氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防與處理.doc

十六、氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理氣管切開(kāi)術(shù)是指在頸部正中做一個(gè)切口，并將氣管套管置入氣管的手術(shù)。目的是清除氣管內(nèi)分泌物、保持呼吸道通暢、防止窒息；解除任何原因所致的喉阻塞，如喉頭水腫、喉部良性及惡性腫瘤等；對(duì)于昏迷、腦部疾患、肺部疾患、嚴(yán)重胸部外傷等患者，氣管切開(kāi)術(shù)可有效地排出下呼吸道潴留的分泌物，恢復(fù)氣管以下呼吸道通氣。并發(fā)癥發(fā)生原因臨床表現(xiàn)預(yù)防與處理（一）氣管內(nèi)套管阻塞1、病人有呼吸道炎性病變或傷口感染，呼吸道分泌物多且粘稠，吸痰不及時(shí)或不徹底，內(nèi)套管未及時(shí)清洗等，導(dǎo)致氣管內(nèi)套管阻塞。2、氣管切開(kāi)后呼吸道水分丟失增加可達(dá)800mL/d，若濕化不充分，易造成痰液干燥結(jié)痂阻塞氣管內(nèi)套管。3、使用的氣管套管質(zhì)地過(guò)于柔軟，導(dǎo)管套囊充氣過(guò)多致使壓力過(guò)高，壓迫氣管導(dǎo)管，使導(dǎo)管內(nèi)經(jīng)變小，產(chǎn)生呼吸道梗阻。4、吸痰動(dòng)作粗暴或插入不潔內(nèi)套管，使氣管柱狀上皮遭受破壞，導(dǎo)致痂皮形成，若有黏液粘附于痂皮上，易阻塞氣管內(nèi)套管。病人均出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺，氣道阻力高，吸痰管插入受阻，檢查氣管內(nèi)套管均見(jiàn)有痰痂阻塞。1、對(duì)于呼吸道炎性病變或傷口感染的病人，發(fā)現(xiàn)病人咳嗽、氣管中有痰鳴音時(shí)，及時(shí)吸痰，每次吸痰應(yīng)盡量吸盡，避免反復(fù)抽吸。如果痰液粘稠不易吸出，可注入生理鹽水稀釋后再行吸引。同時(shí)，選擇有效敏感的抗生素。內(nèi)套管定時(shí)清洗，戊二醛浸泡消毒，生理鹽水沖洗后及時(shí)插入，可同時(shí)更換切口敷料。一般可早、中、夜班各做一次，分泌物較多時(shí)，應(yīng)隨時(shí)清洗。2、加強(qiáng)氣道濕化。氣管導(dǎo)管口用兩層濕紗布覆蓋，增加吸入氣體濕度，并間斷滴入濕化液，每次23ml或在氣管導(dǎo)管口覆蓋一層紗布并固定之，將滴入針頭別在紗布上，以每分鐘0.20.4ml的速度滴入濕化液，其濕化效果較常規(guī)濕化法好。對(duì)機(jī)械通氣病人應(yīng)開(kāi)啟電熱濕化器，并及時(shí)添加濕化液，濕化液選用無(wú)菌蒸餾水，石化溫度控制在2832；對(duì)痰液黏稠病人還可配用霧化器，將裝有藥液的藥杯與呼吸機(jī)上的霧化裝置和呼吸機(jī)管道相連，開(kāi)啟后隨呼吸機(jī)送氣達(dá)到稀釋痰液、控制氣道感染的作用。3、定時(shí)翻身、叩背，正確吸痰，動(dòng)作輕柔，以保持呼吸道通暢，并注意觀察痰液的量、顏色、氣味和黏稠度，根據(jù)痰液性質(zhì)配置濕化液。（ 二）氣管套管脫出或旋轉(zhuǎn)1、氣管套管可因?qū)Ч芟祹Ч潭ㄌ?，病人煩躁不合作，劇烈咳嗽或術(shù)后皮下氣腫逐漸加重。2、內(nèi)套管型號(hào)選擇不當(dāng)。3、支撐呼吸機(jī)管道的支架調(diào)節(jié)不當(dāng)?shù)仍蛑旅摮龌蛐D(zhuǎn)。氣管導(dǎo)管全部脫出氣管外，病人出現(xiàn)不同程度的缺氧和二氧化碳潴留及其相應(yīng)的癥狀。1、對(duì)氣管切開(kāi)病人應(yīng)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備無(wú)影燈、氣管切開(kāi)包。因氣管切開(kāi)后23天內(nèi)尚未形成良好瘺管，如發(fā)生脫管，再次置管較為困難，以上用物是再次置管所必需。2、根據(jù)患者的年齡、胖瘦選擇長(zhǎng)度、彎度、型號(hào)適當(dāng)?shù)膬?nèi)套管。氣管套管脫出需更換氣管套管，而氣管套管旋轉(zhuǎn)窒息，則只需將病人平臥，將氣管套管復(fù)位即可恢復(fù)氣道通暢。3、氣管切開(kāi)術(shù)后應(yīng)抬高床頭3045度，頭部位置不宜過(guò)高或過(guò)低，給病人翻身時(shí)應(yīng)使其頭、頸、驅(qū)干處于同一軸線，防止套管旋轉(zhuǎn)角度太大，影響通氣而致窒息。4、每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容納二指為度。隨時(shí)依體位調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管道支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^(guò)度致導(dǎo)管脫出。5、不合作或煩躁者應(yīng)約束雙上肢，并給予適量鎮(zhèn)靜劑。（三）氣管套囊滑脫阻塞氣道多為使用金屬氣管套管進(jìn)行呼吸支持者。是因氣囊固定不緊密，滑脫并移至氣管套管內(nèi)口處，充氣后阻塞氣道。病人出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，取出內(nèi)套管后呼吸困難仍未能改善，氣管套管口無(wú)氣體進(jìn)出，而氣囊放氣后缺氧癥狀反而有所緩解。1、使用前必須先檢查氣囊是否漏氣，并將氣囊固定牢固，防止滑脫，使用過(guò)程中，嚴(yán)密觀察病人病情變化。2、發(fā)生此并發(fā)癥時(shí)，必須將氣囊放氣，增大吸入氣潮氣量或吸氧濃度。3、配合醫(yī)生立即更換氣管套管。( 四)感染1、操作時(shí)無(wú)菌技術(shù)執(zhí)行不嚴(yán)格或消毒不徹底均可導(dǎo)致肺部感染。切口感染主要是：切口消毒不嚴(yán)格；沒(méi)有及時(shí)更換敷料；吸痰時(shí)將帶菌的痰液濺到切口上而引發(fā)感染。2、氣管切開(kāi)部分地破壞了呼吸道的防御功能，誤吸和吸痰不嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范均可將外部或口咽部細(xì)菌帶入肺部，造成肺部感染。切口感染時(shí)表現(xiàn)為局部紅、腫、有分泌物，創(chuàng)面愈合不良、竇道形成延遲，嚴(yán)重者套管松動(dòng)，容易脫出，管周漏氣或有呼吸道分泌物沿管周溢出。肺部感染時(shí)常有發(fā)熱、咳嗽、咯膿痰，嚴(yán)重時(shí)可致呼吸衰竭。肺部X線可見(jiàn)浸潤(rùn)陰影。1、嚴(yán)格遵守消毒、隔離制度，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰用具一次一更換。常規(guī)每天2次更換切口敷料，用5%碘伏消毒切口，然后用四層厚的無(wú)菌紗塊覆蓋；痰液較多、切口有滲血或者患者出汗較多時(shí)隨時(shí)更換敷料，保持傷口敷料的干燥。2、氣管切開(kāi)后導(dǎo)致清理呼吸道無(wú)效，為保持呼吸道通暢，每3060分鐘氣道內(nèi)滴入濕化液25ml，及時(shí)清除呼吸道分泌物，定時(shí)變換臥位，翻身叩背，促進(jìn)分泌物的引流。氣囊排氣前吸凈口鼻咽分泌物，并經(jīng)鼻咽引流管定時(shí)吸出氣囊上分泌物，防止誤吸。每日更換濕化瓶、吸氧管，不用的濕化瓶清洗、消毒后干燥保存，防止細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。吸氧管路及附件每周消毒兩次。對(duì)于呼吸機(jī)，強(qiáng)調(diào)使用中的螺旋管及其附件，每24小時(shí)必須全部徹底清洗、消毒以次。3、加強(qiáng)機(jī)械通氣時(shí)的口咽護(hù)理，每日23次，清醒者用生理鹽水擦洗；昏迷者分別先后頭偏向兩側(cè)，行口咽沖洗，必要時(shí)用開(kāi)口器，完畢后，用無(wú)菌管吸凈口咽部積留的清洗液；同時(shí)，今早給予少量多次鹽水吞服。4、加強(qiáng)環(huán)境監(jiān)測(cè)，保持空氣流通；病房應(yīng)每日定時(shí)通風(fēng)，使空氣流通。即使在使用空調(diào)季節(jié)，清晨也應(yīng)開(kāi)窗通風(fēng)。中央空調(diào)應(yīng)定期清洗。病室最好配備空氣層流及凈化裝置。5、發(fā)生感染者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選擇使用抗生素，盡量縮短用藥時(shí)間。（五）氣管食管瘺1、氣管套管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、管徑過(guò)粗或套管氣囊壓迫，氣管內(nèi)膜受力不均勻，受力大的地方易導(dǎo)致該處黏膜缺血、壞死、窺破，而致瘺管形成。2、吸痰或取放內(nèi)套管消毒時(shí)動(dòng)作粗暴，使外套管移位，壓迫、摩擦氣管后壁引起局部潰瘍及感染。氣管內(nèi)分泌物明顯增多并呈唾液性狀提示瘺管的形成。經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)的患者肯呢過(guò)出現(xiàn)吞咽時(shí)嗆咳，并在吸痰時(shí)出現(xiàn)液體或食物。胃食管反流的患者可以在吸痰吸痰時(shí)經(jīng)瘺口吸出胃內(nèi)容物，并伴相應(yīng)癥狀。如果氣管套囊位于瘺口上方，機(jī)械通氣經(jīng)瘺口、食管進(jìn)入胃可導(dǎo)致胃嚴(yán)重?cái)U(kuò)張。明確診斷的方法有，拔出氣管切開(kāi)的插管經(jīng)氣管切開(kāi)口可直接看到瘺孔或行支氣管鏡檢查?？筛Q見(jiàn)瘺口。在有氣管插管或氣管內(nèi)插管氣管套囊充氣1、選擇適當(dāng)?shù)奶坠堋１苊鈿夤軆?nèi)膜的機(jī)械性損傷，將呼吸機(jī)管道正確置于支架上，避免過(guò)度移位和牽拉而損傷，給病人更換床單和翻身時(shí)注意扶住呼吸機(jī)管道，避免頭部過(guò)度活動(dòng)，以免損傷氣管內(nèi)膜。避免氣管內(nèi)膜局部血液循環(huán)長(zhǎng)期受阻，氣管黏膜受壓的壓力超過(guò)6cmH2O會(huì)使氣管黏膜淋巴管受壓，淋巴液回流受阻，使氣管黏膜水腫，黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)受限。氣管黏膜受壓的壓力超過(guò)30cmH2O會(huì)使氣管黏膜血流中斷、黏膜壞死脫落、甚至造成氣管壁穿孔、破裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥。氣囊每68h 放氣1次，每次35分鐘。充氣時(shí)應(yīng)用氣壓表測(cè)氣囊內(nèi)壓力，保持2025mmHg之間。不需上呼吸機(jī)者，無(wú)需充氣囊。2、如發(fā)聲氣管套管移位，應(yīng)及時(shí)糾正。3、出現(xiàn)氣管食管瘺時(shí)應(yīng)暫禁食，或使用特殊的雙氣囊胃管，一只氣囊壓迫在食管上端，另一只氣囊壓迫在賁門處，這樣可從胃管內(nèi)注入少量的食物和藥物，每次注入量不超過(guò)50ml。新近使用食管支架封閉瘺口，避免胃酸進(jìn)入，可取得較好的治療效時(shí)行食管鏡檢查也可以看到瘺口，瘺口最典型位于食管前壁氣管造口后方。通常不需要進(jìn)行造影檢查，在大多數(shù)病例中，瘺口均較大。無(wú)條件作上述檢查者，從食管注入美藍(lán)，如氣道分泌物被染色，則可證實(shí)氣管食管瘺形成果。4、氣管食管瘺一般十分困難，必要施行手術(shù)縫合。(六)呼吸道出血1、 切口感染，侵犯切口周圍組織，使小血管破裂。2、套管選用不合適或旋轉(zhuǎn)，使氣管壁受到損傷。3、吸痰操作不正確，損傷氣管黏膜。出血量少者吸痰可見(jiàn)血痰，量大者可見(jiàn)鮮血從氣管插管內(nèi)或管周溢出。1、術(shù)前根據(jù)病人年齡、胖瘦選擇合適的氣管套管，最好能備2套以供更換。病人煩躁時(shí)，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，以防氣管導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)損傷氣管壁及血管。2、正確吸痰。首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，一般是在床旁聽(tīng)到病人咽喉部有痰鳴音或病人出現(xiàn)咳嗽等情況時(shí)給予吸痰；吸痰時(shí)選用外徑不超過(guò)內(nèi)套管內(nèi)徑的1/2、管壁平滑、帶有側(cè)孔的硅膠吸痰管；先將吸痰管插入氣道超過(guò)內(nèi)套管12cm，再開(kāi)啟吸痰負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌