安置、因公出差、探親期間急癥住院、轉(zhuǎn)診住院)醫(yī)療.doc

參保人員市外住院醫(yī)療費用報銷一、責任事項參保人員市外住院（異地安置、因公出差、探親期間急癥住院、轉(zhuǎn)診住院）醫(yī)療費用報銷二、責任單位醫(yī)保處醫(yī)療審核科、結(jié)算科、特殊人群科、財務科三、責任人 參保人員市外住院費用報銷責任人為醫(yī)保處醫(yī)療審核科、結(jié)算科、特殊人群科、財務科科長、承辦人（承辦人由主辦人A角、協(xié)辦人B角組成，當主辦人A角不能承擔工作任務時由協(xié)辦人B角承擔）。四、辦事依據(jù)1、株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法（株政發(fā)20117號）；2、株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和醫(yī)療費用結(jié)算報銷管理辦法（株勞醫(yī)200052號）；3、株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法（株政發(fā)20116號）；4、株洲參保職工退休異地安置、常駐外地工作、因公出差、探親期間發(fā)生醫(yī)療費用結(jié)算報銷辦法（株勞醫(yī)200046號）；5、株洲市離休干部醫(yī)療藥費統(tǒng)籌管理辦法（株政發(fā)201039號）。五、辦理權(quán)限參保人員市外住院醫(yī)療費用報銷按照株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法（株政發(fā)20117號）等法律法規(guī)文件規(guī)定，按照分級管理原則，對參保人員在市外住院發(fā)生的醫(yī)療費用進行審核、撥付。六、辦理對象市本級城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)保參保職工（居民）、離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌參保人員符合下列條件：（1）辦理了異地安置手續(xù)；（2）因公出差、探親期間急癥住院；（3）因本地醫(yī)療條件限制經(jīng)批準轉(zhuǎn)診住院，在異地發(fā)生住院醫(yī)療費用的。七、申報材料1、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院費用報銷需提供：本人醫(yī)保手冊、身份證、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、出院證明、詳細費用匯總清單和發(fā)票。2、外地探親、出差住院費用報銷需提供：本人醫(yī)保手冊、身份證、被探方戶口復印件、單位或社區(qū)證明、出院證明、病歷復印件及詳細費用匯總清單和發(fā)票。3、異地安置人員住院費用報銷需提供：本人醫(yī)保手冊、身份證、出院證明、病歷復印件及詳細費用匯總清單和發(fā)票。4、費用撥付需提供患者本人在株洲市華融湘江銀行開設的個人結(jié)算賬戶。八、辦事程序1、申報。城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)保參?；颊呙恐苄瞧诙y相關資料到市醫(yī)保處醫(yī)療審核科（醫(yī)保辦事大廳）進行費用審核。離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌參?；颊邤y相關資料到特殊人群科進行費用審核。2、業(yè)務結(jié)算。參?；颊邔⑾嚓P科室審核后的審核單及相應的結(jié)算資料交結(jié)算科（醫(yī)保辦事大廳）進行費用結(jié)算，由結(jié)算科打印結(jié)算單及撥付單。3、患者將結(jié)算單、撥付單等相關結(jié)算資料及患者本人在株洲市華融湘江銀行開設的個人結(jié)算賬戶復印件交財務科進行復核并登記，以便轉(zhuǎn)帳付款（患者死亡、異地安置人員提供患者本人及代領人身份證原件及復印件可領取現(xiàn)金）。所有程序當天即可全部辦完。九、監(jiān)督檢查1、建立完善的參保人員市外住院費用報銷內(nèi)部監(jiān)督管理制度：2、醫(yī)保處對參保人員市外住院醫(yī)療費用報銷的執(zhí)行情況進行經(jīng)常性的自檢自查；3、局機關有監(jiān)督檢查職能部門對執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查；4、通過公示公開形式接受社會公眾監(jiān)督。十、責任追究（一）過錯責任內(nèi)容。在行使職權(quán)過程中，有下列過錯情形之一的，必須追究責任：1、對不符合條件的住院費用進行報銷的；2、對符合條件的住院費用不予報銷的；3、違反法律法規(guī)進行住院費用報銷的；4、利用職權(quán)、玩忽職守的；利用職務之便，索取或收受他人財物的；5、私自泄露有關情況造成惡劣影響的；6、其他過錯行為。（二）責任主體認定。在行使職權(quán)過程中，故意違規(guī)、違法辦理或者因過失造成嚴重后果的，按下列條款確定責任：1、承辦人故意違規(guī)、違法的，由承辦人承擔責任；2、兩人以上共同行使職權(quán)造成過錯的，主辦人承擔主要責任，協(xié)辦人承擔次要責任，共同主辦共同承擔全部責任；3、處內(nèi)集體討論決定的行為出現(xiàn)過錯的，應追究批準人的領導責任。（三）追究形式。有關責任人違反規(guī)定，情節(jié)較輕的，由局監(jiān)察室責令改正，進行誡勉談話或通報批評；情節(jié)較重的，依法給予相應處分，并調(diào)離現(xiàn)有工作崗位，一年內(nèi)不得從事與該崗位性質(zhì)相同或相近的工作。上述責任人違反規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，移交司法機關處理。參保人員市外住院醫(yī)療費用報銷權(quán)力運行及風險防控流程圖權(quán)力行使的依據(jù)：1、株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法（株政發(fā)20117號）；2、株洲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和醫(yī)療費用結(jié)算報銷管理辦法（株勞醫(yī)200052號）；3、株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法（株政發(fā)20116號）；4、株洲參保職工退休異地安置、常駐外地工作、因公出差、探親期間發(fā)生醫(yī)療費用結(jié)算報銷辦法（株勞醫(yī)200046號）；5、株洲市離休干部醫(yī)療藥費統(tǒng)籌管理辦法（株政發(fā)201039號）。參保人員備齊相關材料醫(yī)療審核科審核材料（離休參保人員由特殊人群科審核）材料不齊全或不真實的，當場告知需要補正的全部材料。結(jié)算科進行費用結(jié)算科長簽字確認分管副處長復核、簽字財務科進行費用撥付異地安置、死亡人員醫(yī)療費用以現(xiàn)金支付其他人員醫(yī)療費用轉(zhuǎn)賬支付風險點廉政風險點溫馨提示：在醫(yī)療審核科、特殊人群科初審、結(jié)算科費用審核、領導審核及財務科撥付過程中?？赡艹霈F(xiàn)收受紅包、禮金或接受影響