國內(nèi)肺結(jié)節(jié)影像學(xué)診斷存在的問題.doc

國內(nèi)肺結(jié)節(jié)影像學(xué)診斷存在的問題中國醫(yī)學(xué)論壇報2015-01-07發(fā)表評論(10人參與)分享國內(nèi)放射學(xué)界首位博士、上海長征醫(yī)院肖湘生教授闡述所觀察到的國內(nèi)肺結(jié)節(jié)影像學(xué)診斷中所存在的一些問題。他稱，“近年來，由于CT的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了過去拍胸片難以發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)，這些肺結(jié)節(jié)中有一部分是肺癌，但因為良惡性肺結(jié)節(jié)鑒別比較困難，加上部分醫(yī)生處理不規(guī)范、解釋不準確，以致有些人誤以為肺結(jié)節(jié)就是肺癌，在社會上造成一定程度的恐慌。目前，臨床上是處理肺結(jié)節(jié)總體說來比較亂?！狈谓Y(jié)節(jié)處理亂象診斷報告常常模棱兩可。肺結(jié)節(jié)基本上由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，2cm的肺小結(jié)節(jié)主要由CT檢查發(fā)現(xiàn)，所以，肺結(jié)節(jié)本應(yīng)由放射科（影像科）作出診斷，再交有關(guān)科室治療。遺憾的是，目前相當多醫(yī)院的放射科醫(yī)生對肺結(jié)節(jié)不作出明確肯定的診斷，診斷報告常常模棱兩可，造成患者及其家人恐慌。而有些外科醫(yī)生看到這種報告，則認為放射科醫(yī)生沒有除外惡性就是手術(shù)適應(yīng)證，給予手術(shù)切除，但是，其實部分肺結(jié)節(jié)是根本不需要處理的良性病變，患者無須進行手術(shù)這種有創(chuàng)處理，但外科醫(yī)生并不認為存在錯誤，而是告訴患者“你可以放心了”。部分內(nèi)科或腫瘤科醫(yī)生看到這種報告，有可能對患者進行化療或放療，使患者身心受到嚴重損害；也有些肺結(jié)節(jié)本來就是肺癌，由于未明確診斷而進行隨訪，早期病變拖到晚期，使患者喪失治療機會。放射科醫(yī)生為什么不作出肯定診斷呢？主要原因有：客觀上，肺結(jié)節(jié)鑒別診斷相當難。肺結(jié)節(jié)種類很多，各類肺結(jié)節(jié)表現(xiàn)十分相似，區(qū)別它們很不容易，結(jié)節(jié)越小，診斷越難，誤診率很高，目前沒有準確的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，初略估計誤診率大約40%或更高。目前醫(yī)生晉升提職基本靠做科研、寫論文，還必須發(fā)表到國外期刊上去，因此，醫(yī)生們的主要精力都在學(xué)外語、做研究。久而久之，會看病的醫(yī)生越來越少了。重治療輕診斷的觀念仍然起重大作用。例如：診斷收費越來越低，上海CT收費僅170元，使得醫(yī)院只能對患者進行最簡單的掃描，對肺部的小結(jié)節(jié)根本不能作出明確診斷。醫(yī)療環(huán)境所迫。因為經(jīng)驗再豐富的放射科專家也不可能在診斷上永遠不錯，而在中國，一旦被認定是錯誤就可能引發(fā)醫(yī)療糾紛，因此給予不肯定的診斷既省事又安全。我國肺癌的高危人群不同于西方國家在中國，吸煙者與不吸煙者、男性與女性之間肺癌發(fā)病率相差較小。肺結(jié)節(jié)（尤其是肺小結(jié)節(jié)）基本沒有自覺癥狀，主要通過體檢或篩查發(fā)現(xiàn)。那么篩查誰呢？高危人群。誰是高危人群呢？在西方國家，肺癌的高危人群就是長期重度吸煙者，可用公式計算。在西方發(fā)達國家中，吸煙與不吸煙、男性與女性肺癌的發(fā)病率相差很大，所以，吸煙者被認為是肺癌高危人群。而在中國，吸煙者與不吸煙者、男性與女性之間肺癌發(fā)病率相差較小，甚至不吸煙者、女性的肺癌發(fā)病率也很高，原因主要有以下幾點。不吸煙者基本上都在被動吸煙，因為工作場所和許多公共場所都有人吸煙；空氣污染，大家生活在霧霾之中，人人都在吸入PM2.5，中國女性還要受廚房油煙的危害，所以筆者建議，40歲以上的人群，不分性別，也無論是否吸煙，都應(yīng)被列為肺癌篩查對象。用什么工具篩查呢？現(xiàn)在體檢中心仍然用胸片篩查肺癌，這是造成肺癌大量漏診誤診的主要原因。用胸片篩查磨玻璃樣結(jié)節(jié)（GGO）的肺癌會全部漏診，如果是軟組織結(jié)節(jié)（實性結(jié)節(jié)）的小肺癌，也有相當一部分患者會被漏診。因此，必須立即停止用胸片篩查肺癌，篩查肺癌的基本工具只能用CT或低劑量CT檢查。應(yīng)盡可能對肺結(jié)節(jié)進行明確診斷那種見到肺結(jié)節(jié)而不明確診斷就隨意手術(shù)的處理方法是不負責(zé)任的。CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)有良性也有惡性，良性居多。許多良性結(jié)節(jié)并不需要處理，而惡性肺結(jié)節(jié)必須盡早處理。因此，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后必須先明確診斷。如果把良性結(jié)節(jié)誤診為惡性，患者就會“白挨一刀”或誤接受化療和（或）放療，身體會受到嚴重摧殘。如果把惡性結(jié)節(jié)誤診為良性，就會延誤病情，甚至從早期拖延至晚期，從而喪失治療機會。我們有能力對絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)作出明確診斷，因為不同肺結(jié)節(jié)的生長方式不同，形態(tài)就不同，如同每個人都有不同的長像一樣，只要我們認真檢查、仔細分析，總能找出它們的區(qū)別。但是，這些良惡性征象都十分細微，必須針對每位患者不同情況調(diào)整掃描參數(shù)，進行縝密的計算機后處理，仔細觀察病灶的形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、小氣道、小血管和周圍結(jié)構(gòu)的改變，才有可能作出鑒別。那種見到肺結(jié)節(jié)不明確診斷就隨意手術(shù)的處理方法是不負責(zé)任的。肺結(jié)節(jié)的隨訪對于有肺結(jié)節(jié)的患者，我們都應(yīng)盡快明確診斷?？隙ㄊ菒盒哉呓ㄗh其盡快治療，肯定是良性者告訴其明確的結(jié)果，盡快從恐慌中解脫。哪類肺結(jié)節(jié)需要隨訪、如何隨訪，國內(nèi)沒有統(tǒng)一的指南，國外有。對外來的東西我們不排斥，可學(xué)習(xí)借鑒，但不迷信、不照搬。例如，美國弗萊施納（Fleischner）指南有6條，有1條是5mm的結(jié)節(jié)不處理，另5條都是3個月后再復(fù)查，這顯然不適合我國國情。筆者認為，對于有肺結(jié)節(jié)的患者，我們都應(yīng)盡快明確診斷，肯定是惡性者建議其盡快治療，肯定是良性者告訴其盡快從恐慌中解脫。影像學(xué)檢查不能明確診斷者，可建議氣管鏡、經(jīng)皮穿刺或胸腔鏡等微創(chuàng)檢查，約1周可明確診斷，仍然不能明確診斷者，則需要隨訪，所以需要隨訪的患者在本中心是極少數(shù)，我們沒有必要讓所有被發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的患者至少恐慌3個月。對于需要隨訪的患者，我們也必須有一個傾向性的意見。如果是傾向感染性病變，可給予抗感染治療并進行短期復(fù)查（24周）；如果是傾向良性腫瘤、肉芽腫等良性病變者，可安排半年以上的長間隔隨訪。正確看待X線小于100msv的X線對人體無影響。拍片、做CT檢查都是靠X線來診斷疾病，經(jīng)?？梢钥吹接行┪恼轮v述X線的危害，致使有些人不敢來醫(yī)院做檢查。如果問“X線有沒有害”，這是一個偽命題，因為任何事物都有雙重性，關(guān)鍵是如何掌握和應(yīng)用，用其利避其害，就能造福人類。X線是一種不可見射線，量少能診斷、治療疾病，量大了會致人損害甚