人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

1、人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺12020/4/9動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管保護(hù)保護(hù)中心靜脈可能的情況下，CKD病人在靜脈穿刺取血和靜脈留置輸液時(shí)首選手部靜脈而不選用前臂靜脈避免在非優(yōu)勢側(cè)穿刺頭靜脈必須使用前臂靜脈時(shí)變換穿刺部位腎功能不全病人在CKDIII期后避免放置PICC22022/8/2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立時(shí)機(jī)立永久性血管通路的時(shí)間進(jìn)展期CKD疾病(CKD 4，MDRD 2mm，最大收縮期流速（PSV）50cm/sec，血管阻力指數(shù)RI0.7 動(dòng)脈造影明確病變部位，特別是近端動(dòng)脈，對(duì)存在病變進(jìn)行治療靜脈超聲由手術(shù)醫(yī)生親自參與檢查，發(fā)現(xiàn)目標(biāo)血管，確定預(yù)期手術(shù)部位，可使AVF成功率提高靜脈可擴(kuò)張性和直徑均為預(yù)測自體AVA是否成

2、功的獨(dú)立因素應(yīng)同時(shí)觀察深、淺靜脈系統(tǒng)靜脈造影中心靜脈狹窄或阻塞，靜脈造影檢查優(yōu)于超聲影像學(xué)檢查，對(duì)存在病變進(jìn)行治療82022/8/2常用器械92022/8/2內(nèi)瘺構(gòu)建策略上肢內(nèi)瘺盡可能在遠(yuǎn)心端建立，以為將來的通路保留近端部位優(yōu)先考慮自體動(dòng)靜脈通路自體動(dòng)靜脈瘺的優(yōu)先順序應(yīng)為直接動(dòng)靜脈吻合，靜脈移位和靜脈易位移植僅當(dāng)所有上肢通路部位均耗竭后才考慮使用下肢和軀干通路102022/8/2前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺部位選擇112022/8/2常用部位內(nèi)瘺血管選擇（前臂橈側(cè)）鼻煙窩內(nèi)瘺前臂遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈、頭靜脈內(nèi)瘺前臂中段橈動(dòng)脈、頭靜脈內(nèi)瘺122022/8/2常用部位內(nèi)瘺血管選擇（前臂尺側(cè)）前臂尺動(dòng)脈、貴要靜脈內(nèi)瘺132

3、022/8/2常用部位內(nèi)瘺血管選擇（前臂轉(zhuǎn)位）前臂橈動(dòng)脈、貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺前臂尺動(dòng)脈、頭靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺肱動(dòng)脈、前臂頭靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺大隱靜脈轉(zhuǎn)位前臂內(nèi)瘺142022/8/2常用部位內(nèi)瘺血管選擇（上臂正中）橈動(dòng)脈近端、頭靜脈內(nèi)瘺肱動(dòng)脈、正中靜脈內(nèi)瘺肱動(dòng)脈、正中靜脈穿支內(nèi)瘺152022/8/2常用部位內(nèi)瘺血管選擇（上臂橈側(cè)）頭靜脈轉(zhuǎn)位，橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈內(nèi)瘺162022/8/2常用部位內(nèi)瘺血管選擇（上臂尺側(cè)）肱動(dòng)脈、上臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺肱動(dòng)脈、上臂貴要靜脈二期轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺172022/8/2內(nèi)瘺手術(shù)的解刨要點(diǎn)無論是頭靜脈，貴要靜脈，正中靜脈均位于淺筋膜深面，解刨時(shí)根據(jù)層次找尋目標(biāo)靜脈術(shù)前體表標(biāo)注有助于定位結(jié)扎分

4、枝血管注意預(yù)留1-2mm，避免縮窄主干靜脈匯入性分枝如果不影響成角，可不予結(jié)扎靜脈解刨不是分離的越干凈越好182022/8/2內(nèi)瘺手術(shù)的解刨要點(diǎn)動(dòng)脈位于深筋膜深面，走形于肌肉間隙，分離時(shí)避免通過肌肉找尋高位橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈周圍有深靜脈網(wǎng)狀包繞，避免損傷有血管鈣化的患者提前X線確認(rèn)，避開嚴(yán)重鈣化部位盡量減少對(duì)動(dòng)脈的刺激動(dòng)脈開口控制大小，遠(yuǎn)端4-8mm，近端3-5mm。192022/8/2不同內(nèi)瘺吻合方法的特點(diǎn)側(cè)側(cè)吻合端側(cè)吻合端端吻合背馱式吻合靜脈分支 塑性端側(cè)吻合202022/8/2吻合術(shù)要求按照動(dòng)靜脈距離的遠(yuǎn)近注意將靜脈做一定的旋轉(zhuǎn)，減少內(nèi)瘺扭曲初學(xué)者采用兩點(diǎn)固定法其它固定法：單點(diǎn)角固定，單點(diǎn)中

5、間點(diǎn)固定，降落傘縫合縫合方法多采用連續(xù)外翻縫合，血管口徑過小采用間斷外翻縫合或部分間斷外翻縫合212022/8/2肥胖患者手術(shù)要求術(shù)前判斷內(nèi)瘺成熟后可能的穿刺部位間斷皮下脂肪切除內(nèi)瘺靜脈淺置靜脈易位222022/8/2內(nèi)瘺失敗的挽救內(nèi)瘺早期血栓形成往往與下列因素有關(guān)目標(biāo)動(dòng)脈選擇不當(dāng)目標(biāo)靜脈選擇不當(dāng)手術(shù)操作問題自體通路在4-6周后經(jīng)臨床評(píng)估仍然沒有明確提示正在充分地成熟,應(yīng)進(jìn)一步檢查潛在的解剖學(xué)因素靜脈或動(dòng)脈狹窄存在大的分流靜脈80%的不成熟自體血管通路可以通過糾正病變部位來挽救，球囊導(dǎo)管輔助內(nèi)瘺成熟232022/8/2內(nèi)瘺失敗的挽救當(dāng)臨床檢查不明確時(shí)，手術(shù)后DU可能有助靜脈直徑4mm以及通路血

6、流量500mL/min時(shí)，則該自體通路能夠用于透析的可能性為95%靜脈直徑4mm且通路血流量500mL/min時(shí)，僅有33%的通路夠用于透析242022/8/2二期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(SAVF)I 型SAVF：直接利用AVG的引流靜脈構(gòu)建AVFII 型SAVF：流出靜脈不能直接構(gòu)建，利用其它自體血管構(gòu)建AVF。252022/8/2SAVF的可能性100例患者62例上臂人工血管16例僅頭靜脈11例適合SAVF25例僅貴要靜脈16例適合SAVF21例貴要和頭靜脈19例適合SAVF共計(jì)46例38例上臂人工血管Beathard GA. Intervebtionalists role in identifying candida