2.劉健華教授-失眠的機制及針灸治療.ppt

失眠的機制及針灸治療 一 睡眠的解剖學基礎 上行投射系統(tǒng) 特異性上行投射系統(tǒng) 非特異性上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) 上行網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)丘腦網(wǎng)狀核下丘腦杏仁核群 1 特異性上行投射系統(tǒng) 從機體各種感受器發(fā)出的神經(jīng)沖動 進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后 由固定的感覺傳導束 如傳導深感覺的內(nèi)側(cè)丘系 淺感覺的脊髓丘系 聽覺的外側(cè)丘系 面部感覺的三叉丘系等 到達丘腦的特異性核團 換元后經(jīng)內(nèi)囊投射到大腦皮質(zhì)的感覺區(qū) 產(chǎn)生特定的感覺 對皮質(zhì)有一定的激醒作用 2 非特異性投射系統(tǒng) 感覺傳導向大腦皮質(zhì)投射時 即特異性投射系統(tǒng)的第二級神經(jīng)元的纖維通過腦干時 發(fā)出側(cè)支與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)元發(fā)生突觸聯(lián)系 然后在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)通過多次換元而投射到大腦皮質(zhì)的廣泛區(qū)域 這一投射系統(tǒng)是不同感覺的共同前行途徑 由于各種感覺沖動進入腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)后 經(jīng)過許多錯綜復雜交織在一起的神經(jīng)元的彼此相互作用 就失去了各種感覺的特異性 因而投射到大腦皮質(zhì)就不再產(chǎn)生特定的感覺 所以 把這個傳導系統(tǒng)叫做非特異性投射系統(tǒng) 非特異性投射系統(tǒng)的作用 激動大腦皮質(zhì)的興奮活動 使機體處于醒覺狀態(tài) 所以又叫腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng) 當這一系統(tǒng)的傳入沖動增多時 皮質(zhì)的興奮活動增強 使動物保持醒覺狀態(tài) 甚至引起激動狀態(tài) 當這一系統(tǒng)的傳入沖動減少時 皮質(zhì)興奮活動減弱 使動物處于相對安靜狀態(tài) 甚至皮質(zhì)的廣大區(qū)域轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)而引起睡眠 調(diào)節(jié)皮質(zhì)各感覺區(qū)的興奮性 使各種特異性感覺的敏感度提高或降低 由于這一系統(tǒng)是一個多突觸接替的前行系統(tǒng) 所以它易受麻醉藥物的作用而發(fā)生傳導障礙 有些麻醉藥如冬眠靈等 就是作用于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 阻斷了這條通路 降低了皮質(zhì)的興奮性 從而引起安靜和睡眠 3 上行網(wǎng)狀抑制系統(tǒng) 腦干內(nèi)存在特定的睡眠誘導區(qū) 中縫核群 孤束核 藍斑及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)背內(nèi)側(cè)的神經(jīng)元發(fā)出上行纖維 對網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上部產(chǎn)生抑制作用 這些結(jié)構(gòu)共同組成上行網(wǎng)狀抑制系統(tǒng) 中縫核頭部 孤束核及其鄰近網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)元是誘導NREM睡眠的腦區(qū) 腦橋被蓋部存在 REM睡眠 開 和 REM睡眠 關(guān) 神經(jīng)元 二 睡眠的生理 睡眠的腦電圖變化與睡眠分期 根據(jù)睡眠過程中EEG表現(xiàn) 眼球運動情況和肌肉張力的變化 將睡眠分為兩種不同的時相 即NREM睡眠和REM睡眠 NREM睡眠 非快速眼球運動睡眠 主要分為瞌睡期 1期睡眠 2期睡眠 3期睡眠 4期睡眠REM睡眠 快速眼球運動睡眠 正常睡眠結(jié)構(gòu) 整個睡眠過程中 NREM睡眠和REM睡眠交替出現(xiàn) 以正常成人夜間8h睡眠為例 一開始首先進入NREM睡眠期 并迅速有1期依次進入2期 3期和4期 在NREM睡眠期持續(xù)80 120min后 出現(xiàn)第一次REM睡眠 持續(xù)幾分鐘后 進入下一個NREM睡眠 形成NREM睡眠和REM睡眠的循環(huán)周期 整個睡眠期間 NREM和REM睡眠周期反復循環(huán)3 5次 睡眠的生理意義 NREM睡眠和REM睡眠具有不同的生理意義NREM睡眠的生理意義 NREM睡眠是促進生長 消除疲勞和恢復體力的主要方式REM睡眠的生理意義 REM睡眠是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育到高級階段的產(chǎn)物 REM睡眠與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟的關(guān)系 REM睡眠與記憶 REM睡眠與體溫調(diào)節(jié) REM睡眠與做夢 三 睡眠的機制 神經(jīng)遞質(zhì) 大多數(shù)研究者認為沒有特定的 睡眠神經(jīng)遞質(zhì) 較為統(tǒng)一的看法是背蓋的背側(cè)核和大腦腳的某些核團是啟動和維持REM睡眠的關(guān)鍵部位 5 羥色胺 去甲腎上腺素 乙酰膽堿等參與睡眠的調(diào)節(jié) 免疫調(diào)節(jié)機制 白細胞介素 腫瘤壞死因子等激素 褪黑素等肽類物質(zhì) 睡眠誘導肽 睡眠促進因子等一氧化氮 四 失眠癥 是一種以失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀況 其他癥狀均繼發(fā)于失眠 失眠可引起患者焦慮 抑郁 或恐懼心理 并導致精神活動效率下降 妨礙社會功能 五 失眠癥的臨床表現(xiàn) 1 睡眠表現(xiàn)難以入睡 指睡眠潛伏期明顯延長 入睡時間一般不超過30分鐘 難以保持熟睡 即睡眠淺 易覺醒 頻繁覺醒或長時間覺醒 早醒 即比平時醒得早 且醒后多不能再入睡 醒后不能使人精神振作或恢復精力 以上幾種情況可同時存在 嚴重時甚至出現(xiàn)通宵不眠 2 主觀性失眠有些患者失眠僅表現(xiàn)為主觀訴述 有時旁人見其打鼾 醒后仍稱未睡 極度關(guān)注睡眠時間的長短或質(zhì)量 可伴有焦慮 抑郁情緒 3 求治心切患者主動求醫(yī) 希望迅速改善睡眠情況 4 酒精或藥物濫用可能是失眠癥的一個原因或結(jié)果 病人持續(xù)擔心可強化失眠 六 失眠癥的病因病理 1 外源性睡眠障礙 指機體由于受到外界因素直接或間接的影響而產(chǎn)生的睡眠障礙 消除這些外界因素后 睡眠障礙可以得到緩解 主要包括睡眠衛(wèi)生不良 環(huán)境性睡眠障礙 高原性失眠 調(diào)節(jié)性睡眠障礙 睡眠不足綜合征 強制入睡性睡眠障礙 食物過敏性失眠 夜間進餐綜合征 催眠藥物依賴性睡眠障礙等 2 內(nèi)源性睡眠障礙 指源于體內(nèi)或與軀體某些因素相關(guān)的睡眠疾病 包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病 精神及心理疾患 各種原發(fā)性睡眠疾患等 常導致慢性失眠 精神和心理疾患是慢性失眠最常見的誘因 慢性軀體性疾病可直接導致失眠 或因用某種藥物間接作用引起失眠 如充血性心力衰竭患者 由于間斷性夜間呼吸困難使用利尿劑治療 夜尿次數(shù)增多常常干擾睡眠 類似情況還常見于慢性阻塞性肺病 COPD 和哮喘等疾病 1 心理生理性失眠 由于患者過分關(guān)注睡眠問題而引起的失眠 可以由任何原因引起的情緒沖突而誘發(fā) 也可由于旅行時差或短期住院引起 2 主觀性失眠 對于睡眠質(zhì)量感知不良 雖然患者主訴失眠或白天過度思睡 但并無睡眠紊亂的客觀證據(jù) 又稱假性失眠 3 特發(fā)性失眠 兒童期起病的失眠 患者終生不能獲得充足的睡眠 又稱終生失眠 有遺傳傾向 5 羥色胺生成不足 與神經(jīng)系統(tǒng)對睡眠覺醒系統(tǒng)的調(diào)控異常有關(guān) 3 晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙 指個體睡眠與覺醒的生物節(jié)律與所處環(huán)境不協(xié)調(diào)而引起的睡眠障礙 主要包括時差變化綜合征 倒班工作睡眠障礙 睡眠 醒覺節(jié)律紊亂等 機體的生物節(jié)律晝夜呈周期性波動性變化 包括體溫調(diào)節(jié) 內(nèi)分泌功能 呼吸及腎功能等變化 體溫在白天呈逐漸上升趨勢 半夜降至最低水平 清晨6時前再度上升 呼吸方式的調(diào)節(jié)也同樣呈周期性變化 哮喘患者常在夜間出現(xiàn)支氣管痙攣 這與睡眠狀態(tài)下氣道變化有關(guān) 大腦的清醒與睡眠受生物鐘調(diào)節(jié) 凌晨3 5時和午后3 5時這兩個時間段內(nèi)極易入睡 外界因素持續(xù)或反復的干擾或破壞正常睡眠 覺醒節(jié)律可導致過度嗜睡或失眠 這是由于環(huán)境所要求的睡眠 覺醒周期與個人自然的睡眠 覺醒生物節(jié)律不合拍所至 包括倒時差 頻繁晝夜倒班工作 夜生活無規(guī)律及睡眠無定時 典型的睡眠醒覺周期紊亂是 睡眠時相延遲綜合征 和 睡眠時相提前綜合征 4 精神疾病導致的睡眠障礙 主要由情感障礙 精神分裂癥 焦慮癥 驚恐 人格障礙等引起 特別是抑郁癥導致的失眠最為常見 精神障礙患者失眠的患病率是普通人群的兩倍 睡眠周期紊亂或過度嗜睡是精神分裂癥突出的癥狀 也常見于廣泛性焦慮和抑郁 有效的控制精神異?？删徑馑哒系K癥狀 有的抑郁癥患者的主訴主要是軀體或焦慮癥狀 抑郁癥狀較為隱匿 容易被忽視 須高度警惕 5 神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致的睡眠障礙 腦變性疾病 癡呆 帕金森綜合征等所致 老年癡呆是最常見病例 表現(xiàn)為該日睡眠 覺醒節(jié)律紊亂 即白天多睡而夜間興奮 6 其他軀體疾病導致的睡眠障礙 各種疼痛性疾病 夜間心肌缺血 慢阻肺 哮喘 消化性潰瘍 纖維肌痛 慢性疲勞綜合征 甲亢 慢性腎功能不全 癌癥等所致 7 藥物 最常引起失眠的藥物主要有咖啡因 茶堿和各種興奮劑 以及酒精和食欲抑制劑 這類失眠稱為反跳性失眠 七 失眠癥的治療 心理治療 使病人正確認識疾病的性質(zhì) 消除疑慮 調(diào)動其主觀能動性戰(zhàn)勝疾病 行為干預 保持有規(guī)律的作息制度 定時上床和起床 避免睡前飲用咖啡和酒 建立良好的睡眠習慣 生物反饋 加強自我放松訓練 可減輕對睡眠的焦慮情緒 藥物治療 鎮(zhèn)靜 催眠藥物 苯二氮莋類 有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑 八 失眠癥的針灸治療 療效的循證醫(yī)學評價 多項Meta分析的結(jié)果不一致 針灸治療失眠的有效性存在一定的爭議 存在的主要問題是缺乏高質(zhì)量的RCT研究 治療方法 方法眾多 包括毫針刺 艾灸 電針 頭針 耳穴貼壓 穴位注射 穴位埋線 拔罐等 穴位 四神聰 百會 神門 三陰交是選用頻率最高的主穴 機理研究 1 神經(jīng)遞質(zhì) 2 免疫調(diào)節(jié) 總體而言 思路局限 缺乏深度 研究手段單一 難以提供令人信服的解釋 針灸治療失眠癥的思考 耳針的作用機制 耳廓的神經(jīng)分布 耳廓和軀體其他部位一樣有軀體感覺神經(jīng)支配 脊神經(jīng)有來自頸叢 頸2和3 的耳大神經(jīng) 耳廓背面中部和下部 和枕小神經(jīng) 耳廓后上部 耳廓內(nèi)面上1 3 腦神經(jīng)有來自三叉神經(jīng)分支的耳顳神經(jīng) 面神經(jīng)耳支 迷走神經(jīng)分支和舌咽神經(jīng)分支合成的耳支及來自頸動脈叢的交感神經(jīng) 三叉神經(jīng)的下頜神經(jīng)后干有外耳道支 分布于外耳道皮膚 面神經(jīng)的耳支主要傳導外耳道 外耳門周圍及耳廓后面皮膚的痛 溫 觸覺沖動 終止于三叉神經(jīng)脊束核 舌咽神經(jīng)的一般軀體傳入纖維的神經(jīng)元位于頸靜脈孔內(nèi)的上神經(jīng)節(jié) 周圍突分布于耳廓 中樞突至三叉神經(jīng)脊束核 外耳道神經(jīng)支配包括下頜神經(jīng)分支的耳顳神經(jīng)支配耳道的前上壁 低位腦神經(jīng)中迷走神經(jīng)支配外