放射診療許可審批申報資料示范文本.doc

放射診療許可審批申報資料示范文本申請材料1放射診療許可申請表申請編號 ( )( )第 號放射診療許可申請表申請項目申請單位(蓋章) 申請日期 安徽省衛(wèi)生廳制填 寫 說 明一、 申請單位應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋單位公章。二、 申請單位基本情況及申請許可內(nèi)容由申請單位填寫。三、 表中 “負責(zé)人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負責(zé)人姓名。四、 凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打 。五、 射線裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線機的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、 非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出。放射診療許可申請表醫(yī)療機構(gòu)名稱負責(zé)人地 址郵編聯(lián)系人電話傳真機構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)法人身份證號組織機構(gòu)代碼證號申請許可項目放射治療立體定向（刀、X刀）治療醫(yī)用加速器治療質(zhì)子等重粒子治療鈷-60機治療后裝治療深部X射線機治療敷貼治療其他放射治療項目核醫(yī)學(xué)PET影像診斷SPECT影像診斷相機影像診斷骨密度測量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項目介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR、DR影像診斷牙科X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機影像診斷其它X射線影像診斷提交資料1、放射診療許可現(xiàn)場審查表；2、放射診療設(shè)備清單；3、放射診療工作人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書及注冊證書（復(fù)印件）及一覽表；4、省衛(wèi)生廳發(fā)放的放射工作人員證（復(fù)印件），注明兩年內(nèi)的放射工作人員放射防護知識培訓(xùn)、資質(zhì)機構(gòu)體檢合格證明，六個月內(nèi)個人受照劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)（新開展單位提供有資質(zhì)的個人劑量檢測單位出具的開展證明）； 5、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或新建單位設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)書（復(fù)印件）、6、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證（復(fù)印件或批準(zhǔn)文件）；7、新建放射診療建設(shè)項目竣工驗收合格證明文件（衛(wèi)生行政部門對職業(yè)病危害放射防護評價報告書（表）的批復(fù)）； 8、本單位放射防護管理機構(gòu)及放射防護專（兼）職管理人員名單； 9、放射防護規(guī)章制度和放射事故應(yīng)急預(yù)案； 10、有效期內(nèi)放射診療設(shè)備性能及防護檢測報告（復(fù)印件）；11、復(fù)印件應(yīng)注明此件與原件一致并加蓋申請單位公章；12、申請表、專業(yè)技術(shù)人員一覽表、放射診療設(shè)備清單同時報電子文檔一份或（發(fā)送郵件至）。醫(yī)療機構(gòu)保證書本申請表所申報的內(nèi)容和所附的資料均真實、合法；如有不實之處，我單位愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 醫(yī)療機構(gòu) （蓋章） 法定代表人 （簽字） 年 月 日 年 月 日射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個數(shù))甲級 ( )乙級 ( )丙級 ( )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放 射 源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期申請材料2.放射診療許可現(xiàn)場審核表。審核表由省衛(wèi)生廳衛(wèi)生監(jiān)督局放射監(jiān)管處2名以上監(jiān)督員到醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場監(jiān)督檢查提出審核意見，并簽字確認。審核表的審核內(nèi)容由衛(wèi)生部制定，主要審核放射診療基本條件；放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)、X射線影像診斷的人員、設(shè)備和防護用品、警示標(biāo)志、安全防護與質(zhì)量保證。審核結(jié)論為：建議批準(zhǔn)、建議整改、建議不批準(zhǔn)。放射診療許可現(xiàn)場審核表醫(yī)療機構(gòu)名 稱XX醫(yī)院負責(zé)人XX聯(lián)系人XX電話XXXXX手機XXXXXXXXXX審核項目序號審核內(nèi)容審核意見符合基本符合不符合不適用備注一 基本條件1*有符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的放射診療場所2有質(zhì)量控制與安全防護專（兼）職管理人員3制定了質(zhì)量控制與安全防護管理制度4*工作人員接受防護知識培訓(xùn)并取得放射工作人員證5*為工作人員建立了個人劑量、職業(yè)健康監(jiān)護檔案6有放射事件應(yīng)急處理預(yù)案二放射治療2.1人員7有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射腫瘤醫(yī)師8有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)技術(shù)人員9有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué)物理人員10有放射治療技師和維修人員2.2設(shè)備和防護用品11*至少有一臺遠距離放射治療裝置，并具有模擬定位設(shè)備和相應(yīng)的治療計劃系統(tǒng)等設(shè)備12放射治療場所應(yīng)當(dāng)按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置多重安全聯(lián)鎖系統(tǒng)、劑量監(jiān)測系統(tǒng)、影像監(jiān)控、對講裝置和固定式劑量監(jiān)測報警裝置；配備放療劑量儀、劑量掃描裝置和個人劑量報警儀2.3警示標(biāo)志13含源放療設(shè)備表面設(shè)有電離輻射標(biāo)志14放射診療工作場所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈2.4安全防護與質(zhì)量保證15*有放射治療設(shè)備放射防護性能報告16放射防護和質(zhì)量控制的檢測儀表有校準(zhǔn)證書17有工作場所和防護設(shè)施檢測報告18*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個人劑量計19*有放射治療質(zhì)量保證方案三核醫(yī)學(xué)3.1人員20有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師21有病理學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)技術(shù)人員22有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的技術(shù)人員或核醫(yī)學(xué)技師3.2設(shè)備和防護用品23*具有核醫(yī)學(xué)設(shè)備及其他相關(guān)設(shè)備24設(shè)有專門的放射性同位素分裝、注射、儲存場所，放射性廢物屏蔽設(shè)備和存放場所；配備活度計、放射性表面污染監(jiān)測儀3.3警示標(biāo)志25裝有放射性同位素和放射性廢物的設(shè)備、容器，設(shè)有電離輻射標(biāo)志26放射性同位素和放射性廢物儲存場所，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志及必要的文字說明27工作場所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈3.4安全防護與質(zhì)量保證28有核醫(yī)學(xué)設(shè)備放射防護性能報告29放射防護和質(zhì)量控制的檢測儀表校準(zhǔn)證書30*有工作場所和防護設(shè)施檢測報告31*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個人劑量計32有核醫(yī)學(xué)診療質(zhì)量保證方案四介入放射學(xué)4.1人員33有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的放射影像醫(yī)師34有放射影像技師 35有相關(guān)內(nèi)、外科的專業(yè)技術(shù)人員4.2設(shè)備和防護用品36*具有帶影像增強器的醫(yī)用診斷X射線機、數(shù)字減影裝置等設(shè)備37*有工作人員防護用品和受檢者個人防護用品4.3警示標(biāo)志38工作場所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈4.4安全防護與質(zhì)量保證39有介入放射學(xué)設(shè)備放射防護性能報告40*有工作場所和防護設(shè)施檢測報告41*工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個人劑量計42有介入放射學(xué)診療質(zhì)量保證方案五X射線影像診斷5.1人員43有專業(yè)的放射影像醫(yī)師 5.2設(shè)備和防護用品44*有醫(yī)用診斷X射線機或CT機等設(shè)備45*有工作人員防護用品和受檢者個人防護用品5.3警示標(biāo)志46工作場所的入口處，設(shè)有電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈5.4安全防護與質(zhì)量保證47*有影像設(shè)備放射防護性能報告48有工作場所和防護設(shè)施檢測報告49工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個人劑量計50有X射線影像診斷質(zhì)量保證方案合計50000被審核醫(yī)療機構(gòu)陪檢人員簽字：XXX現(xiàn)場審核結(jié)論: 經(jīng)審核，全部符合發(fā)放放射診療許可證要求，建議批準(zhǔn)。審核人員簽章 XXX 監(jiān)督員證件號：xxx XXX 監(jiān)督員證件號：xxxxx年 xx月 xx日申請材料3.放射診療工作人員需提供專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書及注冊證書（復(fù)印件）及一覽表。一覽表如下：放射診療工作人員一覽表序號姓名性別出生年月學(xué)歷專業(yè)職稱工作類別體檢日期體檢結(jié)果防護知識培訓(xùn)時間考核結(jié)果個人劑量監(jiān)測時間監(jiān)測結(jié)果12345678910申請材料4.省衛(wèi)生計生委發(fā)放的放射工作人員證（復(fù)印件），注明兩年內(nèi)的放射工作人員放射防護知識培訓(xùn)、資質(zhì)機構(gòu)體檢合格證明，六個月內(nèi)個人受照劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)（新開展單位提供有資質(zhì)的個人劑量檢測單位出具的開展證明）；檢測報告需附檢測機構(gòu)的放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)資質(zhì)證件，該證件由省衛(wèi)生計生委批準(zhǔn)。申請材料5.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或新建單位設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)書（復(fù)印件）。申請材料6.大型醫(yī)用設(shè)備變更的提供配置許可證或批準(zhǔn)文件（復(fù)印件）。是指甲類大型醫(yī)用設(shè)備需國家衛(wèi)生計生委批準(zhǔn)，乙類大型醫(yī)用設(shè)備需省衛(wèi)生計生委批準(zhǔn)，以及所在市級衛(wèi)生局的同意采購設(shè)備的文件批復(fù)。申請材料7.新建放射診療建設(shè)項目竣工驗收合格證明文件（衛(wèi)生行政部門對職業(yè)病危害放射防護評價報告書（表）的批復(fù)）。證明文件包括：醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護評價報告書衛(wèi)生審查批準(zhǔn)結(jié)果、建設(shè)項目竣工衛(wèi)生驗收認可書衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法文書、建設(shè)項目職業(yè)病危害放射防護控制效果評價報告表等。申請材料8.本單位放射防護管理機構(gòu)及放射防護專（兼）職管理人員名單。放射防護管理機構(gòu)設(shè)立的文件，是指申請的醫(yī)療機構(gòu)在院內(nèi)發(fā)文成立放射防護管理機構(gòu)，明確放射防護管理工作人員姓名、管理架構(gòu)及崗位、具體工作職責(zé)等。申請材料9.放射防護規(guī)章制度和放射事故應(yīng)急預(yù)案。由醫(yī)院根據(jù)中華人民共和國放射性污染防治法、中華人民共和國職業(yè)病防治法、放射性同位素與射線裝置安全和防護條例、放射工作人員職業(yè)健康管理辦法等法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)要求，對照