循證醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)總結(jié).doc

.名詞解釋1、循證醫(yī)學(xué):是慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)來確定患者的治療措施。2、背景問題：是關(guān)于疾病的一般知識問題，可涉及人類健康和疾病的生物、心理及社會因素等。3、前景問題:是關(guān)于處理、治療患者的專業(yè)知識問題，也涉及與治療有關(guān)的患者的社會因素等。4、原始研究證據(jù)：指將直接在受試者中進(jìn)行單個有關(guān)單個病因、診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后等研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理、分析、總結(jié)后得出的結(jié)論。5、二次研究證據(jù)：指將盡可能全面收集某一問題的全部原始研究證據(jù)，進(jìn)行嚴(yán)格評價、整合、分析、總結(jié)后所得出的綜合結(jié)論，是對多個原始研究證據(jù)再加工后得到的證據(jù)。6、文獻(xiàn)的內(nèi)在真實(shí)性：指該研究文章的研究方法是否合理，統(tǒng)計分析是否正確，結(jié)論是否可靠，研究結(jié)果是否支持作者的結(jié)論等。7、文獻(xiàn)的臨床重要性：指研究結(jié)果是否具有臨床應(yīng)用價值。8、文獻(xiàn)的適用性：指文章結(jié)果和結(jié)論在不同人群、不同地點(diǎn)和針對具體病例的推廣應(yīng)用價值。9、率差(RD)：在疾病的病因、治療和預(yù)后試驗(yàn)中，常用發(fā)生率來表示某事件的發(fā)生強(qiáng)度，兩個發(fā)生率的差即為率差，其大小可反映試驗(yàn)效應(yīng)的大小，其CI可用于推斷兩個率有無差別。10、相對危險度(RR)：是前瞻性研究(如RCT、隊(duì)列研究等)中較常用的指標(biāo)，是試驗(yàn)組(暴露組)某事件的發(fā)生率p1與對照組(非暴露組)某事件的發(fā)生率p0之比，用于說明試驗(yàn)組某事件的發(fā)生率是對照組的多少倍，也常用來表示暴露與疾病聯(lián)系的強(qiáng)度及其在病因?qū)W上意義的大小。11、系統(tǒng)評價：是針對某一具體臨床問題，系統(tǒng)、全面地收集現(xiàn)有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出可靠的綜合結(jié)論。12、異質(zhì)性檢驗(yàn)：指對不同原始研究間結(jié)果的變異程度進(jìn)行檢驗(yàn)。13、敏感性分析：指改變某些影響結(jié)果的重要因素如納入標(biāo)準(zhǔn)、偏倚風(fēng)險、失訪情況、統(tǒng)計方法和效應(yīng)量的選擇等，以觀察異質(zhì)性和合成結(jié)果是否發(fā)生變化，從而判斷結(jié)果的穩(wěn)定性及其程度。14、Meta分析：指針對某個主題，全面收集所有相關(guān)研究并逐個嚴(yán)格評價和分析后，再用定量合成的方法對資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理得出綜合結(jié)論的全過程。15、固定效應(yīng)模型：其理論假設(shè)是所有的同類研究來源于同一個效應(yīng)總體，同時各研究的方差齊性，其效應(yīng)綜合估計的方差成分只包括各個獨(dú)立研究內(nèi)的方差。16、隨機(jī)效應(yīng)模型：其理論假設(shè)是所有的同類研究可能來源于不同的研究總體，各個獨(dú)立研究間具有異質(zhì)性，其效應(yīng)綜合估計的方差成分既包括了各個研究內(nèi)的方差，也包括了各個研究之間的方差。17、漏斗圖：是基于對干預(yù)措施效果估計其準(zhǔn)確性隨樣本含量增加而提高的假定設(shè)計，以每個研究干預(yù)措施效果的估計值或其對數(shù)為橫坐標(biāo)，以每個研究的樣本量大小或標(biāo)準(zhǔn)誤的倒數(shù)為縱坐標(biāo)，而形成的散點(diǎn)圖。18、金標(biāo)準(zhǔn)：是迄今公認(rèn)診斷某種疾病最準(zhǔn)確和最可靠的方法，包括外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)、病理學(xué)診斷、影像學(xué)診斷、臨床醫(yī)學(xué)專家共同制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)和長期臨床隨訪等。19、診斷性試驗(yàn)的精確性：指診斷試驗(yàn)在完全相同的條件下，進(jìn)行重復(fù)操作獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。20、似然比：是診斷試驗(yàn)綜合評價的理想指標(biāo)，它綜合了敏感度與特異度的臨床意義，而且可依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果的陽性或陰性，計算某病例患病的概率，以便在診斷試驗(yàn)檢測后，更確切地對患者做出判斷。21、預(yù)后：指疾病發(fā)生后，對將來發(fā)展為不同后果的預(yù)測或估計，通常以概率表示。22、預(yù)后因素：指影響疾病結(jié)局的一切因素，若患者具有其中的某些因素，其病程發(fā)展過程中出現(xiàn)某種結(jié)局的概率可能發(fā)生改變。23、發(fā)表偏倚：因研究成果的發(fā)表或未發(fā)表而造成的偏倚。24、隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)：用隨機(jī)分配的方法，將符合要求的研究對象分配到試驗(yàn)組和對照組，然后接受相應(yīng)的試驗(yàn)措施，在一致條件下或環(huán)境里，同步地進(jìn)行研究和觀察試驗(yàn)效應(yīng)，并用客觀指標(biāo)的效應(yīng)指標(biāo)，對試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行測量和評價的試驗(yàn)設(shè)計。25、95%可信限(95%CI)：根據(jù)樣本的點(diǎn)估計值，通過統(tǒng)計公式可計算出來一個區(qū)間，總體的真正效果有95%的可能位于這一區(qū)間，這個區(qū)間就是95%CI。95%CI范圍越小，結(jié)果越可信，意義越大 。26、盲法：為了避免偏倚，要求參與臨床試驗(yàn)的研究對象、研究執(zhí)行者和資料分析者均不知道研究對象所在的組，也不知道接受的是試驗(yàn)措施還是對照措施，這種方法稱為盲法。34、NNT：對試驗(yàn)組患者采用某種治療措施，經(jīng)過一定的治療時間，與對照組比較，多得到1例有利結(jié)果需要治療的病例數(shù)。35、NNH：對試驗(yàn)組患者采用某種治療措施，經(jīng)過一定的治療時間，與對照組比較，多發(fā)生1例不良反應(yīng)需要治療的患者數(shù)。簡答/論述1、實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的步驟（五部曲）：（1） 提出明確的臨床問題； （2） 檢索當(dāng)前最佳研究證據(jù)；（3） 嚴(yán)格評價，找出最佳證據(jù)；（4） 應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐；（5） 后效評價循證實(shí)踐的結(jié)果的。2、 循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)： 三要素：證據(jù)、資源和終端用戶價值意愿（1） 證據(jù)及其質(zhì)量是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的決策依據(jù)（2） 臨床醫(yī)生的專業(yè)技能與經(jīng)驗(yàn)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)（3） 充分考慮病人的期望或選擇是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的獨(dú)特優(yōu)勢3、 臨床問題的來源：病史和體格檢查；病因；臨床表現(xiàn)；鑒別診斷；診斷性試驗(yàn)；預(yù)后；治療；預(yù)防。4、 臨床問題的種類與構(gòu)建：種類：（1）背景問題：關(guān)于疾病的一般知識問題，可涉及到人類健康和疾病的生物、心理及社會因素等；（2）前景問題：關(guān)于處理、治療患者的專業(yè)知識的問題，也涉及與治療有關(guān)的患者的社會因素等。構(gòu)建：（1） 背景問題：包括2個基本成分：問題詞根（誰、什么、怎樣、何處、何時、為何）+動詞一種疾病或疾病的某個方面（2） 前景問題：包括3或4個基本成分（PICO原則）：P：患者或問題一一：包括患者的診斷和分類；I：干預(yù)措施一一包括暴露因素、診斷試驗(yàn)、預(yù)后因素、治療方法等；C：對比措施一一與擬研究的干預(yù)措施進(jìn)行對比的措施，必要時用；O：結(jié)局指標(biāo)一一不同的研究選用不同的指標(biāo)。舉例：竇性心律心力衰竭患者的抗凝治療”的PICO：（1）P：竇性心律心力衰竭患者（2）I：口服抗凝劑（3）C：口服抗凝劑與安慰劑比較（4）O：能否降低心力衰竭患者總死亡率和（或）血栓栓塞事件的發(fā)生率5、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)構(gòu)的“6S”模型：（1）系統(tǒng)（2）循證知識庫（總結(jié)）（X“4S”模型）（3）系統(tǒng)評價的摘要及評論（4）系統(tǒng)評價（綜述）（5）原始研究的摘要及評論（6）原始研究（X“5S”模型）6、循證醫(yī)學(xué)檢索步驟;（1）明確臨床問題及問題種類（2）選擇合適的數(shù)據(jù)庫（3）根據(jù)選定的數(shù)據(jù)庫制定相應(yīng)檢索策略和關(guān)鍵詞（4）評估檢索結(jié)果，調(diào)整檢索策略（5）證據(jù)應(yīng)用和管理7、研究證據(jù)的分類：（1）原始研究證據(jù)：是指將直接在受試者中進(jìn)行單個有關(guān)病因、診斷、預(yù)防、治療和預(yù)后等試驗(yàn)研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理、分析、總結(jié)后得出的結(jié)論。（2）二次研究證據(jù)：指將盡可能全面地收集某一問題的全部原始研究證據(jù)，進(jìn)行嚴(yán)格評價、整合、分析、總結(jié)后所得出的綜合結(jié)論，是對多個原始研究證據(jù)再加工后得到的更高層次的證據(jù)。包括：系統(tǒng)評價/Meta分析；臨床實(shí)踐指南；臨床決策分析；臨床證據(jù)手冊；衛(wèi)生技術(shù)評估；實(shí)踐參數(shù)。8、研究證據(jù)的分級：級別 證據(jù)水平 證據(jù) 級 1a RCTs的系統(tǒng)評價（systematic Reviews） 1b 單項(xiàng)的RCT 1c 全或無，即必須滿足下列要求：使用傳統(tǒng)的方法進(jìn)行治療，結(jié)果為：全部患者殘廢或者治療失??；而使用新的治療方法后，有部分患者存活或者治愈；使用傳統(tǒng)的方法進(jìn)行治療，結(jié)果為：許多患者死亡或治療失??；而使用新的治療方法后，無一例患者死亡或治療失敗。級 2a 隊(duì)列研究的系統(tǒng)評價 2b 單項(xiàng)隊(duì)列研究（包括質(zhì)量較差的RCT） 2c 結(jié)局研究 級 3a 病例對照研究的系統(tǒng)評價 3b 單項(xiàng)病例對照研究，雖有對照組，但沒有使用隨機(jī)方法進(jìn)行分組的臨床研究報告。 級 4 系列病例分析以及質(zhì)量較差的病例對照研究，沒有采用對照的病例觀察或者描述性研究 級 5 沒有分析評價的專家意見 9、 Cochrane協(xié)作網(wǎng)：（1） 宗旨：Cochrane Collaboration 是一個非營利國際性學(xué)術(shù)組織，旨在通過制作、保存和傳播系統(tǒng)評價的證據(jù)，以提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率，幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)決策。（2） 目標(biāo)：保證提供醫(yī)療保健各領(lǐng)域高質(zhì)量、最新的系統(tǒng)評價 促進(jìn)Cochrane系統(tǒng)評價的產(chǎn)出 在Cochrane協(xié)作網(wǎng)內(nèi)部發(fā)展高效率、高透明度的組織機(jī)構(gòu)和管理機(jī)制 爭取Cochrane協(xié)作網(wǎng)之間的溝通與合作（3） 工作原則：相互協(xié)作；奉獻(xiàn)精神；避免重復(fù)；減少偏倚；保持更新 力求相關(guān)；促進(jìn)傳播；確保質(zhì)量；可持續(xù)性；廣泛參與10、系統(tǒng)綜述(評價)的步驟：（1）確定題目（2）撰寫系統(tǒng)評價研究方案（3） 檢索文獻(xiàn)（4）篩選文獻(xiàn)（5）評價文獻(xiàn)質(zhì)量（6）提取數(shù)據(jù)（7）分析和報告結(jié)果（8）解釋結(jié)果，撰寫報告（9）更新系統(tǒng)評價11、系統(tǒng)評價和傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的比較高質(zhì)量的系統(tǒng)評價傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述確定研究題目有明確的研究問題和研究假設(shè)可能有明確的研究問題，但經(jīng)常針對主題進(jìn)行綜合討論，而無研究假設(shè)檢索相關(guān)文獻(xiàn)力求找出所有發(fā)表或未發(fā)表的研究，以減少發(fā)表偏倚或其他偏倚的影響通常未嘗試找到所有相關(guān)文獻(xiàn)篩選合格文獻(xiàn)清楚描述納入研究類型，可減少選擇性偏倚通常未說明納入或排除相關(guān)研究的原因評價文獻(xiàn)質(zhì)量評價原始研究的方法學(xué)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)潛在偏倚和納入研究間異質(zhì)性來源通常未考慮研究方法或研究質(zhì)量的差異合成研究結(jié)果基于方法學(xué)最佳的研究得出結(jié)論通常不區(qū)別研究的方法學(xué)質(zhì)量12、 Meta分析的目的：（1）增加統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)效能（2）定量估計研究效應(yīng)的平均水平（3）評價研究結(jié)果的不一致性（4）探索新的假說和研究思路13、關(guān)于異質(zhì)性檢驗(yàn)： I2=Q-（k-1）/Q * 100% 用來評價多個研究結(jié)果間異質(zhì)的大小，用于描述由各研究所致而非抽樣誤差所引起的變異占總變異的百分比，I20.1時，可認(rèn)為多個同類研究具有同質(zhì)性，可使用固定效應(yīng)模型設(shè)計合并統(tǒng)計量；（2） 當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.1時，則應(yīng)分析導(dǎo)致異質(zhì)性的原因，如納入研究的設(shè)計方案、測量方法 、用藥劑量、用藥方法、患者年齡和性別、療程長段、病情輕重、對照選擇等因素是否相同?？捎脕喗M分析計算合并統(tǒng)計量來分析是否存在上述原因引起的異質(zhì)性。若亞組分析后多個同類研究的結(jié)果仍有異質(zhì)性，則應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型來計算合并統(tǒng)計量。14、 模型選擇的原則：（1）經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，若各獨(dú)立研究的結(jié)果同質(zhì)，可采用固定隨機(jī)效應(yīng)模型計算合并后的綜合效應(yīng)；（2）若個研究結(jié)果不同質(zhì)，但有必要計算合并后的統(tǒng)計量，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型；（3）若異質(zhì)性檢驗(yàn)的統(tǒng)計量在界值附近，最好同時采用上述兩種模型分別進(jìn)行計算后做出分析判斷。15、漏斗圖的概念、用途及不對稱原因：（1）概念：是基于對干預(yù)措施效果估計其準(zhǔn)確性隨樣本含量增加而提高的假定設(shè)計，以每個研究干預(yù)措施效果的估計值或其對數(shù)為橫坐標(biāo)，一枚個研究的樣本量大小或標(biāo)準(zhǔn)誤的倒數(shù)為縱坐標(biāo)而形成的散點(diǎn)圖。（2）用途：主要用于觀察某個系統(tǒng)評價或Meta分析的結(jié)果是否存在偏倚。如果資料存在偏倚，會出現(xiàn)不對稱的漏斗圖。不對稱越明顯，偏倚程度越大。（3）不對稱原因：選擇性偏倚；發(fā)表便宜（主要）；語言便宜；引用偏倚；重復(fù)發(fā)表偏倚。16、敏感性分析概念及用途：（1）概念：指改變某些影響結(jié)果的重要因素如納入標(biāo)準(zhǔn)、偏倚風(fēng)險、失訪情況、統(tǒng)計方法和效應(yīng)量的選擇等，以觀察異質(zhì)性和合成結(jié)果是否發(fā)生變化，從而判斷結(jié)果的穩(wěn)定性及其程度。（2）用途：敏感性分析是用于評價某個meta分析或系統(tǒng)評價結(jié)果是否穩(wěn)定和可靠的分析方法。改變研究類型的納入標(biāo)準(zhǔn)、研究對象、干預(yù)措施或終點(diǎn)指標(biāo)。納入或排除某些含糊不清的研究，不管他們是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。使用某些結(jié)果不太確定的研究的估計值重新分析數(shù)據(jù)對缺失數(shù)據(jù)進(jìn)行合理的估計后重新分析數(shù)據(jù)使用不同統(tǒng)計方法重新分析數(shù)據(jù)，如用隨機(jī)效應(yīng)模型代替固定效用模型，反之亦然。17、病因和不良反應(yīng)證據(jù)的真實(shí)性評價：（1）研究的兩組間除暴露因素/干預(yù)措施不同，其他重要特征在組間是否可比（2）暴露組與非暴露組對于暴露因素/干預(yù)措施的確定和臨床結(jié)局的測量方法是否一致（是否客觀或采用了盲法）（3）隨訪時間是否足夠長，是否隨訪了所有納入的研究對象（4）研究結(jié)果是否符合病因的條件因果時相關(guān)系是否明確是否存在劑量效應(yīng)關(guān)系暴露因素/干預(yù)措施的消長是否與不良反應(yīng)的消長一致不同研究結(jié)果是否一致暴露因素/干預(yù)措施與不良反應(yīng)的關(guān)系是否符合生物學(xué)規(guī)律18、病因和不良反應(yīng)研究證據(jù)的重要性評價：（1） 暴露因素/干預(yù)措施與不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度如何 （2） 多發(fā)生1例不良反應(yīng)所需要治療的患者數(shù)（） （3） 暴露因素/干預(yù)措施與不良反應(yīng)之間關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的精確度如何19、不良反應(yīng)研究證據(jù)的適用性評價：（1）你的患者與研究中的研究對象是否存在較大差異，導(dǎo)致研究結(jié)果不能應(yīng)用（2）你的患者可能接觸到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要不同（3）是否應(yīng)該停止或繼續(xù)暴露因素（即可以的診治干預(yù)措施）20、診斷性研究證據(jù)的真實(shí)性評價：（1）是否將診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立、盲法和同步比較（2）研究對象選擇是否包括適當(dāng)?shù)募膊∽V（與臨床實(shí)際情況相似）（3）診斷試驗(yàn)的結(jié)果是否影響金標(biāo)準(zhǔn)的使用21、診斷學(xué)研究證據(jù)的重要性評價：（1）該真實(shí)的研究結(jié)果具有重要性嗎（2）該真實(shí)的研究證據(jù)能否證明該試驗(yàn)具有準(zhǔn)確區(qū)分患者和非患者的能力22、診斷性研究證據(jù)的適用性評價：（1）該診斷試驗(yàn)在你所在的醫(yī)院是否可行、準(zhǔn)確、精確且患者能支付費(fèi)用（2）能否從臨床上合理估計患者的驗(yàn)前概率（3）驗(yàn)后概率是否影響我們對患者的處理并有助于解決患者的問題23、單項(xiàng)治療性研究的真實(shí)性評價：（1）研究對象是否進(jìn)行隨機(jī)化分組（2）分配方案是否進(jìn)行了隱藏（3）試驗(yàn)開始時試驗(yàn)組和對照組的基線可比性如何（4）研究對象的隨訪是否完整？隨訪時間是否足夠（5）統(tǒng)計分析是否按照最初的分組進(jìn)行（6）對研究對象、研究執(zhí)行者和資料分析者是否采用盲法（7）除試驗(yàn)措施外，不同組間接受的其他處理是否一致24、單項(xiàng)治療性證據(jù)的重要性評價：（1）如何評估治療效果的大小 （2）如何評估療效的準(zhǔn)確度 25、單項(xiàng)治療性證據(jù)的適用性評價：（1）自己患者的情況是否與研究中的患者相似 （2）治療性證據(jù)的可行性如何 技術(shù)的可行性 病人接受的可行性 經(jīng)濟(jì)的可行性 （3）治療措施對患者的潛在利弊如何（4）對擬采用的治療措施，患者的價值取向和意愿如何26、預(yù)后和危險的區(qū)別：危險是使患疾病的危險性增加，預(yù)后是預(yù)測疾病的過程。兩者在發(fā)生率上不同，危險因素預(yù)計的是低