常用護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理.doc

ICU護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范一、鼻飼常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理（一）窒息1預(yù)防措施（1）操作時(shí)動(dòng)作必須輕柔，避免誤入氣管，在插管過(guò)程中出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺等立即停止插管。（2）鼻飼時(shí)應(yīng)抬高床頭30，病情允許時(shí)可采用半臥位，鼻飼完畢維持體位30分鐘，避免搬動(dòng)患者。（3）鼻飼時(shí)先確定胃管在胃內(nèi)方可鼻飼，注意鼻飼速度要緩慢均勻，避免過(guò)快。（4）每次鼻飼量不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。（5）密切監(jiān)測(cè)胃潴留量，當(dāng)150ml時(shí)，應(yīng)通知醫(yī)生了解是否暫停鼻飼。（6）鼻飼前先吸凈呼吸道痰液、分泌物等，在鼻飼中及鼻飼后30分鐘內(nèi)盡量不進(jìn)行吸痰等操作，避免吸痰的刺激引起嘔吐。（7）每天口腔護(hù)理2次，及時(shí)清潔口腔分泌物。 2處理規(guī)范（1）若發(fā)生誤吸、病人出現(xiàn)呼吸困難等，應(yīng)立即停止鼻飼。（2）置病人于右側(cè)臥位，快速吸出口鼻及呼吸道內(nèi)的吸入物。（3）當(dāng)患者神志不清，呼吸心跳停止時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓，氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助呼吸等心肺復(fù)蘇搶救措施，并遵醫(yī)囑給予搶救用藥。（4）及時(shí)采取腦復(fù)蘇措施，如給予患者頭戴冰帽保護(hù)腦細(xì)胞，遵醫(yī)囑給予患者腦細(xì)胞活性劑、脫水劑等。（5）在搶救過(guò)程中要觀察誤吸患者意識(shí)，面色，呼吸等情況。（二）鼻飼管堵塞1預(yù)防措施（1）應(yīng)用柔軟，穩(wěn)定性好的鼻飼管，以求舒適，安全。（2）鼻飼前應(yīng)先回抽檢查鼻飼管是否通暢，制作營(yíng)養(yǎng)食時(shí)要打爛，過(guò)稠時(shí)加溫水稀釋，藥物要研成細(xì)末服用，牛奶不要和果汁同時(shí)喂。（3）鼻飼前后應(yīng)用溫開水20-30ml沖管，避免堵塞。2處理規(guī)范（1）在確定鼻飼管位置正常后，對(duì)正發(fā)生堵塞鼻飼管，可用溫開水沖洗使之再通，沖洗時(shí)注意用力不可過(guò)猛，阻力大時(shí)不可硬沖。（2）如沖洗不通時(shí)，給予重新置管。（三）鼻飼管脫出1預(yù)防措施（1）留置鼻飼管做好固定，膠布固定管道外露部位于鼻翼、臉頰部，用別針固定鼻飼管遠(yuǎn)端于枕邊。（2）意識(shí)不清或躁動(dòng)患者，必要時(shí)給予約束兩上肢，使用約束帶前要向家屬解釋清楚目的。（3）搬動(dòng)或翻動(dòng)患者時(shí)做好管道管理，防止胃管脫出。（4）做好患者及家屬指導(dǎo)，使其配合，避免自行拔管。（5）加強(qiáng)巡視，認(rèn)真交接鼻飼管留置情況。2處理規(guī)范（1）鼻飼管部分脫出，患者無(wú)禁忌癥時(shí)可酌情進(jìn)行續(xù)管。（2）鼻飼管全部脫出時(shí)應(yīng)重新插管。（3）對(duì)于食道手術(shù)患者留置鼻飼管，胃管脫出后及時(shí)通知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑謹(jǐn)慎插管，不能盲目試插。二、口腔護(hù)理常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理（一）窒息1預(yù)防措施（1）操作前清點(diǎn)棉球數(shù)量，每次擦洗只能夾一個(gè)棉球，以免遺漏棉球在口腔，操作結(jié)束后，再次核對(duì)棉球數(shù)量，認(rèn)真檢查口腔內(nèi)有無(wú)遺留物。（2）對(duì)于清醒病人，操作前詢問(wèn)有無(wú)假牙；昏迷病人，操作前仔細(xì)檢查牙齒有無(wú)松動(dòng)脫，假牙是否活動(dòng)等。如有活動(dòng)假牙，操作前取下存放于有標(biāo)記的冷水杯中。（3）對(duì)于興奮、躁動(dòng)的病人盡量在其較安靜的情況下進(jìn)行口腔護(hù)理，操作時(shí)最好取坐位；昏迷、吞咽功能障礙的病人應(yīng)采取側(cè)臥位，棉球不宜過(guò)濕以防誤吸。夾取棉球最好使用彎止血鉗，不易松動(dòng)。2處理規(guī)范（1）如病人出血窒息，應(yīng)及時(shí)處理。迅速有效清除吸入的異物，及時(shí)解除呼吸道梗阻。（2）如果異物已進(jìn)入氣管，病人出現(xiàn)嗆咳或呼吸受阻，先用粗針頭在環(huán)狀軟骨下12cm處刺入氣管，以爭(zhēng)取時(shí)間行氣管插管，在纖維支氣管鏡下取出異物，必要時(shí)行氣管切開解除呼吸困難。（二）吸入性肺炎1預(yù)防措施（1）為昏迷病人行口腔護(hù)理時(shí)，病人取仰臥位，將頭偏向一側(cè)，防止漱口液流入呼吸道。（2）進(jìn)行口腔護(hù)理的棉球要擰干，不應(yīng)過(guò)濕；昏迷病人不可漱口，以免引起誤吸。2處理規(guī)范已出現(xiàn)肺炎的病人，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素積極抗感染治療。并結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)采取對(duì)癥處理，如高熱可用物理降溫或用小量退熱藥，氣急，紫紺可給氧氣吸入，咳嗽咳痰可用鎮(zhèn)咳祛痰藥。（三）口腔粘膜損傷1預(yù)防措施（1）擦洗時(shí)動(dòng)作要輕柔，尤其是放、化療病人，不要使血管鉗或棉簽的尖部直接與病人的口腔粘膜接觸。（2）正確使用開口器，應(yīng)從病人臼齒處放入，開口器應(yīng)用紗布包裹，牙關(guān)緊閉者不可使用暴力使其張口。（3）選擇溫度適宜的漱口液，使用過(guò)程中，加強(qiáng)對(duì)口腔粘膜的觀察。2處理規(guī)范（1）發(fā)生口腔粘膜損傷者，應(yīng)用朵貝爾溶液。（2）如有口腔潰瘍疼痛時(shí)，潰瘍面用西瓜霜噴敷或錫類散吹敷，必要時(shí)用2%利多卡因噴霧止痛或?qū)⑾幢靥┦谝河米⑸淦髦苯訃娪跐兠?，每?4次抗感染。（四）誤吸1預(yù)防措施（1）為昏迷病人行口腔護(hù)理時(shí)，病人取仰臥位，將頭偏向一側(cè)，防止漱口液流入呼吸道。（2）進(jìn)行口腔護(hù)理的棉球要擰干，不應(yīng)過(guò)濕；昏迷病人不可漱口，以免引起誤吸。（3）昏迷患者口腔分泌物較多時(shí)，可先行抽吸再清潔口腔。2處理規(guī)范（1）立即暫?？谇蛔o(hù)理。（2）觀察病人缺氧情況。（3）必要時(shí)吸出液體。（4）已出現(xiàn)吸入性肺炎的病人，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素積極抗感染治療。（五）口腔及牙齦出血1預(yù)防措施 （1）進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要輕柔細(xì)致，特別對(duì)凝血機(jī)制差，有出血傾向的病人，以免造成損傷，引起出血。（2）正確使用開口器，應(yīng)從病人臼齒處放入，牙關(guān)緊閉者不可使用暴力強(qiáng)行使其張口，以免以免造成損傷，引起出血。2處理規(guī)范（1）若口腔及牙齦出血者，可采用明膠海綿局部壓迫止血。（2）根據(jù)醫(yī)囑電灼或加明膠海綿填塞，必要時(shí)進(jìn)行全身治療，同時(shí)針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療。 三、靜脈輸液常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理（一）發(fā)熱反應(yīng)的預(yù)防與處理1預(yù)防措施 輸液前認(rèn)真檢查藥液質(zhì)量，輸液器包裝及滅菌日期、有效期，嚴(yán)格無(wú)菌操作。2處理規(guī)范（1）反應(yīng)輕者，立即減慢輸液速度，通知醫(yī)生，同時(shí)注意觀察體溫變化。（2） 對(duì)高熱患者給予物理降溫，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋），觀察生命體征，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物或激素治療。（3）反應(yīng)嚴(yán)重者，應(yīng)立即停止輸液，保留剩余溶液和輸液器以備查。（4） 填寫藥物不良反應(yīng)報(bào)告單。（二）急性肺水腫的預(yù)防與處理1預(yù)防措施（1）輸液過(guò)程中，密切觀察患者情況，對(duì)老年人、兒童、心肺功能不良的患者，應(yīng)控制滴注速度不宜過(guò)快，液量不可過(guò)多。2處理規(guī)范（1）當(dāng)出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，立即停止輸液并通知醫(yī)生，進(jìn)行緊急處理。（2）如病情允許，協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎止血帶（須每隔510分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應(yīng)逐漸解除。（3）高流量氧氣吸入（氧流量為68L/min），以提高肺泡內(nèi)氧分壓，增加氧的彌散，改善低氧血癥；在濕化瓶?jī)?nèi)盛20%30%的酒精溶液，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧狀態(tài)。（4） 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，平喘、強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管藥物，以舒張周圍血管，加速液體排出，減少回心血量，減輕心臟負(fù)荷。（5）. 安慰患者，解除緊張情緒。（三）靜脈炎的預(yù)防與處理1預(yù)防措施嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，對(duì)血管壁有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并減慢低速，防止藥物溢出血管外。同時(shí)要有計(jì)劃地更換注射部位，以保護(hù)靜脈。2處理規(guī)范（1） 停止在靜脈炎處輸液，抬高患肢并制動(dòng)，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進(jìn)行熱濕敷。（2） 仙人掌外敷，每日2次，每次30分鐘。（3） 超短波理療，每日2次，每次30分鐘。（4） 如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。（四）空氣栓塞的預(yù)防與處理1預(yù)防措施（1）輸液前應(yīng)將輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣排盡。（2）輸液中加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)處理，及時(shí)更換輸液瓶或添加藥物；輸液完畢及時(shí)拔針，加壓輸液時(shí)專人守護(hù)。（3）拔除較粗、近胸腔的深靜脈導(dǎo)管時(shí)，必須嚴(yán)密封閉穿刺點(diǎn)。2處理規(guī)范（1）發(fā)現(xiàn)空氣栓塞癥狀，立即置患者于左側(cè)頭低足高臥位，深吸氣增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進(jìn)入靜脈。（2）高流量氧氣吸入。（3）有條件時(shí)可通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管抽出空氣。（4） 嚴(yán)