中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南.doc

.中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南一、急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證1.年齡18歲以上。2.大血管閉塞重癥患者盡早實(shí)施血管內(nèi)介入治療。建議動(dòng)脈溶栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時(shí)間在6h以內(nèi)，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時(shí)間在24h內(nèi)；機(jī)械取栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時(shí)間在8h以內(nèi)，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時(shí)間在24h內(nèi)。3.CT排除顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。4.急性缺血性腦卒中，影像學(xué)檢查證實(shí)為大血管閉塞。5.患者或法定代理人簽署知情同意書。禁忌證1.若進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，參考靜脈溶栓禁忌證標(biāo)準(zhǔn)。2.活動(dòng)性出血或已知有出血傾向者。3.CT顯示早期明確的前循環(huán)大面積腦梗死(超過大腦半球1/3)。4.血小板計(jì)數(shù)低于100109/L。5.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。6.近2周內(nèi)進(jìn)行過大型外科手術(shù)。7.近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血。8.血糖22.2mmol/L。9.藥物無法控制的嚴(yán)重高血壓。10.預(yù)期二、急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療動(dòng)脈溶栓及靜脈-動(dòng)脈序貫溶栓推薦意見：(1)動(dòng)脈溶栓越早，效果越好，應(yīng)盡早實(shí)施治療(I級推薦，B級證據(jù))；(2)動(dòng)脈溶栓有益于經(jīng)嚴(yán)格選擇的患者，適用于發(fā)病6h內(nèi)的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的急性缺血性腦卒中(I級推薦，B級證據(jù))；(3)發(fā)病24h內(nèi)、后循環(huán)大血管閉塞的重癥腦卒中患者，經(jīng)過嚴(yán)格評估可行動(dòng)脈溶栓(級推薦，C級證據(jù))；(4)靜脈-動(dòng)脈序貫溶栓治療是一種可供選擇的方法(級推薦，B級證據(jù))；(5)動(dòng)脈溶栓要求在有條件的醫(yī)院進(jìn)行(I級推薦，C級證據(jù))。機(jī)械取栓、碎栓推薦意見：(1)對于發(fā)病6h內(nèi)影像學(xué)明確為前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者，可采用血管內(nèi)介入治療聯(lián)合靜脈溶栓(I級推薦，B級證據(jù))；(2)對于靜脈溶栓治療失敗的大動(dòng)脈閉塞腦卒中患者，可采取血管內(nèi)介入治療，包括補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓(級推薦，B級證據(jù))；(3)有靜脈溶栓禁忌證的急性缺血性腦卒中患者，可選擇血管內(nèi)介入治療或動(dòng)脈溶栓(級推薦，C級證據(jù))；(4)在嚴(yán)格篩選的基礎(chǔ)上，可單獨(dú)使用取栓器或與藥物溶栓聯(lián)用以實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通(級推薦，B級證據(jù))；(5)支架樣取栓器明顯優(yōu)于Merci取栓器(I級推薦，A級證據(jù))。急性期血管成形術(shù)及支架置入術(shù)推薦意見：(1)顱外段頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈血管成形術(shù)和(或)支架置人術(shù)可用于急性缺血性腦卒中的血流重建，如治療頸部動(dòng)脈粥樣硬化重度狹窄或夾層導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中(級推薦，C級證據(jù))；(2)急性期顱內(nèi)動(dòng)脈球囊成形術(shù)/支架置人術(shù)的有效性尚不確定，可根據(jù)患者個(gè)體情況選擇使用(級推薦，C級證據(jù))。三、圍手術(shù)期管理快速行動(dòng) 腦卒中團(tuán)隊(duì)成員緊密協(xié)作，盡量縮短接診患者到動(dòng)脈穿刺的時(shí)間：包括神經(jīng)科醫(yī)生快速評估患者；影像學(xué)檢查后迅速將患者送往導(dǎo)管室；導(dǎo)管室護(hù)士及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備；與患者(家屬)交代病情并簽署知情同意書；神經(jīng)介入醫(yī)生快速實(shí)施股動(dòng)脈穿刺。目前，國際上關(guān)于腦卒中綠色通道流程的時(shí)間管理目標(biāo)見表1。介入治療方式 手術(shù)中強(qiáng)調(diào)會(huì)診討論的作用，形成介入團(tuán)隊(duì)快速的討論協(xié)商機(jī)制，選擇適合患者的個(gè)體化介入治療方式，如動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓、球囊碎栓或支架置入術(shù)。麻醉方式 麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉，可根據(jù)患者情況及導(dǎo)管室條件決定麻醉方式。圍手術(shù)期藥物管理1.溶栓藥物：動(dòng)脈溶栓可采用rt-PA或尿激酶。rtPA的最佳劑量尚不確定，一般為靜脈溶栓的1/3，可經(jīng)微導(dǎo)管內(nèi)給藥，注射速度通常為lmg/min。尿激酶總劑量一般不超過60萬U，注射速度為12萬U/min。推薦每10分鐘造影觀察血管再通情況，以最小劑量達(dá)到血管再通。2.抗血小板藥物：機(jī)械取栓術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予抗血小板藥物治療。若是行急診支架置人術(shù)，術(shù)前應(yīng)予服用負(fù)荷劑量抗血小板藥物(阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg)；術(shù)后每天聯(lián)合服用阿司匹林100mg及氯吡格雷75mg，至少1個(gè)月；之后，長期服用阿司匹林。對于靜脈溶栓后聯(lián)合急診支架治療，術(shù)后的抗栓藥物使用尚缺乏循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，需要開展進(jìn)一步臨床研究。3.血壓管理：為防止過度灌注綜合征的發(fā)生，對于血管再通的患者，要求術(shù)前血壓控制在180/105mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下；血管開通后對于高血壓患者控制血壓低于基礎(chǔ)血壓2030mmHg水平，但不應(yīng)低于90/60mmHg。4.他汀類藥物：圍手術(shù)期他汀類藥物的使用原則目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。行急診血管介入治療的患者，需盡早服用他汀類藥物。若急性腦梗死患者病前服用他汀類藥物，圍手術(shù)期需繼續(xù)服用；若發(fā)生腦梗死之前未服用過他汀類藥物，建議即刻啟動(dòng)他汀類藥物治療。對于嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化或擬行急診支架置入術(shù)者，可以給予強(qiáng)化他汀類藥物或聯(lián)合治療。四、并發(fā)癥及處理腦血管栓塞 在血管內(nèi)介入治療中，可發(fā)生責(zé)任血管的次級分支和其他部位腦血管栓塞，給患者帶來嚴(yán)重并發(fā)癥。具體處理策略為：首選機(jī)械取栓，若取栓失敗，可考慮采取包括導(dǎo)絲和球囊輔助的機(jī)械碎栓治療；同時(shí)可采用溶栓藥物，包括尿激酶、rt-PA及血小板膜糖蛋白b/a受體抑制劑(如替羅非班)。血管再通后閉塞 血管再通后閉塞多因術(shù)中血管內(nèi)膜損傷誘發(fā)急性血栓形成，導(dǎo)致血管再閉塞。因此，術(shù)前需予充分抗血小板聚集治療。急診手術(shù)治療的患者可同時(shí)服用300mg阿司匹林和300mg氯吡格雷。關(guān)于急性支架內(nèi)血栓形成，目前仍然缺乏統(tǒng)一的處理標(biāo)準(zhǔn)?？蛇x擇下列兩種方法：(1)動(dòng)脈或靜脈途徑使用血小板膜糖蛋白b/IIIa受體抑制劑；(2)有條件可緊急行支架置人術(shù)，亦可與血小板膜糖蛋白b/IIIa受體抑制劑聯(lián)合治療。過度灌注腦損傷 血管再通后過度灌注綜合征是一種非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能與血管再通后血流量顯著增加有關(guān)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓及臨床癥狀和體征。處理方法如下：(1)對術(shù)后血壓仍高者將原有血壓下調(diào)2030mmHg；(2)并發(fā)腦水腫時(shí)，給予甘露醇脫水，必要時(shí)行去顱骨瓣減壓術(shù)。其他并發(fā)癥 與腦血管造影相關(guān)的并發(fā)癥處理可參考2011年發(fā)表的中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南。五、療效評估及隨訪影像學(xué)評估1.血管再通分級：血管再通分級標(biāo)準(zhǔn)是衡量血管內(nèi)介入治療后血流恢復(fù)的客觀影像學(xué)指標(biāo)。目前采用的是mTICI(modified Thrombolysis in CerebralInfarction)評分標(biāo)準(zhǔn)，其可以判斷血管的再通情況及其遠(yuǎn)端血管支配腦組織的灌注情況。mTICI評分共5個(gè)級別，其中0級代表無灌注，3級代表完全恢復(fù)血流灌注，2b級和3級提示再通成功。mTICl分級標(biāo)準(zhǔn)見表2。2.顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)