2017膝痹病治療方案.doc

康復科優(yōu)勢病種診療方案膝痹病（膝關節(jié)骨性關節(jié)炎）中醫(yī)診療方案【概述】膝關節(jié)骨性關節(jié)炎又稱膝骨關節(jié)病、退行性關節(jié)病、增生性關節(jié)病、肥大性關節(jié)病、是一種常見的慢性、進展性關節(jié)疾病。其病理特點為關節(jié)軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬化、關節(jié)邊緣和軟骨下骨反應性增生、骨贅形成。臨床上以關節(jié)疼痛，僵硬，活動受限，活動時可有摩擦響聲為特征，屬中醫(yī)“膝痹病”范疇?！静∶?中醫(yī)病名：膝痹病 西醫(yī)病名：膝關節(jié)骨性關節(jié)炎【診斷】 參照中華醫(yī)學會骨科學分會骨關節(jié)診治指南（2007版）1、臨床表現(xiàn)膝關節(jié)的疼痛及壓痛、關節(jié)僵硬、關節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關節(jié)無力、活動障礙。2、影像學檢查 X線檢查：骨關節(jié)炎的X線特點表現(xiàn)為非對稱性關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關節(jié)邊緣骨質增生和骨贅形成；關節(jié)內游離體，關節(jié)變形及半脫位。3、實驗室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風濕因子及抗核抗體陰性4、具體診斷標準 近1個月內反復膝關節(jié)疼痛 X線片（站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節(jié)緣骨贅形成關節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000個/ml中老年患者（40歲）晨僵30 min活動時有骨擦音（感）綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合+ 條或+ +條或+條，可診斷膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。 5、骨性關節(jié)炎的分級根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學診斷標準，骨性關節(jié)炎分為五級：0級：正常；I級：關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；II級：有明顯的骨贅，關節(jié)間隙輕度變窄；III級：中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質輕度硬化改變，范圍較小；IV級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關節(jié)肥大及明顯畸形。【疾病分期】根據(jù)臨床與放射學結合，可分為以下三期：早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛，多見于內側，上下樓或站起時猶重，無明顯畸形，關節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗（+），關節(jié)活動可。X線表現(xiàn)（0I級）中期：疼痛較重，可合并腫脹，內翻畸形，有屈膝畸形及活動受限，壓痛，髕骨研磨試驗（+），關節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（IIIII級）晚期：疼痛嚴重，行走需支具或不能行走，內翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗（+），關節(jié)活動度明顯縮小，嚴重不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（IV級）?！颈孀C】1.風寒濕痹證肢體關節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關節(jié)活動欠靈活，畏風寒，得熱則舒。舌質淡，苔白膩，脈緊或濡。2.風濕熱痹證起病較急，病變關節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征?？砂橛腥戆l(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結。舌質紅，苔黃，脈滑數(shù)。3.瘀血閉阻證肢體關節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質紫暗，苔白而干澀，脈弦。4.肝腎虧虛證 膝關節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質紅、少苔，脈沉細無力?！局委煛浚ㄒ唬┲嗅t(yī)治療1.辨證論治風寒濕痹證治則：祛寒散寒，除濕止痛代表方劑：防己黃芪湯合防風湯加減方藥： 防己6g 黃芪15g 防風12g 羌活12g 獨活12g 桂枝9g 秦艽9g 當歸12g 川芎12g 木香6g 乳香6g 甘草6g。中成藥：可選用具有祛風通絡、散寒除濕功效的中成藥，如風濕康膠囊（5粒，口服，睡前服）。風濕熱痹 治則：清熱疏風，通絡止痛代表方劑：大秦艽湯加減方藥： 秦艽15g 羌活12g 當歸12g 甘草6g 防風9g 白芷12g 熟地10 茯苓9g 石膏30g 川芎9g 白芍12g 獨活9g黃芩12g 生地12g 白術12g 細辛3g 瘀血閉阻治則：活血化淤、通絡止痛。代表方劑：身痛逐瘀湯加減；方藥： 桃仁10g 紅花6g 當歸10g 五靈脂9g 地龍9g 川芎9g 沒藥6g 香附12g 羌活12g 秦艽20g 牛膝9g 甘草3g.中成藥：可選擇具有祛風除濕，活血止痛功效的中成藥，大活絡膠囊等肝腎虧虛治則：滋補肝腎、強壯筋骨。代表方劑：腎氣丸加減；方藥： 熟地30 g 山萸肉15 山藥15 澤瀉10 仙靈脾15g 骨碎補15g 土茯苓30g 川牛膝15g 炒萊菔子12g 秦艽10g 白芍10g 雞血藤15g 鹿含草15 g 全蝎粉1 g(沖) 蜈蚣粉1 g(沖) 中成藥：可選擇具有補肝腎、強筋骨的中成藥，營筋壯骨丸(10g，口服，日次)等。用藥特點：風寒濕痹證：關節(jié)腫脹或積液，可加茯苓30g、澤瀉20g；如服藥后有咽干、咽痛者，可酌加玄參10g、麥冬10g、知母10g。風濕熱痹證：關節(jié)熱甚加忍冬藤30g，關節(jié)腫脹明顯加防己15g、生米仁30g，關節(jié)游走痛加海風藤15g。瘀血閉阻證：痛在腰腿者，加烏梢蛇10g 、土鱉蟲10g； 痛在肩頸者，加片姜黃15g 、葛根15g。肝腎虧虛證：腰膝疼痛較重者，加骨碎補20g、補骨脂10g、狗脊20g；兼頭暈耳鳴者，加天麻15g、枸杞子15g。對各證型膝骨關節(jié)炎可選擇丹紅注射液、丹參注射液或血塞通注射液等活血化瘀類注射劑靜滴。2.中藥外治療法中藥外用治療膝骨關節(jié)炎，通過藥物適當?shù)呐湮?，具有明顯的促進血液循環(huán),改善軟骨細胞和組織的血液供應,從而減少局部無菌性炎癥反應,解除病變部位的肌肉痙攣,減輕炎性物質對神經(jīng)根和周圍組織的刺激,緩解和消除臨床癥狀,收到滿意療效。常見的方法有以下幾種：膏藥貼敷：中藥膏藥貼敷是中醫(yī)治療骨關節(jié)炎的最為常見、也是非常有效的方法之一，且種類繁多，可供廣大患者選擇。常用消炎散、寒凝膏、麝香壯骨膏等等。通過局部貼敷疏通經(jīng)絡，祛除風寒濕，消腫止痛,能夠有效緩解關節(jié)輕中度疼痛,且不良反應輕微，注意局部皮膚過敏者慎用。中藥熱敷治療：是用加熱的中藥敷于患處，以治療疾病的方法。將已配制好的中藥加熱至6070，裝入紗布袋中，敷于患病關節(jié)，邊敷邊按摩。一般3060min/次，1次/d。中藥熏洗療法：將諸藥置于盆中，加水15002000ml煎沸2030分鐘，將患肢放在盆口上方高于藥液30cm左右，并在膝關節(jié)處蓋上毛巾，熏蒸1015分鐘注意防止燙傷，待藥液溫度在60左右時，將患膝放入盆中浸洗，邊洗邊按摩膝關節(jié)，并做主動伸屈關節(jié)的運動至藥液變涼。每日早、晚各熏洗1次，每日1劑，10劑為1療程。也可借助腿浴治療器、熏蒸床（坐式等設備進行治療。外洗方：麻黃20g，桂枝20g，細辛10g，制南星20g，威靈仙20g，白芷20g，鹿含草20g，花椒10g。3.特色針灸在治療骨關節(jié)炎時，多采取“以痛為輸”的取穴方法，也就是局部選取痛點針刺，一般不局限于某一經(jīng)絡，同時結合遠道取穴調節(jié)臟腑虛實，疏通經(jīng)絡氣血，兩者相輔相成，提高療效。也可以結合神經(jīng)節(jié)段和神經(jīng)干的走行路線取穴。體位：坐位或仰臥位，膝關節(jié)屈曲90度。取穴：局部取穴：陽陵泉，陰陵泉，足三里，犢鼻穴，膝眼等；遠處取穴：昆侖，懸鐘，三陰交，太溪等。針具：30號（針體直徑：0.3mm），長2.5寸（針體長：65mm或40mm）不銹鋼毫針（中研太和牌）。方法：進針前穴位皮膚安爾碘消毒；采用指切或夾持進針法，垂直于皮膚進針，針刺深度按部位不同在10-25mm范圍，捻轉得氣（局部痠，脹，重，麻感）后留針，留針20分鐘后起針，起針后以消毒棉球輕壓針孔約3分鐘。劑量：每次20分鐘，每日1次。注意事項：明顯關節(jié)腫脹者只以遠道取穴方式治療。艾條灸、電針、針刀治療、穴位注射等特色療法亦可選擇使用。4.耳穴治療根據(jù)全息醫(yī)學理論，在臨床實踐中總結出雙耳“膝痛區(qū)”貼敷中藥王不留行籽可有效改善頸部不適癥狀。同時配合相應臟器及特點穴位反應點，可進一步緩解其它伴隨癥狀。方法：醫(yī)用橡皮膏剪成66mm斜型方塊，將經(jīng)過炮制的中藥王不留行籽2-3粒貼壓固定于“膝痛區(qū)”耳穴處，拇食二指分別按壓耳穴，直至耳廓酸脹、熱痛、潮紅，并活動膝部。5.中藥離子導入：按病人辨證分型選用不同方劑，具體參考辨證論治。6.針刀治療體位：坐位或臥位。取穴：阿是穴（阿是穴多為肌肉附著點處）。方法：用小針刀于痛處進針，平肌纖維方向刺入病灶部位或達骨面，行針刀松解，感剝離處組織有松動即可出針。2周后如不愈再行針刀治療。7.推拿療法循經(jīng)推運法:患者仰臥位，以手掌或掌根分別用推、揉、法，辨病循經(jīng)，推運所屬之經(jīng)筋及膝關節(jié)周圍。連貫推運36次，病位處可推運810次。活動髕骨分筋法:以拇指按壓于髕骨兩側，有節(jié)律地從外向內撥動髕骨;五指拿住髕骨作一緊一松的上提手法;再將髕骨緩慢地環(huán)轉、滑動。每項可作35次。點穴通經(jīng)法:分別用拇指點按內外側膝眼、犢鼻、鶴頂、梁丘、血海、三陰交、陰陵泉、委中等穴及壓痛點，手法宜先輕后重，以患者能忍受為宜。按揉理筋法:患者俯臥位，沿足太陽膀胱經(jīng)，從承扶、殷門、委中一直到承山、昆侖穴處，手法宜深沉緊貼體表不可離開或摩擦，反復進行46次。屈伸展筋法:以左手托其腘窩，右手握住踝部，有力緩慢、沉穩(wěn)地做屈伸關節(jié)被動運動，盡量達到屈伸的極限性，反復進行68次。然后，將膝關節(jié)盡量伸直，一手壓住膝部，一手握住前足部用力背伸踝關節(jié)，重復35次。搓擦膝關節(jié):以兩手分別置于膝關節(jié)兩側，用搓、擦法治療數(shù)十下。兩掌不可按之過緊，以透熱為度。以上手法應根據(jù)患者的病或證循經(jīng)加減選用，其臨床效果更佳。手法治療每天1次，10天為1個療程。推拿治療不適合于風濕熱痹證8.體療恢復功能法膝關節(jié)功能鍛煉的原則是以主動不負重的活動為主，練習關節(jié)活動，增強肌肉力量，以保持和改善關節(jié)活動范圍，穩(wěn)定關節(jié)的平衡力。股四頭肌等長收縮功能鍛煉：直腿抬高（約30度），用力將腿伸直，盡可能堅持，雙腿交替進行。每次1520分鐘，每天35次。 提踵訓練：扶墻站立，腳跟抬起，腳尖站立，堅持2030秒，雙腿交替進行。每次1015分鐘，每天35次。 抱膝鍛煉：仰臥位，將一側膝關節(jié)屈曲，盡量貼向胸部，用雙手將膝關節(jié)固定1530秒，然后逐漸伸直。兩腿交替進行。重復進行3050次，每天3次。 坐位伸膝：坐在椅子上，逐漸將一條腿的膝關節(jié)伸直，并保持直腿姿勢，雙腿交替進行。重復練習3050次，每天3次。 跪壓法：跪坐床上，自行向后跪壓以增加屈膝角度，感覺小腿稍有麻脹感為止。每次13分鐘，每天60次。 9.護理1）一般護理耐心細致向病人講述疾病治療及康復的過程、注意事項，介紹同種疾病不同個體成功的例子，消除緊張和顧慮，積極配合治療和護理。注意休息，適當進行一些活動，以保持關節(jié)的活動功能。疼痛嚴重者應臥床休息，膝關節(jié)制動，軟枕抬高下肢。膝關節(jié)注意保暖，勿受寒冷刺激，戴護膝保暖，保護膝關節(jié)。進行必要的鍛煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持肌力和保持關節(jié)活動，但應注意避免過度活動引起損傷。病人因體位改變，出現(xiàn)劇烈的疼痛和功能障礙，應立即扶病人平躺，協(xié)助醫(yī)生幫助病人松解關節(jié)，減輕疼痛。病人行走不方便，臥床期間要做好生活護理，定時洗頭抹身、修剪指甲胡須，整理床單位，使病人舒適。飲食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、發(fā)物及煎炸品。膝關節(jié)腫脹較甚，疼痛加重，應警惕關節(jié)內積液。及時報告醫(yī)生在局麻下抽出積液，并常規(guī)送檢，加壓包扎。2)辨證施護風寒濕痹證臥床休息，膝關節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護理。注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護膝保護，病房溫濕度適宜。觀察膝關節(jié)腫脹、疼痛的變化。行膝關節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動。予祛風散寒的中藥外洗患處，加強熱療，熱敷。飲食宜祛風勝濕，溫經(jīng)通絡之品，如姜蒜辣面條、防風蔥白粥或牛膝、獨活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度。中藥湯劑宜溫服。風濕熱痹證臥床休息，膝關節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護理。觀察膝關節(jié)腫脹、疼痛的變化。予祛風除濕清熱的中藥外洗或外敷患處。飲食宜祛風勝濕清熱之品，忌食生冷、辛辣、滋膩之品。服用中藥湯劑宜以不熱為度。瘀血閉阻證觀察膝關節(jié)腫脹、疼痛的變化。病人臥床休息，不宜下地行走，做好生活上的護理，患肢軟枕抬高，協(xié)助生活護理。膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達到活血通絡止痛的目的。注意飲食，宜活血通絡，溫經(jīng)壯陽之品，如參芪當歸煲粥、烏雞熟地湯。中藥湯劑宜溫服。肝腎虧虛證臥床休息，做好病情觀察及安全防護措施，防止病人跌倒損傷。病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充足的休息。關節(jié)、腰部酸痛按醫(yī)囑予理療，如干擾電、頻譜照射以緩解疼痛。頭暈、耳鳴明顯時，絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，對癥處理。食宜補益氣血，益肝腎，可用熟地、當歸、黃芪煲雞湯，杜仲、牛膝煲豬腳筋，桃仁粥。中藥湯劑宜分次溫服。（二）西醫(yī)治療1、一般治療（1）物理治療 微波照射：患者仰臥位，微波探頭與皮膚間隔1-2cm左右，對正膝局部，治療時間為20min，7天為一療程。 中頻治療儀：患者仰臥位，每次雙電極片，放置于雙側/單側膝部，膝關節(jié)內外側各放一片，采用標準處方，每次治療20-30分鐘，7天為一療程。 紅外線理療儀：一般配合針灸進行電熱針灸治療。也可單獨使用?；颊哐雠P位，燈頭距離膝部30-40cm左右，以患者不覺灼燙為度，照射時間為30min，7天為一療程。（2）減輕關節(jié)負荷，保護關節(jié)功能。 2、藥物治療（1）控制癥狀的藥物：如塞來昔布等。（2）改善病情藥物及軟骨保護劑：如硫酸氨基葡萄糖片等（3）骨質疏松患者，抗骨質疏松治療，如：阿侖膦酸鈉、鮭魚降鈣素、維生素D復合鈣劑等。（4）根據(jù)病情靜滴骨肽針營養(yǎng)關節(jié)軟骨，調節(jié)骨代謝；靜滴七葉皂苷鈉改善局部循環(huán)，消腫止痛。3、關節(jié)腔內藥物注射透明質酸鈉關節(jié)腔注射：適用于中度骨關節(jié)慢性期的治療。幫助恢復軟骨層高度及彈性并可保護軟骨創(chuàng)面促進軟骨修復，從而達到改善關節(jié)功能和癥狀的目的。透明質酸鈉關節(jié)腔內注射5周，每周1次。4、手術治療有手術適應癥者轉關節(jié)科行手術治療。 (三)中醫(yī)治療難點分析及解決措施1.中醫(yī)治療難點分析 晚期膝痹病由于關節(jié)面破壞明顯，采用單純中醫(yī)藥的治療方法往往效果不佳，并且反復發(fā)作，因此了解膝痹的發(fā)病機制，尋找有效治療方法，提高中醫(yī)藥治療水平是目前工作的難點和重點。 對于關節(jié)破壞嚴重，確實需要進行關節(jié)置換術的患者，如何充分利用中醫(yī)藥優(yōu)勢，在圍手術期針對性應用中醫(yī)藥預防膝關節(jié)置換術圍手術期并發(fā)癥，如術后感染感染、術后深靜脈血栓及假體松動、術后異位骨化等等。緩解術后疼痛、增加患者膝關節(jié)活動范圍及延長假體壽命均是工作的難點。 患者軟骨一旦開始損傷，其破壞速度比自身修復速度快，而且導致關節(jié)軟骨細胞損傷的病因病機十分復雜，因此目前尚無有效的方法來阻止關節(jié)軟骨的進行性破壞，采用中醫(yī)藥的方法有效提前預防膝痹病的發(fā)生、發(fā)展是工作的難點和以后努力的方向。2.解決措施針對骨性關節(jié)炎主要的特點，其主要表現(xiàn)是關節(jié)的疼痛，腫脹，因此在中醫(yī)藥治療的主要點應放在消腫止痛方面，我們將以前單純中藥外洗或熏洗的方法，優(yōu)化后加入中藥辨證論治，必要時配合封閉主要是縮短時間，提高短期療效，而中醫(yī)辨證論治能鞏固療效，提高遠期療效。對于疼痛的治療，針灸有明顯的優(yōu)勢，因此在后期的優(yōu)化方案中我們結合針灸配合治療，在緩解患者疼痛方面得到明顯的提高。我們的思路是不斷優(yōu)化和改進我們的治療方案，逐漸提高療效，對目前尚不能有效控制和緩解的病例，采用綜合的方法進行治療，通過不斷提高療效，尤其是對輕、中度患者，力爭達到減輕或消除疼痛的目的，減少消炎鎮(zhèn)痛藥物的使用。對于經(jīng)過正規(guī)中醫(yī)藥治療半年以上或反復發(fā)作的晚期患者，積極尋求中西醫(yī)結合的方法治療，必要時可行膝關節(jié)置換術，不能延誤治療。而在圍手術期積極需求對并發(fā)癥和后遺癥的預防和治療。尤其是對深靜脈血栓、異位骨化等的治療是明智的選擇和有效的方法。目前需要解決的是不斷提高中醫(yī)藥預防和治療的療效，以便在減少患者費用的同時保持較好的療效。其次是對能夠預防軟骨退變和能夠修復軟骨退變與缺損的中醫(yī)藥，以指導臨床的治療，將骨性關節(jié)炎的發(fā)生較少和推后，將關節(jié)退變的進程延緩，從而減少重度患者的比例和延遲關節(jié)置換。(四)療效評價1.評價標準臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感。顯效：靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動時疼痛，行走時無疼痛，不影響工作及生活。有效：膝痛時發(fā)時止，行走時仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關節(jié)活動稍受限。無效：膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改善。2.評價方法 采用國際膝骨關節(jié)炎WOMAC量表（v3.1）進行關節(jié)指數(shù)評分判定法WOMAC問卷（由患者了解以下說明后自行填寫）患者須知三個部分的問題將用以下格式提出。您必須在直線上打一個“”