版_中國(guó)2型糖尿病指南-_蘇州.doc

此文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系網(wǎng)站刪除中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版，討論稿）中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2010.11.20 蘇州 序當(dāng)今世界，隨著經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展和工業(yè)化進(jìn)程的加速，人類健康面臨的非傳染性疾病威脅正日益增重，其中的糖尿病和隨之而來(lái)的合并癥更是危害健康的無(wú)情殺手，而糖尿病患病率和糖尿病患者數(shù)量增長(zhǎng)之快更是令人咋舌，稱其為洪水猛獸亦不夸張。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，簡(jiǎn)稱IDF）統(tǒng)計(jì)，在2000年全球有糖尿病患者1.51億，而目前全球有糖尿病患者2.85億，按目前速度增長(zhǎng)的話，估計(jì)到2030年全球?qū)⒂薪?億人患糖尿病。值得注意的是，糖尿病已不僅僅是工業(yè)化發(fā)達(dá)國(guó)家的“富貴病”，亞洲包括中國(guó)在內(nèi)的發(fā)展中國(guó)家已經(jīng)成為糖尿病的重災(zāi)區(qū)，由于中國(guó)是世界上人口最多的國(guó)家，其龐大的人口基數(shù)使中國(guó)背負(fù)著極大的糖尿病負(fù)擔(dān)，糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/3，2008年的調(diào)查結(jié)果顯示，在20歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的糖尿病的患病率為9.7%，而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.5%，相當(dāng)于每四個(gè)成年人中就有一個(gè)高血糖狀態(tài)者，更為嚴(yán)重的是我國(guó)60.7%的糖尿病患者未被診斷而無(wú)法及早進(jìn)行有效的治療和教育。糖尿病的慢性血管并發(fā)癥對(duì)患者的生命和生活質(zhì)量威脅極大，給家庭以及患者個(gè)人帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2010年全世界11.6%的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用花費(fèi)在防治糖尿病上，世界衛(wèi)生組織估計(jì)2005到2015年間中國(guó)由于糖尿病及相關(guān)心血管疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)5577億美元。而糖尿病復(fù)雜的發(fā)病過(guò)程使人類至今尚未找到根治的方法，這就意味著患者需要終身接受治療，但遺憾的是，即使是在發(fā)達(dá)國(guó)家，也有約三分之二的患者得不到有效管理。在發(fā)展中國(guó)家，糖尿病控制狀況更不容樂(lè)觀，據(jù)我國(guó)2003年、2004年、2006年大中城市門(mén)診的調(diào)查表明，僅有四分之一的糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)（5.5 mmol/l作為篩選指標(biāo)，高于此水平的人作OGTT試驗(yàn)。在18歲以上的人口中,城市糖尿病的患病率為4.5%，農(nóng)村為1.8%。城市中年齡在18-44歲，45-59歲和60歲以上者糖尿病患病率分別為2.96%， 4.41%和13.13%，而農(nóng)村相應(yīng)年齡組為1.95%、 0.98%和7.78%。2007-08年,在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織下,在全國(guó)14個(gè)省市進(jìn)行了糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查。通過(guò)加權(quán)分析，在考慮性別、年齡、城鄉(xiāng)分布和地區(qū)差別的因素后，估計(jì)我國(guó)20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，中國(guó)成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬(wàn)，其中農(nóng)村4310萬(wàn)，城市4930萬(wàn)左右。我國(guó)可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家。需要指出的是，這幾次的調(diào)查方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)是不一致的，如1997年后糖尿病診斷的空腹血糖切點(diǎn)從7.8mmol/l 改為7.0mmol/l。因此，如果采用最近的診斷標(biāo)準(zhǔn)，表中前3次的調(diào)查結(jié)果患病率是被低估的。在調(diào)查方法上，前4次的都是通過(guò)篩選高危人群后再進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)的。1980年是采用尿糖陽(yáng)性加餐后2小時(shí)血糖進(jìn)行100克葡萄糖的OGTT試驗(yàn)。1986和1994年的調(diào)查則是用2小時(shí)血糖篩選高危人群，包括了部分2小時(shí)血糖相對(duì)正常的人群（PG2h6.7 mmol/l），2002年則是用空腹血糖進(jìn)行篩選。篩選方法不同可能導(dǎo)致患病率估計(jì)的偏差，如尿糖敏感性低、用空腹血糖篩選可能遺漏空腹血糖正常的IGT或糖尿病人群；而用餐后2小時(shí)篩選高危人群的方法，可能遺漏空腹血糖受損的患者。2007-08年完成的全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查采用自然人群OGTT試驗(yàn)來(lái)調(diào)查糖尿病的患病率，可能更準(zhǔn)確地反映我國(guó)糖尿病和糖尿病前期的流行情況。我國(guó)全國(guó)性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況匯總調(diào)查年份（診斷標(biāo)準(zhǔn)）調(diào)查人數(shù)年齡范圍（歲）DM患病率（%）IGT患病率（%）篩選方法1980*（蘭州標(biāo)準(zhǔn)）30萬(wàn)全人群067-尿糖+饅頭餐PG2h篩選高危人群1986（WHO 1985）10萬(wàn)25-641.040.68饅頭餐PG2h篩選高危人群1994（WHO 1985）21萬(wàn)25-642.282.12饅頭餐PG2h篩選高危人群2002（WHO 1999）10萬(wàn)18城市4.5農(nóng)村1.8IFG 2.71.6FBG篩選高危人群2007-08 （WHO 1999 ）4.6 萬(wàn)209.715.5#OGTT一步法（*診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血漿血糖130 mg/dl、或/及餐后2 h200mg/dl或/及OGTT曲線上3點(diǎn)超過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)（0125，30190，60180，120140，180125；其中30 min或60 min為1點(diǎn)。血糖測(cè)定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100克）# 糖尿病前期,包括IFG, IGT,IFG/IGT。目前,我們還缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和發(fā)病率的研究。根據(jù)推算,我國(guó)糖尿病總體人群中,1型糖尿病的比例應(yīng)小于5%。上述幾次調(diào)查結(jié)果是糖尿病的總體的情況，其中包括了1型糖尿病人群。二、妊娠糖尿病的流行病學(xué) 妊娠糖尿病是糖尿病的一種類型，在妊娠期診斷。在我國(guó)，曾經(jīng)進(jìn)行過(guò)幾次城市妊娠糖尿病的調(diào)查。一般先經(jīng)過(guò)口服50克葡萄糖進(jìn)行初次篩查，然后進(jìn)行75克葡萄糖耐量試驗(yàn)。天津城區(qū)通過(guò)對(duì)近1萬(wàn)妊娠婦女的篩查，妊娠糖尿病的發(fā)病率為2.31%（WHO診斷指標(biāo)）。而2008年的資料顯示，通過(guò)對(duì)16,286名中國(guó)18個(gè)城市妊娠女性進(jìn)行篩查,妊娠糖尿病的患病率為 4.3%（按照ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)）。高齡妊娠、糖尿病家族史、超重/肥胖是妊娠糖尿病的危險(xiǎn)因素。反復(fù)陰道真菌感染、自然流產(chǎn)、南方住民等與妊娠糖尿病也有關(guān)系。這些研究?jī)H限于城市地區(qū)，只能代表城市的情況。三、糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)糖尿病的并發(fā)癥分為微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥。糖尿病的并發(fā)癥與很多因素有關(guān)，包括遺傳、年齡、性別、血糖控制水平、糖尿病病程以及其他心血管危險(xiǎn)因素等。目前，我國(guó)也還缺乏設(shè)計(jì)很好的糖尿病并發(fā)癥的流行病學(xué)調(diào)查資料。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告住院2型糖尿病并發(fā)癥患病率分別為：高血壓34.2%，腦血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%。對(duì)心腦血管疾病防治所需的醫(yī)療支出，占糖尿病醫(yī)療費(fèi)用中最主要部分。 “中國(guó)心臟調(diào)查”研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病是冠心病的重要伴發(fā)疾?。?）中國(guó)冠心病病人的糖代謝異?；疾÷剩òㄌ悄虿∏捌诤吞悄虿。┘s為80%，較西方人高；2）中國(guó)冠心病人群負(fù)荷后高血糖的比例更高；3）冠心病患者單純檢測(cè)空腹血糖會(huì)漏診75%糖尿病前期和糖尿病患者。下肢動(dòng)脈病變是外周動(dòng)脈疾病（PAD）的一個(gè)組成成分，表現(xiàn)為下肢動(dòng)脈的狹窄、閉塞；與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈等中小動(dòng)脈。主要病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈炎和栓塞等也可導(dǎo)致PAD，但以動(dòng)脈粥樣硬化為主。下肢動(dòng)脈病變的患病率隨年齡的增加而增加，同時(shí)糖尿病患者發(fā)生下肢血管病變的危險(xiǎn)性較非糖尿病患者增加2倍；依據(jù)調(diào)查方法的不同（如ABI測(cè)量或/WHO間歇性跛行（IC）調(diào)查表等），下肢動(dòng)脈病變的患病率報(bào)告不一，在我國(guó)糖尿病患者中，根據(jù)ABI檢查在50歲以上糖尿病患者，其下肢動(dòng)脈病變的患病率高達(dá)19.47%23.80%。糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)危險(xiǎn)性是非糖尿病患者的40倍。大約85的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的，15左右的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍。糖尿病視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致成年人群失明的主要原因。在2型糖尿病成年患者中，大約有20%-40%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變， 8%有嚴(yán)重視力喪失。2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)對(duì)中國(guó)大城市24496例住院糖尿病患者糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病并發(fā)眼病者占35.7%，2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率隨病程和年齡的增長(zhǎng)而上升。 糖尿病腎?。―iabetic nephropathy DN）是造成慢性腎功能衰竭的常見(jiàn)原因，在亞太地區(qū)的患病率較高。2001年國(guó)內(nèi)住院患者回顧分析顯示2型糖尿病并發(fā)腎病的患病率為34.7%。 糖尿病診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變，其發(fā)生率與病程相關(guān)。神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%-90%的病人有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%-40%的患者無(wú)癥狀。2001年國(guó)內(nèi)住院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，61.8%的2型糖尿病患者并發(fā)神經(jīng)病變。在吸煙、年齡超過(guò)40歲以及血糖控制差的糖尿病患者中神經(jīng)病變的患病率更高?？偨Y(jié)我國(guó)糖尿病流行情況，其有以下特點(diǎn)：1. 在我國(guó)患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占90以上，1型糖尿病約占5，其它類型糖尿病僅占0.7；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。2. 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與糖尿病患病率有關(guān)：在1994年的調(diào)查中，高收入組的糖尿病患病率是低收入組的2-3倍。最新的研究發(fā)現(xiàn)發(fā)達(dá)地區(qū)的糖尿病患病率仍明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市仍高于農(nóng)村。3. 未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家：2007-08年20歲以上人全國(guó)調(diào)查出糖尿病患者，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，盡管比過(guò)去調(diào)查比例有所下降,但遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國(guó)家(美國(guó)約48%)。4. 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007-08年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險(xiǎn)因素后，男性患病風(fēng)險(xiǎn)比女性增加26%，而文化程度大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加57%。5. 表型特點(diǎn)：我國(guó)2型糖尿病患者的平均BMI約在25kg/m2左右，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超過(guò)30 kg/m2;餐后高血糖比例高,在新診斷的糖尿病中，單純餐后血糖升高占近50%。6. 國(guó)內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加。 四、我國(guó)糖尿病流行的可能原因在短期內(nèi)中國(guó)糖尿病患病率急劇增加可能有多種原因,例如：1城市化：隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國(guó)的城市化進(jìn)程明顯加快。中國(guó)城鎮(zhèn)人口的比例已從2000年的34%上升到2006年的43%。2老齡化：中國(guó)60歲以上老年人的比例逐年增加，在2000年為10%，到2006年增加到13%。2007-08年調(diào)查中60歲以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，比2030歲的人患病率高10倍。在調(diào)整其他因素后，年齡每增加10歲糖尿病的患病率增加68%1。3生活方式改變：城市化導(dǎo)致人們生活方式的改變。人們出行的方式已經(jīng)發(fā)生很大改變，我國(guó)城市中主要交通工具進(jìn)入了汽車時(shí)代。人們每天的體力活動(dòng)明顯減少，但熱量的攝入并沒(méi)有減少，脂肪攝入在總的能量攝入中所占比例明顯增加。在農(nóng)村，隨著農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化人們的勞動(dòng)強(qiáng)度已大幅減少。同時(shí)生活節(jié)奏的加快，也使得人們長(zhǎng)期處于應(yīng)激環(huán)境，這些改變可能與糖尿病的發(fā)生有密切聯(lián)系。4肥胖和超重的比例增加：生活方式的改變伴隨超重和肥胖的比例明顯增加。在2002-08年調(diào)查的資料中，按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，超重占25.1%，肥胖占5%，與1992年及2002年相比較超重和肥胖的比例均有大幅度增加。5.篩查方法: 2007-08年調(diào)查使用一步法OGTT的篩查方法，結(jié)果顯示在新診斷的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖=11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT。6中國(guó)人的易感性：在相同的肥胖程度，亞裔人糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加。與白人相比較，在調(diào)整性別、年齡和BMI后，亞裔糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)比為1.6。在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)華人,其糖尿病的高患病率和發(fā)病率高于白種人,也支持中國(guó)人是糖尿病易感人群。新加坡、中國(guó)香港、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)代表著與大陸地區(qū)華人生活習(xí)慣相近而經(jīng)濟(jì)發(fā)展在前的國(guó)家和地區(qū)，在90年代前半期的流行病學(xué)調(diào)查顯示，這些地區(qū)年齡標(biāo)化的糖尿病患病率7.7%11%。與此對(duì)應(yīng)的是，在1987、1992和1998年3次流行病學(xué)調(diào)查中，毛里求斯2575歲華人糖尿病患病率均超過(guò)了11%。中國(guó)糖尿病的流行現(xiàn)狀、高未診斷人群比例、大量的糖尿病高危人群，提示我們?cè)谔悄虿〉念A(yù)防中，我們還有更多的工作要做。糖尿病診斷與分型糖尿病診斷應(yīng)盡可能依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測(cè)結(jié)果。若沒(méi)有特殊提示，文中所提到的血糖均為靜脈血漿葡萄糖值。血糖的正常值和糖代謝異常的診斷切點(diǎn)主要依據(jù)血糖值與糖尿病并發(fā)癥的關(guān)系來(lái)確定。目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類有WHO1999標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）2003年標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)目前采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。表1 糖代謝分類糖代謝分類WHO 1999（mmol/L）FBG 2hPBG正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.07.8糖耐量減低（IGT）7.07.8-220mg/dl)； IGT：2小時(shí)8.9 mmol/L(160mg/dl)且12.2 mmol/L(220 mg/dl)。ADA的IFG切點(diǎn)為5.6 mmol/L，IFG下限切點(diǎn)下調(diào)，擴(kuò)大了糖尿病的高危人群，對(duì)糖尿病及心血管并發(fā)癥的防治可能具有意義。但目前對(duì)空腹血糖在5.6-6.0mmol/L人群發(fā)生大血管病變的危險(xiǎn)性是否明顯增加尚缺乏充分的證據(jù)。我國(guó)空腹血糖異常切點(diǎn)仍用WHO的標(biāo)準(zhǔn)。空腹血漿葡萄糖或75g葡萄糖口服負(fù)荷試驗(yàn)（OGTT）后2小時(shí)血糖值可以單獨(dú)用于流行病學(xué)調(diào)查或人群篩查。但我國(guó)資料顯示僅查空腹血糖，糖尿病的漏診率較高，理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹及OGTT后2小時(shí)血糖值。但人體的血糖濃度容易波動(dòng)，且只代表某一個(gè)時(shí)間“點(diǎn)”上的血糖水平，而且不同的醫(yī)院檢測(cè)有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)差別，特別對(duì)于處于血糖臨界點(diǎn)的人，很難明確治療方案。而糖化血紅蛋白（HbA1C）卻不同，這項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)方法簡(jiǎn)便易行，結(jié)果穩(wěn)定，不受進(jìn)食時(shí)間及短期生活方式改變的影響；變異性??；檢查不受時(shí)間限制，患者依從性好。近年來(lái)人們?cè)絹?lái)越傾向?qū)⑻腔t蛋白作為篩查糖尿病高危人群和診斷糖尿病的一種方法。2010年ADA指南已將HbA1C6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。但HbA1C6.5% 也不能除外糖尿病，需進(jìn)一步行糖耐量檢查。我國(guó)HbA1c檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，HbA1C測(cè)定的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求。期待在我國(guó)逐步完善糖化血紅蛋白測(cè)定的規(guī)范化工作。就臨床診斷而言，急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，若沒(méi)有明確的高血糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查。糖尿病的分型1.1型糖尿病 a)免疫介導(dǎo) b)特發(fā)性2.2型糖尿病3.其他特殊類型糖尿病 a) 胰島B細(xì)胞功能遺傳性缺陷b)胰島素作用遺傳性缺陷c)胰腺外分泌疾病d)內(nèi)分泌病e)藥物和化學(xué)品所致糖尿病f)感染所致 g) 不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿病 h）其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征4、妊娠期糖尿?。℅DM）包括糖尿病妊娠和妊娠期IGT下列血糖狀態(tài)應(yīng)做OGTT大多數(shù)篩查性計(jì)劃均把空腹葡萄糖或隨機(jī)血糖作為第一步檢查。然而，流行病學(xué)研究結(jié)果提示，若使用目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有相當(dāng)數(shù)量的人可能僅有空腹血糖或負(fù)荷后血糖異常。若這部分人群不行OGTT檢查，則可能會(huì)被誤認(rèn)為正常。所以建議只要是已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，均應(yīng)行OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率。需要強(qiáng)調(diào)的是HbA1c不能用來(lái)診斷糖尿病和糖尿病前期，同樣OGTT檢查也不能用來(lái)監(jiān)測(cè)血糖控制的好壞。1型還是2型糖尿病?單用血糖水平不能區(qū)分1型還是2型糖尿病。即使是被視為1型糖尿病典型特征的酮癥酸中毒，有時(shí)在2型糖尿病也會(huì)出現(xiàn)。病人起始的分類有時(shí)的確很困難。表3 1型糖尿病的特點(diǎn)1型糖尿病的特點(diǎn).發(fā)病年齡通常小于30歲.中度至重度的臨床癥狀.體型消瘦.空腹或餐后的血清C肽濃度低.起病迅速.明顯體重減輕.酮尿或酮癥酸中毒.出現(xiàn)免疫標(biāo)記：谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體,胰島細(xì)胞抗體（ICA），胰島抗原（IA-2）抗體年輕糖尿病患者的分類尤為困難，因?yàn)?型、2型和成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿?。↙ADA）在青年人群中發(fā)病率相近。LADA開(kāi)始起病時(shí)類似于2型糖尿病，但在數(shù)月或數(shù)年之內(nèi)將會(huì)很快進(jìn)展為胰島素依賴性。盡管在歐洲2型糖尿病的發(fā)病年齡常在50歲以上，然而在太平洋島嶼的居民和其他一些高發(fā)族群，如南亞和東南亞人，20-30歲年齡組發(fā)病的人數(shù)逐漸增加，而且目前同樣的情形也出現(xiàn)于青少年前期兒童。因此如果對(duì)診斷有任何不確定時(shí)，可先做一個(gè)臨時(shí)性分類，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對(duì)治療的初始反應(yīng)再重新評(píng)估。包括ASDIAB（Asia Diabetes Study Group）在內(nèi)的許多研究結(jié)果提示，血清C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體的檢測(cè)有助于鑒別診斷。兒童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近來(lái)在兒童和青少年、尤其在高發(fā)族群中的發(fā)病率迅速增加，已成為社會(huì)關(guān)注的問(wèn)題。盡管1型糖尿病兒童多見(jiàn)，但是兒童和青少年發(fā)生2型糖尿病的幾率正在不斷增加。國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)兒童和青少年2型糖尿病的全國(guó)性流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。表4 青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-癥狀明顯緩慢起病-癥狀不明顯臨床特點(diǎn)體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強(qiáng)的2型糖尿病家族史種族性-高發(fā)病率族群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見(jiàn)通常沒(méi)有C肽低/缺乏正常/升高抗體ICA陽(yáng)性GAD抗體陽(yáng)性ICA512陽(yáng)性ICA陰性GAD抗體陰性ICA512陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病有無(wú)大多數(shù)2型糖尿病患者起病隱匿，肥胖，有較強(qiáng)的2型糖尿病家族史。極少數(shù)為急性起病，表現(xiàn)為多飲、多尿、酮癥而需要暫時(shí)性胰島素治療，ADA和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)在聯(lián)合聲明中已加以論述，在臨床上應(yīng)作鑒別。糖尿病防治中的的三級(jí)預(yù)防一、2型糖尿病防治中三級(jí)預(yù)防概念2型糖尿病的一級(jí)預(yù)防，是預(yù)防尚未發(fā)生糖尿病的高危個(gè)體或糖尿病前期患者發(fā)展為2型糖尿病的發(fā)生。 2型糖尿病的二級(jí)預(yù)防，是在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。 2型糖尿病的三級(jí)預(yù)防就是減少2型糖尿病并發(fā)癥的加重和降低致殘率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活質(zhì)量。 二、2型糖尿病一級(jí)預(yù)防的策略（一）2型糖尿病的危險(xiǎn)因素和干預(yù)策略。1、2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)主要取決于不可改變危險(xiǎn)因素和可改變危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重度。 表5 2型糖尿病的危險(xiǎn)因素不可改變因素可改變因素年齡IGT或合并IFG（極高危）家族史或遺傳傾向代謝綜合征或合并IFG（高危人群）種族超重肥胖與體力活動(dòng)減少妊娠期糖尿?。℅DM）史飲食因素與抑郁多囊卵巢綜合征（PCOS）致糖尿病藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病環(huán)境2、限于資源的限制，預(yù)防2型糖尿病應(yīng)采取分級(jí)干預(yù)和高危人群優(yōu)先干預(yù)的策略。 （二）、糖尿病高危人群的篩查預(yù)防2型糖尿病的初級(jí)方案應(yīng)包括：1）針對(duì)社會(huì)中高危人群（如IGR或肥胖患者）的方案；2）一般人群的方案。并重點(diǎn)篩查高危人群。1、高危人群：有糖調(diào)節(jié)受損史；年齡40歲；超重、肥胖（BMI24），男性腰圍90cm，女性腰圍85cm；2型糖尿病者的一級(jí)親屬；高危種族；有巨大兒（出生體重4Kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史；高血壓（血壓140/90mmHg），或正在接受降壓治療；血脂異常（HDL-C35mg/dL（0.91mmol/L）及TG200 mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受調(diào)脂治療；心腦血管疾病患者，靜坐生活方式；有一過(guò)性類固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者；BMI30kg/m2的PCOS患者；嚴(yán)重精神病和（或）長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查。糖調(diào)節(jié)受損是最重要的2型糖尿病高危人群，每年約有1.5-10%的IGT患者進(jìn)展為2型糖尿病。2、篩查方法：推薦采用OGTT，進(jìn)行OGTT有困難的情況下可僅監(jiān)測(cè)空腹血糖。但僅監(jiān)測(cè)空腹血糖會(huì)有漏診的可能性。 （三）、強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病許多研究顯示，給予2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）患者適當(dāng)干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。中國(guó)大慶研究和美國(guó)預(yù)防糖尿病計(jì)劃（DPP）生活方式干預(yù)組推薦，患者攝入脂肪含量25%的低脂飲食，如果體重減輕未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行熱量限制；50%的生活方式干預(yù)組患者體重減輕了7%，74%的患者可以堅(jiān)持每周至少150min中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)；生活方式干預(yù)3年可使IGT進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降58%。中國(guó)、日本和芬蘭的大規(guī)模研究也證實(shí)了生活方式干預(yù)的有效性。在芬蘭的研究中，隨訪4年生活方式干預(yù)組2型糖尿病的發(fā)病率為11%，而對(duì)照組為23%。因而應(yīng)建議IGT、IFG患者減輕體重和增加運(yùn)動(dòng)，并定期隨訪以確保患者能堅(jiān)持下來(lái)；進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)；同時(shí)密切關(guān)注心血管疾病危險(xiǎn)因素（如吸煙、高血壓和血脂紊亂等），并給予適當(dāng)治療。具體目標(biāo)是：1）使肥胖者BMI達(dá)到或接近24，或體重至少減少5%-10%；2）至少減少每日總熱量400-500 kcal；3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；4）體力活動(dòng)增加到250-300分鐘/周。 （四）、藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病高危人群如IGT患者，僅靠生活方式干預(yù)往往不能達(dá)到100%預(yù)防2型糖尿病發(fā)生的目標(biāo)，因而藥物治療可能會(huì)有所幫助。有證據(jù)表明二甲雙胍、a-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類藥物（TZD）和減肥藥奧利司他等可以降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性。但因目前尚無(wú)藥物干預(yù)長(zhǎng)期有效性的數(shù)據(jù)，藥物干預(yù)作為干預(yù)糖尿病的手段尚未在各國(guó)的臨床指南中被廣泛推薦。 糖尿病的管理（基本原則、教育、自我血糖監(jiān)測(cè)、飲食、運(yùn)動(dòng)）基本原則限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注。糖尿病治療的近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過(guò)良好的代謝控制達(dá)到預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。為了達(dá)到這一目標(biāo)應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理體系。為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個(gè)體化指導(dǎo)。糖尿病教育和管理每位糖尿病患者一旦診斷就必須接受糖尿病教育，可以是糖尿病教育課堂、小組式教育或個(gè)體化的飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，后二者的針對(duì)性更強(qiáng)。這樣的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長(zhǎng)期的和隨時(shí)隨地進(jìn)行的，特別是當(dāng)血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行胰島素治療時(shí)，具體的教育和指導(dǎo)是必不可少的。教育管理的形式每個(gè)糖尿病治療單位最好有一名受過(guò)專門(mén)培訓(xùn)的糖尿病教育護(hù)士，定期開(kāi)設(shè)教育課程。最好的糖尿病管理是團(tuán)隊(duì)式管理，糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的主要成員應(yīng)包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師），糖尿病教育者（教育護(hù)士），營(yíng)養(yǎng)師，運(yùn)動(dòng)康復(fù)師，患者及其家屬。必要時(shí)還可以增加眼科醫(yī)生，心血管醫(yī)生，腎病醫(yī)生，血管外科醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生，足病醫(yī)生和心理學(xué)醫(yī)生。逐步建立定期隨訪和評(píng)估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢和得到及時(shí)的正確指導(dǎo)，這種系統(tǒng)也可以為基層醫(yī)護(hù)人員提供指導(dǎo)和服務(wù)。教育的內(nèi)容 疾病的自然進(jìn)程 糖尿病的臨床表現(xiàn) 糖尿病的危害，包括急慢性并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理 個(gè)體化的治療目標(biāo) 個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃 規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方 飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用,規(guī)范的胰島素注射技術(shù) 自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無(wú)法實(shí)施時(shí)），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施 自我血糖監(jiān)測(cè)、尿糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射等具體操作程序 當(dāng)發(fā)生緊急情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)的應(yīng)對(duì)措施 糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)隨訪方案(見(jiàn)附錄)血糖監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c）：HbA1c是長(zhǎng)期控制血糖最重要的評(píng)估指標(biāo)（正常值4-6%），也是指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一。在治療之初至少每三個(gè)月檢測(cè)一次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每六個(gè)月檢查一次?；加醒t蛋白異常性疾病的患者，HbA1c的檢測(cè)結(jié)果是不可靠的，應(yīng)以空腹和/或餐后靜脈血漿血糖為準(zhǔn)。如果沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室，則可以應(yīng)用指尖毛細(xì)血管血糖測(cè)定，但須定期校準(zhǔn)；這樣的中心應(yīng)定期介紹患者到有條件的中心檢查，或與上級(jí)中心實(shí)驗(yàn)室建立聯(lián)系，轉(zhuǎn)送標(biāo)本。HbAlc 測(cè)定應(yīng)采用可溯源到DCCT曾使用的方法進(jìn)行。自我血糖監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè)是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。指尖毛細(xì)血管血糖檢測(cè)是最理想的方法，但如條件所限不能查血糖，尿糖的檢測(cè)包括定量尿糖檢測(cè)也是可以接受的。自我血糖監(jiān)測(cè)適用于所有糖尿病患者，但對(duì)注射胰島素和妊娠期的患者，為了達(dá)到嚴(yán)格控制血糖，同時(shí)減少低血糖的發(fā)生，這些患者必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)。對(duì)于那些沒(méi)有使用胰島素治療的患者有一些證據(jù)顯示自我血糖監(jiān)測(cè)有利于改善血糖控制，但也有不支持的證據(jù)。自我血糖監(jiān)測(cè)的頻率取決于治療的目標(biāo)和方式。 血糖控制差的病人或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測(cè) 4-7次，直到病情穩(wěn)定，血糖得到控制。當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時(shí)可每周監(jiān)測(cè)1-2天。 使用胰島素治療者在治療開(kāi)始階段每日至少監(jiān)測(cè)血糖5次，達(dá)到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測(cè)2-4次；使用口服藥和生活方式干預(yù)的患者達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)血糖2-4次。血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間 餐前血糖檢測(cè)，當(dāng)血糖水平很高時(shí)空腹血糖水平是首先要關(guān)注的，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者（老年人，血糖控制較好者）也應(yīng)測(cè)定餐前血糖。 餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達(dá)到治療目標(biāo)者。 睡前血糖監(jiān)測(cè)適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長(zhǎng)效胰島素的患者。 夜間血糖監(jiān)測(cè)適用于胰島素治療已接近治療目標(biāo)而空腹血糖仍高者。 出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。 劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測(cè)血糖。血糖監(jiān)測(cè)方案使用基礎(chǔ)胰島素的患者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3天空腹血糖，每?jī)芍軓?fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜; 在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后,每月復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜。使用預(yù)混胰島素者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每?jī)芍軓?fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜；在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月復(fù)診1次，復(fù)診前一天加測(cè)5點(diǎn)血糖譜。未使用胰島素治療者的強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)方案：每周3天每天5到7點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)，主要在藥物調(diào)整期間使用。未使用胰島素治療的低強(qiáng)度血糖監(jiān)測(cè)方案：每周三天每天一餐前后或每周三天早餐前睡前的血糖監(jiān)測(cè)，以此既掌握血糖控制趨勢(shì)又能了解進(jìn)餐對(duì)血糖的影響，如疑有無(wú)癥狀低血糖則應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)餐前血糖。血糖監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)和質(zhì)控開(kāi)始自我血糖監(jiān)測(cè)前應(yīng)由醫(yī)生或護(hù)士對(duì)糖尿病患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)技術(shù)和監(jiān)測(cè)方法的指導(dǎo)，包括如何測(cè)血糖，何時(shí)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)頻率和如何記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。醫(yī)生或糖尿病管理小組每年應(yīng)檢查1-2次患者自我血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)和校準(zhǔn)血糖儀，尤其是自我監(jiān)測(cè)結(jié)果與糖化血紅蛋白或臨床情況不符時(shí)。尿糖的自我監(jiān)測(cè)雖然自我血糖監(jiān)測(cè)是最理想的血糖監(jiān)測(cè)手段，但有時(shí)受條件所限無(wú)法作血糖時(shí)，也可以采用尿糖測(cè)定來(lái)進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)。尿糖的控制目標(biāo)是任何時(shí)間尿糖均為陰性，但是尿糖監(jiān)測(cè)對(duì)發(fā)現(xiàn)低血糖沒(méi)有幫助；在一些特殊的情況下，如腎糖閾增高（如在老年人）或降低（妊娠）時(shí)，尿糖監(jiān)測(cè)沒(méi)有意義。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療是糖尿病綜合治療的重要組成部分，是糖尿病的基礎(chǔ)治療。 對(duì)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療依從性差的患者很難得到理想的代謝控制。 不良的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣還可能導(dǎo)致相關(guān)的心腦 血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的發(fā)生或加重。營(yíng)養(yǎng)治療總則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療， 由熟悉糖尿病治療的營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)下完成更佳?？刂瓶偰芰康臄z入，合理均衡分配各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)治療的目標(biāo) 達(dá)到并維持理想的血糖水平 減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓 提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食 減輕胰島細(xì)胞負(fù)荷 維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3-6個(gè)月期間體重減輕5%-10%。消瘦患者應(yīng)通過(guò)均衡的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重脂肪 膳食中由脂肪提供的能量不超過(guò)飲食總能量的30% 飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過(guò)飲食總能量的10%單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來(lái)源，在總脂肪攝入中的供能比宜達(dá)到10%-20%。可適當(dāng)提高多不飽和脂肪酸攝入量，但不宜超過(guò)總能量攝入的10% 食物中膽固醇攝入量14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)。 運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如一周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘。研究發(fā)現(xiàn)即使進(jìn)行少量的體力活動(dòng)（如平均每天少至10分鐘）也是有益的。因此如果患者覺(jué)得達(dá)到所推薦的運(yùn)動(dòng)時(shí)間太困難，應(yīng)該鼓勵(lì)他們盡一切可能進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。 中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng)。 較強(qiáng)體力活動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡。 每周最好進(jìn)行2次肌肉運(yùn)動(dòng)如舉重訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度。聯(lián)合進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng)可獲得更大程度的代謝改善30。 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和病人的年齡、病情、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)。 養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動(dòng)融入到日常生活中。 活動(dòng)量大或激烈活動(dòng)時(shí)應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖。戒煙吸煙有害健康，尤其對(duì)有大血管病變高度危險(xiǎn)的2型糖尿病患者。應(yīng)勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙，這是生活方式干預(yù)的重要內(nèi)容之一。2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑2型糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個(gè)或者多個(gè)組分的臨床表現(xiàn)，如高血壓、血脂異常、肥胖癥等。伴隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重的增加，2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度以及其危害等將顯著增加。因而，對(duì)2型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的治療策略應(yīng)該是綜合性的，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等治療措施。降糖治療包括飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理教育和應(yīng)用降糖藥物等綜合性治療措施。2型糖尿病理想的綜合控制目標(biāo)視患者的年齡、合并癥、并發(fā)癥等不同而異，詳見(jiàn)表6。治療未能達(dá)標(biāo)不應(yīng)視為治療失敗，控制指標(biāo)的任何改善對(duì)病人都將有益，將會(huì)降低相關(guān)危險(xiǎn)因素引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如HbA1c水平的降低（見(jiàn)圖3）與糖尿病患者微血管并發(fā)癥及神經(jīng)病變的減少密切相關(guān)。HbA1c是反映血糖控制水平的主要指標(biāo)之一。一般情況下，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)小于7%。但血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化。病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、沒(méi)有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使HbA1c水平盡可能接近正常水平。 而兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較短以及合并心血管疾病和嚴(yán)重的急、慢性疾病等患者血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬（特殊人群的控制標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)相關(guān)章節(jié)）。但是應(yīng)該避免因過(guò)度放寬控制標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)急性高血糖癥狀或與其相關(guān)的并發(fā)癥。在治療調(diào)整中，可將HbA1c7作為2型糖尿病啟動(dòng)臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。 血糖控制應(yīng)根據(jù)自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）是的結(jié)果以及HbA1c水平綜合判斷。 表7列舉了HbA1c濃度與平均血糖水平之間的關(guān)系。表6. 中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）* 空 腹3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl) 非空腹_10.0 mmol/l( 180 mg/dl)HbA1c（%）7.0血壓（mmHg）1.0(40mg/dl）女 性1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 2.6（100mg/dl） 合并冠心病1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性尿白蛋白排泄率2.5（22mg/g）3.5（31mg/g）1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或腎小球?yàn)V過(guò)率60ml/min/1.73m2）、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。在作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。磺脲類藥物磺脲類藥物屬于促胰島素分泌劑，主要藥理作用是通過(guò)刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。臨床試驗(yàn)顯示，磺脲類藥物可以使HbA1c降低1%-2%，是目前許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥。目前在我國(guó)上市的磺脲類藥物主要為格列苯脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮?；请孱愃幬锶绻褂貌划?dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者；磺脲類藥物還可以導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮?；颊咭缽男圆顣r(shí)，建議服用每天一次的磺脲類藥物。噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物主要通過(guò)增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖。目前在我國(guó)上市的噻唑烷二酮類藥物主要有羅格列酮和吡格列酮。 臨床試驗(yàn)顯示，噻唑烷二酮類藥物可以使HbA1c下降1%-1.5%。 噻唑烷二酮類藥物單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。體重增加和水腫是噻唑烷二酮類藥物的常見(jiàn)副作用，這種副作用在與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯。 噻唑烷二酮類藥物的使用還與骨折和心衰風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。在有心衰（紐約心衰分級(jí)II以上）的患者、有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高超過(guò)正常上限2.5倍的患者、以及有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者中應(yīng)禁用本類藥物。 因羅格列酮的安全性問(wèn)題尚存在爭(zhēng)議，其使用在我國(guó)受到了較嚴(yán)格的限制。對(duì)于未使用過(guò)羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者，只能在無(wú)法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無(wú)法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑。對(duì)于使用羅格列酮及其復(fù)方制劑的患者，應(yīng)評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥。格列奈類藥物為非磺脲類的胰島素促泌劑，我國(guó)上市的有瑞格列奈，那格列奈和米格列奈。本類藥物主要通過(guò)刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)，可降低HbA1c 0.3%-1.5%。此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨(dú)使用或與其它降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）。格列奈類藥物的常見(jiàn)副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的發(fā)生頻率和程度較磺脲類藥物輕。-糖苷酶抑制劑-糖苷酶抑