛藥物臨時醫(yī)囑： 止血藥物使用（必要時）主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 輔助戒煙 宣教、備皮等術(shù)前準備 提醒患者術(shù)前禁食水 呼吸功能鍛煉 觀察病情變化 術(shù)后心理和生活護理 保持呼吸道通暢病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-5天（術(shù)后第1日）住院第4-11天（術(shù)后第2-7日）住院第10-12天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 復查相關(guān)檢查 保護重要臟器功能 注意對癥處理 完成病程記錄 圍手術(shù)期管理 術(shù)后合并癥預防與治療 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程書寫 視病情復查血常規(guī)、血生化及胸片 視胸腔引流及肺復張情況拔除胸腔引流管并切口換藥 必要時纖支鏡吸痰 視情況停用或調(diào)整抗菌藥物 切口拆線 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 住院醫(yī)師完成出院小結(jié)、病歷首頁等 向患者及家屬交代出院后注意事項 根據(jù)術(shù)后病理確定術(shù)后治療方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 抗炎、化痰、止血、抑酸、改善肺功能、抗腫瘤等治療 營養(yǎng)對癥，保護重要臟器：護肝、保護心肌、補充電解質(zhì)等 其他醫(yī)囑 胸瓶或縱膈引流瓶護理臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī) 復查血生化、電解質(zhì) 輸血（有指征時） 對癥支持 其他醫(yī)囑 傷口換藥拆線等 復查影像學資料 相關(guān)合并癥治療長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理 停胸腔閉式引流計量 停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān)護 停霧化 停抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 拔胸腔閉式引流管 拔除尿管 切口換藥 復查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) 其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 切口拆線 切口換藥 通知出院 出院帶藥 定期復診主要護理工作 觀察患者病情 心理與生活護理 協(xié)助患者咳痰 觀察患者病情 心理與生活護理 協(xié)助患者咳痰 觀察病情變化 心理和生活護理 術(shù)后康復指導病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名食管裂孔疝臨床路徑（2010年版）一、食管裂孔疝臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1,K44.902）行食管裂孔疝修補術(shù)或加胃底折疊術(shù)（ICD-9-CM-3:53.72/53.84+44.6601）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)。1.臨床表現(xiàn)：（1）胃食管返流癥狀，如胸骨下后方及上腹部灼熱性疼痛，可有程度不等的吞咽困難；（2）胃內(nèi)容物誤吸，可伴有呼吸道癥狀；（3）上消化道出血、貧血。2.輔助檢查：（1）上消化道鋇劑造影：膈上方見含鋇劑胃影；（2）胃鏡：可見食管及胃腔有異常表現(xiàn)，如胃食管交界上移。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)。手術(shù)治療：食管裂孔疝修補術(shù)或加胃底折疊術(shù)。（四）標準住院日為12天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q40.1,K44.902食管裂孔疝疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗；（2）凝血功能、肝功能測定、腎功能測定、電解質(zhì)、血型、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋?。唬?）X線胸片、心電圖、肺功能；（4）胃鏡；（5）胸部CT；（6）上消化道鋇餐；（7）腹部超聲檢查。2. 根據(jù)患者病情，可選擇的檢查項目：葡萄糖測定、食管測壓、食管pH值監(jiān)測、血氣分析、超聲心動圖等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。如可疑感染，需做相應的微生物學檢查，必要時做藥敏試驗。2.建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。術(shù)前30分鐘預防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；術(shù)后預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術(shù)日為入院第4天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：食管裂孔疝修補術(shù)或加胃底折疊術(shù)。3.輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復8天。1.必須復查的檢查項目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)；（2）X線胸片；（3）食管造影。2.術(shù)后用藥。（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。術(shù)后預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。如可疑感染，需做相應的微生物學檢查，必要時做藥敏試驗。（2）靜脈或腸內(nèi)營養(yǎng)。（十）出院標準。1.恢復飲食。2.切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。3.體溫正常。4.胸片呈正常術(shù)后改變，無明顯異常。5.沒有需要住院處理的其他并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.存在影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、胃腸功能障礙等并發(fā)癥，需要延長治療時間。二、食管裂孔疝臨床路徑表單適用對象：第一診斷為食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1,K44.902），行食管裂孔疝修補術(shù)或+胃底折疊術(shù)（經(jīng)胸或經(jīng)腹）（ICD-9-CM-3:53.7253.84+44.6601）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：12天時間住院第1天住院第2天住院第2-3天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及檢查申請單 主管醫(yī)師查房 初步確定治療方案 如疝內(nèi)容物嵌頓，則需急診手術(shù) 上級醫(yī)師查房 匯總輔助檢查結(jié)果，明確診斷 初步確定手術(shù)方式和時間 上級醫(yī)師查房 術(shù)前評估及討論，確定手術(shù)方案 術(shù)前準備 完成病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等病歷書寫 向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、授權(quán)委托同意書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理 飲食：普食 半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食 抑酸藥物 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗 凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、血型、感染性疾病篩查 胸片、心電圖、肺功能、胸部CT、上消化道鋇劑造影和胃鏡 食管測壓，食管pH值監(jiān)測，超聲心動圖（酌情）長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理 飲食：普食 半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食 抑酸藥物 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 胸外科二級護理 飲食：普食 半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 明日在全麻下行食管裂孔疝修補術(shù)或加胃底折疊術(shù) 禁飲食，備皮，備血 腸道準備 術(shù)前置胃管 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物及膽堿酯酶抑制劑（酌情） 抗菌藥帶入手術(shù)室 其他醫(yī)囑主要護理工作o 介紹病房環(huán)境和設(shè)備o 入院護理評估o 輔助戒煙 觀察患者病情變化宣教、備皮等術(shù)前準備提醒患者術(shù)前禁食水呼吸功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名此文檔僅供學習與交流時間住院第2-4天（手術(shù)日）住院4-11天（術(shù)后第1-7天）住院7-12天（出院日）主要診療工作 留置尿管 手術(shù) 術(shù)者完