糖尿病的口服藥物及胰島素治療.ppt

常用口服降血糖藥 磺脲類雙胍類 葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類非磺脲類促胰島素分泌劑DPP 4抑制劑 不同降糖藥的主要作用部位 BuseJBetal In WilliamsTextbookofEndocrinology 10thed Philadelphia WBSaunders 2003 1427 1483 DeFronzoRA AnnInternMed 1999 131 281 303 InzucchiSE JAMA2002 287 360 372 PorteDetal ClinInvestMed 1995 18 247 254 DPP 4 二肽基肽酶4 TZDs 噻唑烷二酮類 磺脲類分類 第一代磺脲類甲磺丁脲 Tolbutamide D860氯磺丙脲 Chlorpropamide 第二代磺脲類格列本脲 Glibenclamide 優(yōu)降糖 格列齊特 Gliclazide 達(dá)美康 格列吡嗪 Glipizide 美吡噠 迪沙 瑞易寧 格列喹酮 Gliquidone 糖適平 格列波脲 Glibornuride 克糖利 第三代磺脲類格列美脲 磺脲類降血糖作用機(jī)理 主要刺激胰島素B細(xì)胞分泌胰島素與B細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合 使K 通道關(guān)閉 膜電位改變 Ca2 通道開(kāi)啟 胞內(nèi)Ca2 升高 促使胰島素分泌胰外效應(yīng)肝臟胰島素抵抗減輕外周 肌肉 胰島素抵抗減輕降低HbA1c1 2 格列本脲 Glibenclamide 優(yōu)降糖 吸收較慢 半衰期較長(zhǎng) 屬長(zhǎng)效SU降血糖作用明顯從小劑量開(kāi)始 每日一次 按需緩慢調(diào)整每日以15mg為限 分早晚二次服對(duì)年老 體弱者應(yīng)減量 以免發(fā)生嚴(yán)重低血糖低血糖 格列齊特 Gliclazide 達(dá)美康 為中效磺脲類 起效快一般早晚餐前各服一次在SU中 降低血小板聚集作用較明顯有報(bào)道可延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)展普通片80mg 片 緩釋片30mg 片4片為極限量 格列吡嗪 Glipizide 美吡噠 優(yōu)達(dá)靈 為SU中短效 速釋制劑降血糖作用較明顯 較少引起嚴(yán)重低血糖可促進(jìn)餐后胰島素的快速釋放常用量每日5 30mg 分早晚餐前二次或早中晚餐前三次服用 格列吡嗪控釋片 GlipizideXL 瑞易寧 為按特殊的胃腸道系統(tǒng) GITS 設(shè)計(jì)的控釋制劑日服一次 全天血藥濃度維持在一個(gè)較穩(wěn)定的水平每天早餐時(shí)服一次即可 不可掰開(kāi)服用每餐后可有血胰島素峰值出現(xiàn)對(duì)空腹血糖的控制較速釋格列吡嗪為優(yōu) 屬短效磺脲類迅速吸收 吸收完全口服后2 3小時(shí)出現(xiàn)血藥峰值主要在肝臟代謝 約95 由膽汁排出少量 約5 由腎臟排泄對(duì)腎功能較差者可應(yīng)用常用量每日30 90mg 分2 3次服用極限量180mg 格列喹酮 Gliquidone 糖適平 第三代磺脲類 Glimepiride 格列美脲 與優(yōu)降糖相比 降糖作用快而持久血漿半衰期9小時(shí) 每日用藥一次即可臨床用于2型糖尿病 每日1mg 2mg 4mg 6mgFBG PBG HbA1c皆明顯改善 僅有輕度低血糖反應(yīng)促胰島素分泌 緩解胰島素抵抗 雙胍類 Biguanides 苯乙雙胍 降糖靈 我國(guó)以往采用 目前已較少應(yīng)用應(yīng)用不慎 可引起乳酸性酸中毒二甲雙胍為目前國(guó)際 國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用的雙胍類 引起乳酸性酸中毒的機(jī)會(huì)較少 但仍應(yīng)警惕 二甲雙胍降血糖作用機(jī)理 Metformin降糖片美迪康迪化糖錠格華止 抑制肝內(nèi)糖異生 減少肝葡萄糖輸出加強(qiáng)外周組織 肌 對(duì)葡萄糖的攝取增強(qiáng)機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性減少腸道葡萄糖吸收不刺激胰島素分泌單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖 二甲雙胍用藥方法 開(kāi)始時(shí)用小劑量 每次250mg日服2 3次 餐中或餐后服告知病人有可能出現(xiàn)消化道反應(yīng) 經(jīng)一段時(shí)間有可能減輕 消失 按需逐漸調(diào)整劑量 每日以2000mg為度 老年人酌情減量 二甲雙胍禁忌癥 腎功能減退 血清肌酐 1 4mg dl GFR 60ml min80歲以上老年人限用心衰患者需要用藥物控制病情者重度肝損 COPD 缺氧 酸中毒傾向妊娠長(zhǎng)期酗酒 抑制小腸 糖苷酶活性 延緩葡萄糖吸收 降低餐后血糖 不興奮胰島素分泌 阿卡波糖作用機(jī)理 消化 吸收 用拜唐蘋 不用拜唐蘋 拜唐蘋延緩碳水化合物的吸收 十二指腸 空腸 回腸 阿卡波糖用藥方法 原則 開(kāi)始量小 緩慢增加 在就餐時(shí) 先服藥隨即進(jìn)餐 過(guò)早或過(guò)遲服藥降低效果 開(kāi)始時(shí)每日2 3次 每次25mg以后逐步 緩慢加量 最多至每日100mgTid 老年人用量酌減 阿卡波糖禁忌癥 對(duì)此藥呈過(guò)敏反應(yīng) 腸道疾病 炎癥 潰瘍 消化不良 疝等 腎功能減退 血清肌酐 2 0mg dl 肝硬化 糖尿病伴急性并發(fā)癥 感染 創(chuàng)傷 手術(shù) 酮癥酸中毒 妊娠 哺乳 合用助消化藥 制酸藥 膽鹽等可削弱 糖苷酶抑制劑的效果 胰島素增敏劑 噻唑烷二酮 Thiotholidinediones 減輕外周組織對(duì)胰島素的抵抗減少肝中糖異生作用激活PPARr 過(guò)氧化物酶體增生激活受體 PPARr為核轉(zhuǎn)錄因子 可調(diào)控多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄促進(jìn)外周組織對(duì)胰島素引起的CLUT4介導(dǎo)的葡萄糖攝取 此藥清除半衰期約為3 64 3 78小時(shí) 劑量 臨床試驗(yàn)常用劑量 4mg 8mg次數(shù) 每日1次副作用 水腫 心衰 增重 羅格列酮 吡格列酮 非磺酰脲類促胰島素分泌劑 化學(xué)結(jié)構(gòu) 非磺酰脲類促進(jìn) 細(xì)胞分泌胰島素的作用機(jī)理基本同磺脲類此藥主要由肝臟CYP3A4酶系代謝為非活性物 肝損害者血漿藥物濃度升高 酮康唑 紅霉素等可升高此藥血漿濃度 利福平 苯妥英鈉可降低此藥血漿濃度一餐一藥 代表藥是諾和龍 唐力 非磺酰脲類促胰島素分泌劑 單獨(dú)應(yīng)用于2型糖尿病 可使空腹及餐后血糖下降 HbA1c下降與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用可取得良好降糖效果 明顯優(yōu)于二藥合用單獨(dú)應(yīng)用時(shí) 低血糖發(fā)生較少 且多輕微 與二甲雙胍合用時(shí)則需注意避免較嚴(yán)重低血糖發(fā)生 1960年代研究發(fā)現(xiàn)口服葡萄糖比靜脈注射葡萄糖能刺激更多的胰島素的分泌研究結(jié)果表明一定存在某些腸道因子可以促進(jìn)B細(xì)胞對(duì)口服葡萄糖的反應(yīng) 產(chǎn)生更多的胰島素1969年Unger及Eisentraut將這種 腸道分泌的胰島素 定義為腸促胰素的效應(yīng)而能產(chǎn)生這種效應(yīng)的腸道因子則稱為腸促胰素1970 1980年代相繼發(fā)現(xiàn)了胰高糖素樣肽1 GLP 1 及葡萄糖依賴的促胰島素分泌多肽 GIP CreutzfeldtW etal Diabetologia 1985 28 565 573 PerleyMJ etal JClinInvest 1967 46 1954 1962 CreutzfeldtW ExpClinEndocrinolDiabetes 2001 109 Suppl2 S288 S303 UngerRH EisentrautAM ArchInternMed 1969 123 261 266 腸促胰素的發(fā)現(xiàn)與歷史 GLP 1 胰高血糖素樣肽 1 受體激動(dòng)劑 GLP 1降糖作用機(jī)制 GLP 1通過(guò)多種機(jī)制降低高血糖 葡萄糖依賴的刺激胰島素分泌的作用葡萄糖依賴的抑制胰高糖素分泌的作用延緩胃排空改善 細(xì)胞功能增加 細(xì)胞數(shù)量 增強(qiáng)其功能 促進(jìn)胰島新生 動(dòng)物實(shí)驗(yàn) GLP 1還可減少食物攝入 降低體重 DruckerDJ DiabetesCare 2003 26 2929 2940 GLP 1的類似物或受體激動(dòng)劑 模擬GLP 1作用的藥物不被DPP 4降解的GLP 1衍生物 諾和諾德 GLP 1類似物 利那魯肽 Liraglutide 能模擬GLP 1的糖代謝調(diào)節(jié)作用的新的肽類 禮來(lái) GLP 1受體激動(dòng)劑 艾塞那肽 exendin 4 DruckerDJ etal DiabetesCare 2003 26 2929 2940 用法 第一個(gè)月 5ug每日兩次 皮下第二個(gè)月 10ug每日兩次 皮下 食物攝入 胃 胃腸道 腸 細(xì)胞 胰腺 凈效應(yīng) 血糖 細(xì)胞 DPP4抑制劑 腸促胰島素 選自Drucker和Nauck 2006 Idris和Donnelly 2007 Barnett 2006 DPP 4抑制劑 DPP 4抑制劑 主要作用機(jī)制提升腸促胰島素活性和水平 DPP 4抑制劑可以阻斷GLP 1和GIP快速降解為斷裂的肽類 GLP 1和GIP完整分子結(jié)構(gòu)保持的時(shí)間得以延長(zhǎng) 間接增加胰島素分泌抑制胰高血糖素激素分泌延緩胃排空動(dòng)物實(shí)驗(yàn) B細(xì)胞增殖 數(shù)量增加 2006年10月 美國(guó)FDA批準(zhǔn)了首個(gè)DPP 4抑制劑西格列汀 Januvia 用于臨床 次年又批準(zhǔn)了西格列汀與二甲雙胍的固定復(fù)方制劑聯(lián)用 2009年11月 國(guó)家食品藥品監(jiān)管局 SFDA 正式批準(zhǔn)磷酸西格列汀 捷諾維 在中國(guó)用于治療2型糖尿病 延長(zhǎng)內(nèi)源性GLP 1活性的藥物DPP 4抑制劑 西格列汀 捷諾維 100mg 片sitagliptin Januvia 掌握指征 單一藥物不能滿意控制血糖 聯(lián)合應(yīng)用作用方式不同的治療糖尿病藥物 發(fā)揚(yáng)不同類型藥物的優(yōu)點(diǎn) 減輕不同類型藥物的不足之處 提高藥物療效 加強(qiáng)藥物安全性一般聯(lián)合應(yīng)用2種藥物 必要時(shí)可用3種藥物 考慮費(fèi)用 效果因素 T2DM聯(lián)合療法的原則 胰島素的分類及劑型 動(dòng)物胰島素人胰島素短效 禮來(lái)優(yōu)泌林R 諾和諾和靈R 拜耳重和林R中效 優(yōu)泌林N 諾和靈N 重和林N預(yù)混 優(yōu)泌林30 70 諾和靈30R 重和林30R 諾和靈50R通化東寶 國(guó)產(chǎn) 甘舒霖R N 預(yù)混人胰島素類似物長(zhǎng)效 來(lái)得時(shí) 安萬(wàn)特 甘精 諾和平 諾和 地特 速效 優(yōu)泌樂(lè) 諾和銳預(yù)混 優(yōu)泌樂(lè)25 75 優(yōu)泌樂(lè)50 諾和銳30 2010 指南 更新之一 中國(guó)糖尿病患病率高達(dá)9 7 中國(guó)糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1 32008年的調(diào)查結(jié)果顯示 在20歲以上的成人中 年齡標(biāo)化的糖尿病患病率為9 7 而糖尿病前期的比例更高達(dá)15 5 每4個(gè)中國(guó)成年人中就有1個(gè)高血糖狀態(tài)者中國(guó)60 7 的糖尿病患者未被診斷而無(wú)法及早進(jìn)行有效的治療和教育 2010 指南 更新之二 中國(guó)暫未將HbA1c列入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 我國(guó)目前采用WHO 1999年 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 靜脈血漿葡萄糖水平mmol L mg dl 1 糖尿病癥狀 典型癥狀包括多飲 多尿和不明原因的體重下降 加 1 隨機(jī)血糖 指不考慮上次用餐時(shí)間 一天中任意時(shí)間血糖 或2 空腹血糖 空腹?fàn)顟B(tài)至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量 或3 葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖 2 無(wú)糖尿病癥狀者需另日重復(fù)檢查明確診斷 11 1 200 7 0 126 11 1 200 注 隨機(jī)血糖不能用來(lái)診斷IFG或IGT 只有相對(duì)應(yīng)的2小時(shí)毛細(xì)血管血糖值有所不同 糖尿病 2小時(shí)血糖 12 2mmol L 220mg dl IGT 2小時(shí) 8 9mmol L 160mg dl 且 12 2mmol L 220mg dl 2010 指南