糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療方案(2017年版).doc

消渴病痹癥（糖尿病周圍神經(jīng)病變）中醫(yī)診療方案（2017年版）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照糖尿病中醫(yī)防治指南（中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會，中國中醫(yī)藥出版社，2007年出版）。（1）病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。（2）主要癥狀：四肢遠(yuǎn)端感覺、運動障礙，表現(xiàn)為肢體麻木、攣急疼痛，肌肉無力和萎縮等。（3）主要體征：震動覺、壓力覺、痛覺、溫度覺 (小纖維和大纖維介導(dǎo))的缺失，以及跟腱反射消失。腱反射減弱或消失等。（4）輔助檢查：物理學(xué)檢查、神經(jīng)電生理檢查的異常改變，QST和NCS中至少兩項異常。（5）排除了引起這些癥狀和/或體征的其他神經(jīng)病變。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會2013年發(fā)布的中國2型糖尿病防治指南。（1）明確的糖尿病病史。（2）在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。（3）臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符。（4）有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，以下5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任 2項異常，臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變。（5）排除診斷：需排除其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗塞、格林-巴利綜合征、嚴(yán)重動靜脈血管病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查。（6）糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）的臨床診斷主要依據(jù)臨床癥狀疼痛、麻木、感覺異常等。臨床診斷有疑問者，可以做神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查。（7）診斷分層：見下表確診有DSPN的癥狀或體征，同時存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常臨床診斷有DSPN的癥狀及1項體征為陽性，或無癥狀但有2項以上（含2項）體征為陽性疑似有DSPN的癥狀但無體征或無癥狀但有1項體征陽性亞臨床無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常（二）證候診斷1.氣虛血瘀證：肢體麻木，如有蟻行感，肢末時痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚；氣短乏力，神疲倦怠，自汗畏風(fēng)，易于感冒，舌質(zhì)淡暗，或有瘀點，苔薄白，脈細(xì)澀。2.陰虛血瘀證：肢體麻木，腿足攣急，酸脹疼痛，或小腿抽搐，夜間為甚，或灼熱疼痛，五心煩熱，失眠多夢，皮膚干燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴；口干不欲飲，便秘，舌質(zhì)嫩紅或暗紅，苔花剝少津，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。3.寒凝血瘀證：肢體麻木不仁，四末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮腫，舌質(zhì)暗淡或有瘀點，苔白滑，脈沉細(xì)澀。4.痰瘀阻絡(luò)證：肢體麻木不止，常有定處，足如踩棉，肢體困倦，頭重如裹，昏蒙不清，體多肥胖，口粘乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便粘滯。舌質(zhì)紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。5.肝腎虧虛證：肢體痿軟無力，肌肉萎縮，甚者痿廢不用，腰膝酸軟，陽痿不舉，骨松齒搖，頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡，少苔或無苔，脈沉細(xì)無力。6.濕熱阻絡(luò)證：肢體灼熱疼痛，或重著乏力，麻木不仁，脘腹痞滿，口膩不渴，心煩口苦，面色晦垢，大便黏滯，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。二、治療方法（一）辨證論治1.氣虛血瘀證治法：補氣活血、化瘀通痹推薦方藥：補陽還五湯加減。生黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花、枳殼、川牛膝等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ㄈ绱ㄜ亨鹤⑸湟骸ⅫS芪注射液）。針灸治療： 取穴：內(nèi)關(guān)、氣海、合谷、足三里、三陰交；手法：施捻轉(zhuǎn)之平補平瀉法，以有酸脹感為度。每日1次，14日為1療程。2.陰虛血瘀證治法：滋陰活血、柔筋緩急推薦方藥：芍藥甘草湯合桃紅四物湯加減。生白芍、炙甘草、干地黃、當(dāng)歸、川芎、川木瓜、懷牛膝、炒枳殼等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲ㄈ缟}注射劑）。針灸治療：取穴：肝俞、腎俞、足三里、三陰交、太溪、曲池、合谷；手法：施捻轉(zhuǎn)之平補平瀉法，以有酸脹感為度。每日1次。14日為1療程。3.寒凝血瘀證治法：溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛推薦方藥：當(dāng)歸四逆湯加減。 當(dāng)歸、赤芍、桂枝、細(xì)辛、通草、干姜、制乳香、制沒藥、制川烏（先煎）、甘草等。針灸治療：取穴：外關(guān)、曲池、腎穴、命門、腰陽關(guān)、環(huán)跳 、陽陵泉、 絕骨、照海、足臨泣；手法：施捻轉(zhuǎn)平補平瀉，以有酸脹感為度，出針后加灸。每日1次，14次療程。4.痰瘀阻絡(luò)證治法：化痰活血、宣痹通絡(luò)推薦方藥：指迷茯苓丸合活絡(luò)效靈丹加減。茯苓、姜半夏、枳殼、生薏仁、當(dāng)歸、丹參、制乳香、制沒藥、蒼術(shù)、川芎、陳皮、生甘草等。或具有同類功效的中成藥（如血塞通軟膠囊、丹參注射劑）。針灸治療：取穴：合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三陰交、豐隆、解溪、太沖；手法：施捻轉(zhuǎn)平補平瀉，以有酸脹感為度，出針后加灸。每日1次，14次為1個療程。5.肝腎虧虛證治法：滋補肝腎、填髓充肉推薦方藥：壯骨丸加減。龜板、黃柏、知母、熟地黃、山萸肉、白芍、鎖陽、牛膝、當(dāng)歸、炒枳殼等。針灸治療：取穴：肝俞、脾俞、腎俞、足三里、三陰交、承山、扶兔；手法：中等刺激，用補法，以有酸脹感為度，出針后加灸，每日1次，14日為1療程。6. 濕熱阻絡(luò)證 治法：清熱利濕，活血通絡(luò) 推薦方藥：四妙散加減。黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁、苦參、黃連、黃芩、桃仁、萆薢、澤瀉等。 針灸治療：濕熱阻絡(luò)證取穴大椎、陰陵泉、曲池、內(nèi)庭、合谷、三陰交、太溪、養(yǎng)老等。手法：施捻轉(zhuǎn)平補平瀉，以有酸脹感為度，出針后加灸。每日1次，14次為1個療程。（艾灸取穴太溪、三陰交、足三里、合谷、曲池、涌泉、承山、委中、太沖、行間等，用于氣虛血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證。）（二）其他中醫(yī)特色療法1.熏洗（蒸）法適應(yīng)癥：適用于各種證型，對寒凝血瘀證尤為適宜。禁忌癥：過敏體質(zhì)、皮膚有破損者。不良反應(yīng)：燙傷、肢體腫脹、水皰、皮膚瘙癢、頭暈不適，甚或暈厥。應(yīng)對措施：控制水溫、熏洗時間；停止使用；燙傷或水皰者可參考外科常規(guī)處理；皮膚瘙癢者可抗過敏治療；對于暈厥者，可采用針刺人中、合谷、十宣等穴位，促使蘇醒。熏洗藥方：外洗方加減。透骨草、桂枝、川椒、艾葉、木瓜、蘇木、紅花、赤芍、白芷、川芎、川烏、草烏、生麻黃、白芥子等。 共為細(xì)末，每日12次，每次100g，用1200毫升溫開水溶解后浸洗患處，溫度40，浸泡2030分鐘，14日為1療程?？蛇x用腿浴治療器和足療儀、智能型中藥熏蒸汽自控治療儀等。2.耳針：取穴：肝、脾、腎、臀、坐骨神經(jīng)、膝、神門、交感。每次選2穴3穴。手法：中強刺激，留針15 30分鐘，以有酸脹感為度。1日1次，14次為1療程。3.電針：取穴：髀關(guān)透伏兔、風(fēng)市透中瀆，風(fēng)市透伏兔，陽陵泉。手法：用26號長針從髀關(guān)斜向伏兔穴，進(jìn)針34寸；從風(fēng)市斜向中瀆穴，進(jìn)針34寸；從風(fēng)市斜向伏兔穴進(jìn)針34寸，陽陵泉直刺；并接上脈沖電流，選用疏密波，電流溫度以患者能忍受為止，通電1520分鐘，每日1次，14次為1個療程。根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療儀等。4.離子導(dǎo)入治療適用于各種證型。根據(jù)各個證型，可以選用不同功效的中藥，水煎濃縮，取藥液行中頻離子導(dǎo)入治療。 5.推拿療法適應(yīng)癥：適用于各種證型。上肢麻痛：拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋，點肩髃、曲池等穴，搓揉肩肌來回數(shù)遍。每次按摩時間2030分鐘，每日12次，14次為1療程。（穴位和手法分開描述）下肢麻痛：拿陰廉、承山、昆侖肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷門部肌筋，點腰陽關(guān)、環(huán)跳、足三里、委中、承山、解溪、三陰交、涌泉等穴，搓揉腓腸肌數(shù)十遍，手勁剛?cè)嵯酀?jì)，以深透為度。每次按摩時間2030分鐘，每日12次，14次為1療程。禁忌癥：合并嚴(yán)重骨科疾病等不適合推拿者。（三）西藥治療根據(jù)中國2型糖尿病防治指南（2013年）規(guī)范應(yīng)用神經(jīng)修復(fù)、抗氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)、改善代謝紊亂等藥物，合理選用口服降糖藥及胰島素，使血糖控制在正?；蚪咏！＃ㄋ模┳o(hù)理調(diào)攝要點1.心理護(hù)理：關(guān)心開導(dǎo)病人，使病人對自己的病情有一個正確的認(rèn)識，解除不必要的恐懼、焦躁和消極悲觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，控制血糖，減少此病的發(fā)生及發(fā)展?？刹捎枚穸狗ā⒆愕装磯悍ǜ纳菩睦戆Y狀。2.密切觀察病情：觀察有無雙足疼痛及感覺異常，夜間是否加重及有無肌肉無力和萎縮；四肢遠(yuǎn)端有無呈手套、襪套樣感覺，同時做好體檢，看有無腱反射減低或消失，如有以上癥狀，及時報告醫(yī)生，給予對癥治療，防止疾病發(fā)展。3.加強足部護(hù)理足部檢查：每天觀察雙足12次，注意足部皮膚顏色、溫度改變；檢查趾間、趾甲、足底皮膚有無水腫、雞眼、紅腫、甲溝炎、潰瘍、壞死等；評估足部感覺減退、麻木、刺痛的程度；足背動脈搏動有無減弱、皮膚是否干燥等。可選用震動覺檢查儀。促進(jìn)足部血液循環(huán)：冬天注意保暖,避免使用熱水袋保暖，謹(jǐn)防燙傷皮膚而引起感染；經(jīng)常按摩足部；每天進(jìn)行適度運動，如散步、起坐等，以促進(jìn)血液循環(huán)。可選用頻譜儀。選擇合適的鞋襪，足部受傷患者應(yīng)選輕巧柔軟、大小適中的鞋；襪子以彈性好，透氣及散熱性好的棉毛質(zhì)地為佳。保持足部清潔，避免感染，勤換鞋襪，每日用中性皂水或溫水泡腳，水溫不超過37，時間2030分鐘，洗凈后用清潔、柔軟的毛巾輕輕擦干。 預(yù)防外傷：指導(dǎo)病人不要赤腳或穿拖鞋走路，以防扎傷；足部有疾患，應(yīng)及時治療。三、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)1.證侯判定標(biāo)準(zhǔn)(參考糖尿病中醫(yī)防治指南)（中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會，2007年）。臨床痊愈：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少90%。顯效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%。有效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%。無效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。注：計算公式（尼莫地平法）為：（治療前積分治療后積分）治療前積分100%。2.癥狀判定標(biāo)準(zhǔn)(參考糖尿病中醫(yī)防治指南)（中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會，2007年）。（1）單項癥狀療效評價標(biāo)準(zhǔn)顯效：治療前患有的癥狀明顯改善，積分減少70%。好轉(zhuǎn)：治療前患有的癥狀減輕，積分減少30%。無效：治療前患有的癥狀未減輕或加重，積分30%。（2）中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)(參考糖尿病中醫(yī)防治指南)（中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會，2007年）。按照尼莫地平法計算：療效指數(shù)（n）= （療前積分 - 療后積分）療前積分100%臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，積分減少90%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少30%。無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%。（二）評價方法肌電圖評價-神經(jīng)反射評價可以參考密西根州糖尿病周圍神經(jīng)病評分（MDNS）。1.臨床癥狀積分（一）臨床癥狀積分表（表1）主要癥狀癥狀輕中重四肢疼痛偶爾疼痛，每日2次以下，每次10分鐘以內(nèi)經(jīng)常疼痛，每日4次以下，每次30分鐘以內(nèi)持續(xù)疼痛，每日4次以上，每次30分鐘以上，甚者不能緩解四肢發(fā)涼偶爾發(fā)涼，近衣被即可緩解經(jīng)常發(fā)涼，近衣被30分鐘-60分鐘可緩解持續(xù)發(fā)涼，近衣被60分鐘以上不能緩解肢軟無力行走無力，上2層樓即感下肢發(fā)軟行走無力，上1層樓即感下肢發(fā)軟行走無力，平地步行即感下肢發(fā)軟感覺減退肢體感覺遲鈍，10g尼龍絲試驗陰性肢體感覺遲鈍，10g尼龍絲試驗陽性肢體感覺遲鈍，針刺試驗才有感覺肢軟麻木偶爾麻木，每日2次以下，每次10分鐘以內(nèi)經(jīng)常麻木，每日4次以下，每次30分鐘以內(nèi)持續(xù)麻木，每日4次以上，每次30分鐘以上，甚者不能緩解肌肉萎縮行走無力，平地步行即感下肢發(fā)軟肌肉輕度萎縮肌肉中度萎縮次要癥狀氣短乏力日常活動中偶有介于兩者之間稍有活動就感氣短乏力神疲懶言日?；顒又信加薪橛趦烧咧g稍有活動就有五心煩熱偶有（每周1-2次）經(jīng)常（每周2次以上反復(fù)（每天都有發(fā)作肢體困重稍有，不影響活動較明顯，活動減少癥狀明顯，不欲活動畏寒肢冷偶有感覺介于兩者之間需加衣覆蓋，比常人穿衣多腰膝酸軟稍有，不影響活動較明顯，活動減少癥狀明顯，不欲活動頭暈耳鳴偶感（每周1-2次）經(jīng)常（每周2次以上）反復(fù)（每天都有發(fā)作）舌脈舌質(zhì)淡紅暗紅紫暗紅暗淡其他（如實記錄）舌苔薄白薄黃白膩黃膩其他（如實記錄）舌體胖大胖大，邊有齒痕其他（如實記錄）舌下脈絡(luò)青紫脈象沉遲弦弦滑弦數(shù)結(jié)代澀其他（如實記錄）注：主要癥狀積分方法為輕：2分，中：4分，重：6分；次要癥狀積分方法為輕：1分，中：2分，重：3分。2.Toronto臨床評分（表2）表2：Toronto臨床評分系統(tǒng)癥 狀 分 反 射 分 感覺試驗分足部疼痛 膝 反 射 針刺覺發(fā) 麻 踝 反 射 溫度覺針 刺 感 輕觸覺 無 力 震動覺 共濟(jì)失調(diào) 位置覺上肢癥狀 注：癥狀分：出現(xiàn)一項記1分，無為0分；反射分：每一側(cè)反射消失2分，減退1分，正常0分，最高分4分；感覺試驗分：每出現(xiàn)一次異常記1分，無異常0分；得分越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。總分最高19分。3.肌電圖評價-神經(jīng)反射評價密西根州糖尿病周圍神經(jīng)病評分（MDNS）療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（參考神經(jīng)病學(xué)臨床評定量表，王擁軍主譯制定，2005年） 密西根糖尿病周圍神經(jīng)病評分（MDNS）1.臨床體格檢查：感覺：拇指的振動覺，10g絲的觸覺，拇指的針刺覺。肌力：手指展開，拇指伸展，踝關(guān)節(jié)背屈。反射：肱二頭肌反射，肱三頭肌反射，股四頭肌反射（膝反射），跟腱反射。臨床體格檢查臨床癥狀得分右拇指振動覺正常減退消失012左拇指振動覺正常減退消失012右拇指10g絲測試正常（10次中感覺810次）減退（10次