慢性肺源性心臟病人的標準護理計劃.doc

慢性肺源性心臟病病人的護理 慢性肺源性心臟病，簡稱肺心病，是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結構和功能異常推薦 慢性肺源性心臟病，簡稱肺心病，是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結構和功能異常，導致肺血管阻力增加、肺動脈壓力增加，右心室擴張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。肺心病是我國中老年人的常見病、多發(fā)病，患病年齡多在40歲以上，隨年齡增長患病率增高。我國肺心病的平均患病率約為0.4，農村高于城市，吸煙者比不吸煙者明顯增多。急性呼吸道感染是肺心病急性發(fā)作的主要誘因，常導致肺、心功能衰竭。目前重癥肺心病的病死率仍然較高。【病因及發(fā)病機制】按原發(fā)病的不同部位，其病因分為三類。1支氣管、肺疾病以慢性阻塞性肺疾病最為多見，約占8090，其次為支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肺結核、塵肺、慢性彌漫性肺間質纖維化、結節(jié)病等。2胸廓運動障礙性疾病較少見，如脊椎后凸或側凸、脊椎結核、類風濕關節(jié)炎等引起的嚴重胸廓或脊柱畸形，以及神經肌肉疾患，如脊髓灰質炎、多發(fā)性神經炎等，均引起胸廓活動受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形，肺功能受損。3肺血管疾病甚少見，如廣泛或反復發(fā)生的多發(fā)性肺小動脈栓塞及肺小動脈炎；以及原因不明的原發(fā)性肺動脈高壓等。引起右心室肥大的因素很多，但先決條件是肺的結構和功能的不可逆性改變。氣道的反復感染、低氧血癥和（或）高碳酸血癥，導致一系列體液因子和肺血管的變化，使肺血管阻力增加、肺動脈血管重構，肺動脈高壓，而肺動脈高壓的形成是肺心病發(fā)生的關鍵環(huán)節(jié)?！咀o理評估】（一）健康史詢問病人既往健康情況，有無COPD、支氣管哮喘、支氣管擴張、重癥肺結核、塵肺等慢性肺部疾病，以及嚴重胸廓、脊柱畸形、神經肌肉疾患等病史；了解此次患病的誘發(fā)因素、表現特點和診治經過等。（二）身體狀況本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有肺、心疾病的各種癥狀和體征外，主要是逐步出現的肺、心功能衰竭和其他器官損害的表現。1肺、心功能代償期此期以慢阻肺為主要表現。慢性咳嗽、咳痰、氣促，活動后有心悸、呼吸困難、乏力和活動耐力下降。體檢有明顯肺氣腫體征，聽診多有呼吸音減弱，感染時肺部可聞及干、濕性羅音。2肺、心功能失代償期以呼吸衰竭為主要表現，或伴有心力衰竭。由肺血管疾患引起的肺心病，則以心力衰竭為主，呼吸衰竭較輕。（1）呼吸衰竭：常因急性呼吸道感染誘發(fā)而致。病人呼吸困難加重、發(fā)紺明顯，甚至出現煩躁、譫妄、嗜睡、昏迷、抽搐等肺性腦病的表現。（2）心力衰竭：以右心衰竭為主，表現為心悸、氣急、腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀；主要為體循環(huán)淤血體征，頸靜脈怒張、肝大伴壓痛、肝頸靜脈回流征陽性、下肢浮腫，嚴重者有腹水。三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，心尖區(qū)出現奔馬律，也可出現各種心律失常。3并發(fā)癥由于低氧血癥和高碳酸血癥，使多個重要臟器受累，出現嚴重并發(fā)癥，如肺性腦病、酸堿失衡及電解質紊亂、心律失常、消化道出血、彌漫性血管內凝血等。肺心病常見并發(fā)癥有：上消化道出血、腎功能不全、肺性腦病、DIC等。（三）心理-社會狀況病人因病程冗長，肺、心功能減退，逐漸喪失生活自理能力，久治無效，病人自覺治療無望，拖累家人而心情沉重、情緒低落，喪失信心，產生孤獨、自卑、悲觀絕望心理；由于病人工作能力的喪失，亦給家庭帶來沉重的生活負擔和經濟負擔。（四）輔助檢查1胸部X線檢查除原發(fā)病的X線征象外，尚有肺動脈高壓和右心室肥大的征象。2心電圖檢查主要為右心室肥大的改變。3血氣分析出現低氧血癥、高碳酸血癥，當PaO260mmHg，PaCO250mmHg時，提示呼吸衰竭。4血液檢查紅細胞和血紅蛋白升高，全血粘度和血漿粘度增加；并發(fā)感染時，白細胞總數增高，中性粒細胞增加。部分病人血清學檢查有腎功能、肝功能的異常及電解質紊亂。5其他檢查肺功能檢查對早期或緩解期肺心病病人有意義。痰細菌學檢查對急性加重期肺心病指導抗生素的選用。【處理原則】1急性加重期（1）社區(qū)獲得性感染以革蘭陽性菌占多數，醫(yī)院感染則以革蘭陰性菌為主。選用兩者兼顧的抗生素，如青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類及頭孢菌素類等控制感染。（2）維持呼吸道通暢，合理用氧，糾正缺氧和二氧化碳潴留，改善呼吸功能。（3）慢性肺心病病人一般在積極控制感染，改善呼吸功能后，心力衰竭便能得到改善；對治療無效的重癥病人，適當選用利尿、強心或血管擴張藥物控制心力衰竭。1）利尿藥：以緩慢、小量和間歇用藥為原則，常用藥物有氫氯噻嗪；尿量多時需加用10%的氯化鉀，或選用保鉀利尿藥，如氨苯喋定。重度或急性需行利尿者用呋塞米，肌注或口服。2）強心劑：宜選用速效、排泄快的制劑，劑量宜小。常用藥物有毒毛花苷K0.1250.25mg，或毛花苷丙0.20.4mg加入10%葡萄糖液內緩慢靜脈推注。3）控制心律失常：一般經過治療肺心病的感染、缺氧后，心律失常自行消失；如果持續(xù)存在，根據心律失常的類型選用藥物。2緩解期以中西醫(yī)結合的綜合措施為原則，防治原發(fā)病，去除誘發(fā)因素，避免或減少急性發(fā)作，提高機體免疫功能，延緩病情的發(fā)展。【護理診斷及醫(yī)護合作性問題】1氣體交換受損與呼吸道阻塞、呼吸面積減少引起通氣和換氣功能障礙有關2清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰液過多而粘稠或咳嗽無力有關3體液過多與右心功能不全、靜脈回流障礙、靜脈壓升高有關4潛在并發(fā)癥：肺性腦病【計劃與實施】尿量增加，水腫減輕或消失；無并發(fā)癥發(fā)生，或能及時發(fā)現并發(fā)癥。（一）一般護理1休息急性發(fā)作期，臥床休息，取半臥位，減少機體耗氧量，減輕心臟負擔。緩解期，在醫(yī)人員指導下根據肺心功能狀況適當的進行活動，增強體質，改善心肺功能。2飲食取低鹽、低熱量、清淡、易消化和富含維生素及纖維的飲食。限制鈉鹽入，入液量限制在11.5L/d。根據病人飲食習慣，少量多餐。應用排鉀利尿劑的病人注意鉀的入，鼓勵病人多吃含鉀高的食物和水果，如香蕉、棗子等，保持大便通暢。3皮膚護理對久病臥床、水腫明顯者應加強皮膚護理，避免腿部和踝部交叉受壓，保持衣服寬大、柔軟，在受壓部位墊氣圈或海面墊，有條件者用氣墊床，幫助病人抬高下肢，促進靜脈回流，定時變換體位，預防壓瘡。（二）觀察病情密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征及血氣分析。觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及其變化特點，如病人出現點頭、提肩等呼吸，或呼吸由深而慢，轉為淺而快等不規(guī)則呼吸，提示呼吸衰竭；如果病人出現注意力不集中、好言多動、煩躁不安、晝睡夜醒、神志恍惚等，提示肺性腦病的先兆癥狀，立即報告醫(yī)生，并協助搶救。（三）用藥護理1利尿劑利尿劑盡可能在白天給藥，以免因頻繁排尿而影響病人夜間睡眠。用藥后應觀察精神癥狀、痰液粘稠度、有無腹脹、四肢無力等，準確記錄液體出入量。利尿應用過多易導致：脫水使痰液粘稠不易咳出，加重呼吸衰竭；低鉀、低氯性堿中毒，抑制呼吸中樞，通氣量降低，耗氧量增加，加重神經精神癥狀；血液濃縮增加循環(huán)阻力，且易發(fā)生彌散性血管內凝血。2強心劑遵醫(yī)囑給藥，注意藥效并觀察毒性反應。由于肺心病病人長期處于缺氧狀態(tài)，對洋地黃類藥物耐受性很低，故療效差、易中毒，用藥前注意糾正缺氧（詳見第十八章心力衰竭病人的護理）。3呼吸興奮劑遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，注意保持呼吸道通暢，適當增加吸入氧濃度，用藥過程中如出現惡心、嘔吐、震顫，甚至驚厥，提示藥物過量，及時通知醫(yī)生。（四）心理護理關愛病人，多與病人交談，給予病人理解與支持，鼓勵病人積極配合治療與護理，樹立信心；學會自我護理，避免各種誘發(fā)因素，保護肺、心功能；動員病人的家人與親友多陪護探視，增強病人的支持系統(tǒng)。（五）健康指導1向病人宣傳及時控制呼吸道感染、增強體質、改善心肺功能、防止肺心病進一步發(fā)展的重要性；積極防治呼吸道慢性疾患，避免各種誘發(fā)因素；增加營養(yǎng)，保證足夠的蛋白質及熱量的供應，以補充機體消耗，增加抗病能力。2教會病人呼吸訓練的方法，如腹式呼吸和縮唇式呼吸，并囑家屬督促其長期堅持；教會病人和家屬觀察病情，病人如感到呼吸困難加重、咳嗽劇烈、咳痰、尿量減少、水腫明顯，或家屬發(fā)現病人神志淡漠、嗜睡或興奮躁動、口唇發(fā)紺，提示病情變化或加重，及時就醫(yī)。 慢性肺源性心臟病病人的標準護理計劃 講課者：陶芳護理診斷/問題：1、氣體交換受損 2、清理呼吸道無效 3、自理缺陷 4、活動無耐力 5、便秘 6、有潛在并發(fā)癥的危險（呼衰、心衰、肺腦、褥瘡）護理診斷/相關因素 預 期 目 標 護 理 措 施 評 估氣體交換受損：呼吸困難、紫紺，由肺活量減少所致1、 病人在 天/周內主訴喘憋癥狀減輕。2、 病人在 天/周內能識別呼吸困難的因素。3、 病人能夠運用有效的呼吸技巧，進行增強肺功能的鍛煉1、 保持室內空氣新鮮，每日定時通風至少兩次，每次15-30分鐘，但避免對流風的直吹。2、 保持室內溫度20-22，濕度50%-70%。3、 遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量給氧每分鐘1-2L,，并且向病人解釋氧療的目的，并且做到每班更換鼻導管。4、 給予患者舒適的體位，如抬高床頭、半坐位。5、 指導病人有效地呼吸技巧，如：腹式呼吸：讓患者取仰臥位，使身體松弛不要用力。護士將手放在患者上腹部，輕輕壓迫，讓患者吸氣時腹部向外突，向上頂護士的手；患者吸氣時向內陷，護士的手隨之下降，如此周而復始，使患者學會使用膈肌的要領。護士用手固定患者前胸部，讓患者行腹部上下移動的腹式呼吸。讓患者一手按上腹部，另一手按胸部，呼吸時使上腹部活動，而保持胸部不動。囑患者先取仰臥位練習，后取坐位或立位練習。6、 病情允許時，鼓勵病人下床活動，以增加肺活量。7、 鼓勵病人咳出痰液，保持呼吸道通暢；發(fā)生呼吸困難時，陪伴病人，以減輕其緊張情緒。8、 指導病人：禁煙、酒。適當進行體育鍛煉，以提高機體抵抗力。注意保暖，防止受涼，平時做到勞逸結合。1、 評估病人的神志、精神變化2、 評估呼吸頻率、節(jié)律、深度、紫紺狀態(tài)及脈搏和血壓。3、 評估動脈血氣分析值的改變。清理呼吸道無效：1、 咳痰無力2、 痰多而粘稠1、 病人在 天/周之內可以進行有效咳嗽，排出痰液。2、 病人在 天/周內痰液明顯減少或變稀而易排出。3、 病人能夠掌握有利的排痰方法1、 向病人解釋排痰的意義，鼓勵患者咳嗽排痰。2、 指導患者按解剖位采取適當體位引流來排出痰液，排痰前協助病人翻身、拍背，由上而下，由外向內。3、 與病人協商制定作息時間，每天飯前1小時進行排痰，每次15分鐘，并注意休息。4、 囑病人適當飲水，每天 ml.5、 遵醫(yī)囑給予蒸汽吸入或超聲霧化吸入，必要時吸痰，若并請允許，鼓勵患者下床活動，促進排痰評估痰液的量、顏色、性狀自理缺陷：1、 活動無耐力。2、 呼吸困難不適。3、 治療受限1、 病人臥床期間生活需要得到滿足。2、 病人在 周內恢復到原來的日常生活自理水平1、 肺心病人在病情危重期間臥床休息，臥床期間協助病人進食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。2、 將病人經常使用的物品放在易拿取的地方，減少病人的體力消耗。3、 將呼叫器放置在病人的手邊，并及時應答、呼叫。4、 在病人活動耐力范圍內，鼓勵病人從事部分生活自理活動和運動，以及增加病人的自我價值感。5、 讓病人有足夠的時間，緩慢的進行自理活動或者在活動過程中提供多次短暫的休息時間，或者協助其活動，以免病人過累。1、 評估病人的自理能力2、 評估病人自理缺陷的成因活動無耐力：1、 氧的供需失調。2、 焦慮3、 虛弱/疲勞。4、心律失常1、病人的活動耐力在逐漸增加。2、病人在 天/周活動后，不出現心律失常或喘憋癥狀。3、病人在 天/周之內能參與所需求的日常活動。4、病人主訴進行活動時，虛弱/疲勞減輕或消失1、對氧的供需失調的病人，遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，每分鐘1-2L,并保持導管通暢，活動后臥床休息，必要時吸氧，緩慢增加活動量，不可一次過累。2、對于焦慮的病人：耐心向病人解釋病情，消除緊張和心理顧慮，使之積極配合和得到充分休息。與病人家屬協商，讓家人經常來看望病人以減輕病人的焦慮，護士應經常陪伴病人，用溫和的語言與之交談，病情允許時鼓勵其與病友聊天、聽音樂、看書報以分散其注意力。3、對虛弱/疲乏的病人：保證充分的休息和睡眠，減少不必要的體力活動。根據病情合理安排活動計劃，可以先在床上活動四肢然后床邊活動，循序漸進，逐漸加大活動量至日常生活水平。4、將病人常用物品放在伸手即可拿到的地方。5、加強巡視病房q h，及時了解和處理各種病人的問題，并觀察活動耐力范圍有否增減，并及時修改。6、下床活動時，以不感到喘憋或氣促為宜，一般每天活動 次，每分鐘 次。1、評估病人活動時的耐受水平。2、評估活動對呼吸頻率，深度節(jié)律及紫紺的變化。便秘：1、 活動減少2、 飲食不當（液體攝入不足或食物缺少粗纖維）。3、 體位與環(huán)境的改變。4、 虛弱1、 病人及家屬能運用緩解便秘的有效方法。2、 病人在 天內能有規(guī)律排便。1、 安排合適的排便時間及體位。2、 消除和減少促成便秘的因素：根據病情及病人年齡的大小給予合理飲食，可進適量高纖維的飲食。保證充足的水分供應，保證病人每日液體入量在1500-2000ml，嚴重水腫、尿少病人應適當減少液體入量。不習慣床上排便者，應向其講明病情及需要在床上排便的理由并屏風遮擋。3、 告訴病人排便時不可過度用力，可稍作深呼吸排便，注意觀察病人生命體征變化。4、 遵醫(yī)囑給予大便軟化劑如開塞露，緩瀉劑如番瀉葉，必要時灌腸1、 評估便秘的形成因素。2、 評估病人大便性狀、顏色、量及排便次數有潛在并發(fā)癥的危險（呼衰、心衰、肺腦、褥瘡）：1、 嚴重缺氧至呼吸功能明顯受損。2、 精神過度緊張休息不好。3、 長期臥床休息，局部血液循環(huán)障礙。4、 輸入液體過多過快。5、 排便用力6、 合并感染1、 病人在 天/周內能說出配合治療護理的重要性。2、 病人在 天/周內能夠表示理解的并接受疾病恢復期的訓練1、 提供一個安靜，舒適的環(huán)境，每日病房空氣消毒一次，定期開窗通風，保持