循證醫(yī)學(xué)_試題(完整有答案).doc

一、名詞解釋1循證醫(yī)學(xué)2系統(tǒng)評價3Meta分析4發(fā)表偏倚5失效安全數(shù)6敏感性分析二、單選題1循證醫(yī)學(xué)就是A系統(tǒng)評價BMeta分析C臨床流行病學(xué)D查找證據(jù)的醫(yī)學(xué)E最佳證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人價值的有機(jī)結(jié)合2循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的核心是A素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生B最佳的研究證據(jù)C臨床流行病學(xué)基本方法和知識D患者的參與和合作E必要的醫(yī)療環(huán)境和條件3循證醫(yī)學(xué)所收集的證據(jù)中，質(zhì)量最佳者為A單個的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)B隊(duì)列研究C病例對照研究D基于多個質(zhì)量可靠的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)所做的系統(tǒng)評價E專家意見4Meta分析在合并各個獨(dú)立研究結(jié)果前應(yīng)進(jìn)行A相關(guān)性檢驗(yàn)B異質(zhì)性檢驗(yàn)C回歸分析D圖示研究E標(biāo)準(zhǔn)化5異質(zhì)性檢驗(yàn)的目的是A評價研究結(jié)果的不一致性B檢查各個獨(dú)立研究的結(jié)果是否具有一致性（可合并性）C評價一定假設(shè)條件下所獲效應(yīng)合并值的穩(wěn)定性D增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能E計(jì)算假如能使研究結(jié)論逆轉(zhuǎn)所需的陰性結(jié)果的報告數(shù)6發(fā)表偏倚是指A有“統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”的研究結(jié)果較“無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”和無效的研究結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大B世界上幾個主要的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索庫絕大部分來自發(fā)達(dá)國家，發(fā)展中國家比例很小C研究者往往根據(jù)需要自定一個納入標(biāo)準(zhǔn)來決定某些研究的納入與否D研究結(jié)果的篩選過程中篩選者主觀意愿的影響而引入的偏倚E只檢索了某種語言的文獻(xiàn)資料7失效安全數(shù)主要用來估計(jì)A文獻(xiàn)庫偏倚B發(fā)表偏倚C納入標(biāo)準(zhǔn)偏倚D篩選者偏倚E英語偏倚8失效安全數(shù)越大，說明AMeta分析的各個獨(dú)立研究的同質(zhì)性越好BMeta分析的各個獨(dú)立研究的同質(zhì)性越差CMeta分析的結(jié)果越穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性越小DMeta分析的結(jié)果越不穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性越大EMeta分析的結(jié)果可靠性越差9如果漏斗圖呈明顯的不對稱，說明AMeta分析統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能不夠BMeta分析的各個獨(dú)立研究的同質(zhì)性差CMeta分析的合并效應(yīng)值沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義DMeta分析可能存在偏倚EMeta分析的結(jié)果更為可靠10Meta分析過程中，主要的統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括A對各獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，并根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)哪Ｐ图訖?quán)合各研究的統(tǒng)計(jì)量B對各獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)和計(jì)算失效安全數(shù)C計(jì)算各獨(dú)立研究的效應(yīng)大小后按Mental-Haenszel法進(jìn)行合并分析D計(jì)算各獨(dú)立研究的效應(yīng)大小和合并后的綜合效應(yīng)E對各獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)和Mental-Haenszel分層分析11Meta分析中敏感性分析主要用于A控制偏倚B檢查偏倚C評價偏倚的大小D計(jì)算偏倚的大小E校正偏倚12下列說法錯誤的是A循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐得到的最佳證據(jù)在用于具體病人的時候具有特殊性，必須因人而異B循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐將為臨床決策提供依據(jù)，因此惟一強(qiáng)調(diào)的是證據(jù)C循證醫(yī)學(xué)不等于Meta分析D循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐不一定會降低醫(yī)療費(fèi)用E循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐得到的證據(jù)并非一成不變?nèi)?、多選題1下列說法正確的是A循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的第一步是全面收集證據(jù)B循證醫(yī)學(xué)的核心是醫(yī)師的良好技能C循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是科學(xué)證據(jù)及其質(zhì)量，因此醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)可以忽略D循證醫(yī)學(xué)注重后效評價，止于至善E循證醫(yī)學(xué)不能解決所有的臨床問題2下列說法錯誤的是A循證醫(yī)學(xué)不否定醫(yī)師個人經(jīng)驗(yàn)，但絕不盲從經(jīng)驗(yàn)B循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐可以解決所有的臨床問題C只要掌握了系統(tǒng)評價過程，也就掌握了循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的全部D實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要結(jié)合當(dāng)前最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見E當(dāng)高質(zhì)量的研究證據(jù)不存在時，前人或個人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可能是目前最好的證據(jù)3循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景包括A按傳統(tǒng)方法解決臨床問題有一定局限B繁忙的臨床工作與知識的快速更新和擴(kuò)容形成的尖銳矛盾C日益尖銳的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問題對平衡價格/效益的依據(jù)提出了更嚴(yán)格的要求D臨床治療由單純的癥狀控制轉(zhuǎn)向?qū)χ委熮D(zhuǎn)歸與質(zhì)量的重視E市場經(jīng)濟(jì)的沖擊，使一些醫(yī)生因追求商業(yè)利益而熱衷于可能沒有驗(yàn)證也沒有結(jié)果的治療4Meta分析的目的是A增加檢驗(yàn)效能B定量估計(jì)研究效應(yīng)的平均水平C評價研究結(jié)果的不一致性D尋找新的假說和研究思路E估計(jì)偏倚大小5進(jìn)行Meta分析時，如果納入和排除標(biāo)準(zhǔn)制定過嚴(yán)，那么A各獨(dú)立研究的同質(zhì)性很好B符合要求的文獻(xiàn)很多C可能會失去增加統(tǒng)計(jì)學(xué)功效、定量估計(jì)研究效應(yīng)平均水平的意義D降低了Meta分析結(jié)果的可靠性和有效性E沒有影響6下列說法錯誤的是AMeta分析是一種觀察性研究BMeta分析能排除原始研究中的偏倚CMeta分析的目的是比較和綜合多個同類研究的結(jié)果D針對隨機(jī)對照試驗(yàn)所做的Meta分析結(jié)論更為可靠EMeta分析結(jié)果的真實(shí)性與各個獨(dú)立研究的質(zhì)量沒有關(guān)系7下列說法正確的是AMeta分析是一種觀察性研究BMeta分析一般不對各獨(dú)立研究中的每個觀察對象的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析C報告Meta分析結(jié)果時，可不考慮研究背景和實(shí)際意義DMeta分析的結(jié)論推廣時應(yīng)注意分析干預(yù)對象特征、干預(yù)場所、干預(yù)措施以及依從性等方面的差異EMeta分析可能得不出明確的結(jié)論四、簡答題1循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是什么?2循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的是什么?3循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟有哪些?4證據(jù)的質(zhì)量如何分級?5循證醫(yī)學(xué)如何評價證據(jù)是否最佳?6Meta分析的目的是什么?7進(jìn)行Meta分析的指征是什么?8Meta分析的基本步驟是什么?9研究證據(jù)的來源有哪些?五、論述題1從發(fā)展的觀點(diǎn)出發(fā)試說明循證醫(yī)學(xué)的局限性。2試論述循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)和系統(tǒng)評價之間的聯(lián)系和區(qū)別。3試闡述循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)的區(qū)別。參考答案一、名詞解釋1循征醫(yī)學(xué)（EBM） 慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究依據(jù)。同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)、考慮患者的權(quán)利、價值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施。2系統(tǒng)評價（SR） 是一種綜合文獻(xiàn)的研究方法，即按照特定的問題，系統(tǒng)、全面地收集已有的相關(guān)和可靠的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)并進(jìn)行科學(xué)的定性或定量合并，最終得出綜合可靠的結(jié)論。3Meta分析 對具有相同目的且相互獨(dú)立的多個研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的綜合評價和定量分析的一種研究方法。即Meta分析不僅需要搜集目前盡可能多的研究結(jié)果和進(jìn)行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評價，而且還需要對符合選擇條件（納入標(biāo)準(zhǔn)）的研究進(jìn)行定量的合并。4發(fā)表偏倚 指有“統(tǒng)計(jì)學(xué)意義”的研究結(jié)果較“無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和無效的研究結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已經(jīng)公開發(fā)表的研究結(jié)果，可能會因?yàn)橛薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義的占多數(shù)，從而夸大效應(yīng)量或危險因素的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度而致偏倚發(fā)生。5失效安全數(shù) 通過計(jì)算假定能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)而所需的陰性結(jié)果的報告數(shù)，即失效安全數(shù)來估計(jì)發(fā)表偏倚的大小。失效安全數(shù)越大，表明Meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性越小。6敏感性分析 采用兩種或多種不同方法對相同類型的研究（試驗(yàn)）進(jìn)行系統(tǒng)評價（含Meta分析），比較這兩個或多個結(jié)果是否相同的過程，稱為敏感性分析。其目的是了解系統(tǒng)評價結(jié)果是否穩(wěn)定和可靠。二、單選題1.E2.B3.D4.B5.B6.A7.B8.C9.D10.A11.B12.B三、多選題1.DE2.BC3.ABCDE4.ABCD5.AC6.BE7.ABDE四、簡答題1循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是什么?素質(zhì)良好的醫(yī)生；當(dāng)前最佳的研究證據(jù)；臨床流行病學(xué)的基本方法和知識；患者的參與及合作；必要的醫(yī)療環(huán)境和條件。2循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的是什么?弄清疾病發(fā)病的危險因素，為疾病的防治提供依據(jù)；提供可靠的診斷依據(jù)；幫助醫(yī)生為患者選擇當(dāng)前最科學(xué)、合理的治療措施；分析和應(yīng)用促進(jìn)患者康復(fù)的有利因素，改善患者預(yù)后和提高其生存質(zhì)量；提供可用于衛(wèi)生管理的最佳研究證據(jù)，促進(jìn)管理決策科學(xué)化。3醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟有:提出明確的問題；系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面收集證據(jù)；嚴(yán)格評價證據(jù)；應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)決策；后效評價，通過實(shí)踐進(jìn)一步提高。4證據(jù)的質(zhì)量的分級:第一級：按照特定病種的特定療法收集所有多個質(zhì)量可靠的隨機(jī)對照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評價；第二級；單個的大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)；第三級：有對照但未用隨機(jī)方法分組的研究（如設(shè)計(jì)很好的隊(duì)列研究、病例對照研究或無對照）；第四級：無對照的系列病例觀察；第五級：專家意見。5醫(yī)學(xué)如何評價證據(jù)是否最佳?首先是分析評價證據(jù)的真實(shí)性；其次是評價其對于臨床醫(yī)療實(shí)踐是否具有重要價值；最后是分析是否能適用于面臨的臨床問題。6Meta分析的目的是:增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能；定量估計(jì)研究效應(yīng)的平均水平；評價研究結(jié)果的不一致性；尋找新的假說和研究思路。7Meta分析的指征是:目前認(rèn)為Meta分析主要適用于隨機(jī)化對照試驗(yàn)（RCT）結(jié)果的綜合，尤其存在以下指征：需要做出一項(xiàng)緊急決定，而又缺乏時間進(jìn)行一項(xiàng)新的試驗(yàn)；目前沒有能力開展大規(guī)模的臨床試驗(yàn)；有關(guān)藥物和其他治療，特別是副作用評價方法的研究；研究結(jié)果矛盾時。8Meta分析的基本步驟是:提出問題，制定研究計(jì)劃；檢索資料；選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究；納入研究的質(zhì)量評價；提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息；資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；敏感性分析；形成結(jié)果報告。9考試要點(diǎn)研究證據(jù)的來源:（1）原始資料來源包括專著、高質(zhì)量期刊上發(fā)表的論著、電子出版物等。例如醫(yī)學(xué)索引在線（Medline）、Embase數(shù)據(jù)庫（Embase Database）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫（CEBMCCD）和國立研究注冊（NRR）等等。（2）經(jīng)系統(tǒng)評價的二次研究資料包括循證醫(yī)學(xué)教科書、與證據(jù)有關(guān)的數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)站等。例如Cochrane圖書館（CL）、循證醫(yī)學(xué)評價（EBMR）、循證醫(yī)學(xué)雜志（EBM）、國立指南庫（NGC）、指南（Guidelines）等等。五、論述題1從發(fā)展的觀點(diǎn)出發(fā)試說明循證醫(yī)學(xué)的局限性。（1）雖然循證醫(yī)學(xué)將會大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，但它并不能解決所有與人類健康有關(guān)的問題，如社會、自然或環(huán)境問題；（2）建立有效的產(chǎn)生、總結(jié)、傳播和利用醫(yī)療證據(jù)的體系，需要花費(fèi)一定的資源，雖然從長遠(yuǎn)看，循證醫(yī)學(xué)會降低醫(yī)療費(fèi)用，但其不能確保在每一個具體的階段性治療措施中一定更廉價；（3）原始文獻(xiàn)研究背景和研究質(zhì)量不一，即使經(jīng)過嚴(yán)格的證據(jù)評價，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐得到的結(jié)論仍有可能存在各種偏倚；（4）應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐得出的結(jié)論指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生決策，為病人提供服務(wù)時可能會遇到各種各樣的障礙，如地理上的、組織方面的、傳統(tǒng)習(xí)慣性的、法律和行為方面的因素等，致使一項(xiàng)有效的防治措施可能根本無法推行，或根本不被病人接受。即使現(xiàn)在可以推行的措施，由于受診斷方法和水平，醫(yī)生的水平和積極性，病人的依從性等因素的影響，可能還是不能達(dá)到預(yù)期的效果；（5）醫(yī)療衛(wèi)生決策并不是一個簡單的科學(xué)問題，在資源有限的狀況下，它又是一個經(jīng)濟(jì)和倫理問題。對于一個人來說，他不可能將他擁有的所有財(cái)產(chǎn)都用于醫(yī)治疾病和提高健康，還必須考慮生活的其他需要。如何分配資源是一個個人價值取向的問題。同理，一個國家和地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源也是有限的，一個病人使用了一項(xiàng)昂貴的檢查或治療，意味著很多其他病人可能失去了診治的機(jī)會。決策者必須兼顧個人和社會利益，在經(jīng)濟(jì)和倫理原則面前，往往科學(xué)證據(jù)也不得不做一定的讓步。2試論述循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)和系統(tǒng)評價之間的聯(lián)系和區(qū)別。（1）聯(lián)系：循證醫(yī)學(xué)是在臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，可以說臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)之一，另一方面，臨床流行病學(xué)的發(fā)展需要吸收和運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思想，在循證醫(yī)學(xué)的思想指導(dǎo)下流行病學(xué)在臨床上的應(yīng)用將更為科學(xué)和系統(tǒng)。系統(tǒng)評價是在循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)指導(dǎo)下對文獻(xiàn)進(jìn)行的二次評價，是具體的實(shí)踐過程，如果沒有循證醫(yī)學(xué)作為指導(dǎo)，對文獻(xiàn)的利用只會是自發(fā)、零亂、單一、孤立的，其結(jié)果相對不可靠，而質(zhì)量高的系統(tǒng)評價是循證醫(yī)學(xué)的要求和基礎(chǔ)。（2）區(qū)別：循證醫(yī)學(xué)的核心是強(qiáng)調(diào)要建立自覺去尋找、研究和運(yùn)用最佳的證據(jù)，并與自身的經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿相結(jié)合來指導(dǎo)實(shí)踐的思想，其目的是解決臨床醫(yī)療實(shí)踐中的難題，從這個意義上講循證醫(yī)學(xué)首先是指導(dǎo)實(shí)踐的一種思想，是解決問題的科學(xué)的思維方式；而臨床流行病學(xué)是運(yùn)用流行病學(xué)的思想和方法，通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)、測量和評價，研究患病群體病人，其主要特征是一門指導(dǎo)臨床科研的方法學(xué)。而系統(tǒng)評價是對文獻(xiàn)的嚴(yán)格評價和系統(tǒng)綜合的一種方法，其應(yīng)用的領(lǐng)域不僅限于循證醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)所包含的內(nèi)容也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過系統(tǒng)評價。3循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)的主要目的都是要解決臨床問題，但它們在很多方面都存在區(qū)別。（1）傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)檢索文獻(xiàn)不夠系統(tǒng)和完全；而循證醫(yī)學(xué)檢索文獻(xiàn)系統(tǒng)、完全，為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐獲取最佳證據(jù)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。（2）傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)缺乏評價標(biāo)準(zhǔn)，評價證據(jù)不嚴(yán)格，偏倚多；而循證醫(yī)學(xué)需要對一個研究證據(jù)的質(zhì)量做科學(xué)的鑒別，分析它的真實(shí)性程度，進(jìn)一步評價運(yùn)用于臨床醫(yī)療是否有重要價值，最后看這種證據(jù)是否能適用于具體的臨床實(shí)踐，使得經(jīng)過嚴(yán)格評價的證據(jù)真實(shí)、可靠、適用。（3）傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為掌握疾病的發(fā)病機(jī)制和病理生理學(xué)原理，加上來自非系統(tǒng)觀察的臨床經(jīng)驗(yàn)就可以判斷患者預(yù)后、療效及評價診療方法。這樣指導(dǎo)臨床決策的科學(xué)性有一定限制，實(shí)用性也不肯定；而循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為這些不是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的全部依據(jù)，強(qiáng)調(diào)來自經(jīng)系統(tǒng)研究得到的最佳證據(jù)，這樣指導(dǎo)臨床決策的科學(xué)性強(qiáng)。（4）傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)僅通過傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)方法評價新的診治方法，常常使得一些有效的療法長期得不到推廣，而一些無效或有害的療法卻廣泛使用，高額費(fèi)用購買的醫(yī)療服務(wù)卻沒有效果，提高醫(yī)療水平的能力不肯定。而循證醫(yī)學(xué)是基于研究證據(jù)的臨床實(shí)踐，可以縮小不同地區(qū)臨床實(shí)踐的差異；新藥研制采取更科學(xué)的臨床試驗(yàn)方法，更易獲得療效確切、副作用少的新藥；通過對醫(yī)療措施進(jìn)行評價和規(guī)范，根據(jù)科學(xué)證據(jù)制定醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償政策，合理而高效地使用有限的衛(wèi)生資源；以證據(jù)為基礎(chǔ)選擇治療措施，滿足病人得到既有效又經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)的要求；治病過程從以醫(yī)生為中心向以病人為中心轉(zhuǎn)變，對治療效果重新定義，從而不斷提高整體醫(yī)療水平。一、循證醫(yī)學(xué)概念循證醫(yī)學(xué)（EBM）是遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，指的是臨床醫(yī)生在獲得了患者準(zhǔn)確的臨床依據(jù)的前提下，根據(jù)自己純熟的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識技能，分析并抓住患者的主要臨床問題，應(yīng)用最佳的和最新的科學(xué)證據(jù)，作出科學(xué)的診治決策，聯(lián)系具體的醫(yī)療環(huán)境，并取得患者的合作和接受，以實(shí)踐這種診治決策的具體醫(yī)療過程。二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)1、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生；2、最佳的研究證據(jù)；3、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識；4、患者的參與。三、經(jīng)過專家篩選和評價的最佳最新證據(jù)來源：1、美國內(nèi)科學(xué)雜志（Annals of Internal Medicine）2、循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-Based Medicine）3、Cochrane圖書館（Cochrane Library）4、臨床證據(jù)（Clinical Evidence）四、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供者（doer）和最佳證據(jù)的應(yīng)用者（user）。五、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法（實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)“五步曲”）1、確定擬弄清的臨床問題；2、檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)；3、嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價；4、應(yīng)用最佳成果于臨床決策；5、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評價能力。六、前景問題的四個基本成分P病人和/或問題 I干預(yù)措施（包括一種暴露因素、一種診斷試驗(yàn)、一種預(yù)后因素或一種治療方法等）C對比措施（與擬研究的干預(yù)措施進(jìn)行對比的措施） O重要的臨床結(jié)局。七、研究證據(jù)的分類（1）原始研究證據(jù)（2）二次研究證據(jù)：1、系統(tǒng)評價2、臨床決策分析3、臨床證據(jù)手冊4、衛(wèi)生技術(shù)評估5、臨床實(shí)踐指南八、系統(tǒng)評價（SR）的概念系統(tǒng)評價是一種全新的文獻(xiàn)綜合評價臨床研究方法，是針對某一臨床具體問題，系統(tǒng)全面地收集全世界所有發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，去粗取精，去偽存真，得出綜合可靠地結(jié)論。特征敘述性文獻(xiàn)綜述系統(tǒng)評價研究的問題涉及的范疇常較廣泛 常集中于某一臨床問題原始文獻(xiàn)來源 常未說明、不全面明確，常為多渠道檢索方法常未說明有明確的檢索策略原始文獻(xiàn)的選擇常未說明、有潛在偏倚有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)原始文獻(xiàn)的評價評價方法不統(tǒng)一或未評價有嚴(yán)格的評價方法結(jié)果的綜合多采用定性方法多采用定量方法結(jié)論的推斷有時遵循研究依據(jù)，較主觀多遵循研究依據(jù)，較客觀結(jié)果的更新未定期更新定期根據(jù)新試驗(yàn)進(jìn)行更新 循證醫(yī)學(xué)考試重點(diǎn)九、敘述性文獻(xiàn)綜述與系統(tǒng)評價的區(qū)別十、系統(tǒng)評價的方法1、確立題目、制定系統(tǒng)評價計(jì)劃書；2、檢索文獻(xiàn)；3、選擇文獻(xiàn)；4、評價文獻(xiàn)質(zhì)量；5、收集數(shù)據(jù)；6、分析資料和報告結(jié)果；7、解釋系統(tǒng)評價的結(jié)果；8、更新系統(tǒng)評價十一、系統(tǒng)評價的評價原則（一）系統(tǒng)評價的結(jié)果是否真實(shí)1、是否根據(jù)隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行的系統(tǒng)評價；2、在系統(tǒng)評價的“方法學(xué)”部分，是否描述了檢索和評價臨床研究質(zhì)量的方法；3、不同研究的結(jié)果是否一致（二）系統(tǒng)評價的結(jié)果是否重要（三）系統(tǒng)評價的結(jié)果是否能應(yīng)用于我的病人1、我的病人是否與系統(tǒng)評價中的研究對象差異較大而不適宜應(yīng)用該證據(jù)？2、系統(tǒng)評價中的干預(yù)措施在我的醫(yī)院是否可行？3、自己的病人從治療中獲得的利弊如何？4、對于擬采用的干預(yù)措施和可能由此導(dǎo)致的不良反應(yīng)，病人的價值觀和選擇如何？十二、Meta-分析的概念Meta-分析師對具有相同研究題目的多個醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行綜合分析的一系列過程，包括提出研究問題、制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、檢索相關(guān)研究、匯總基本信息、綜合分析并報告結(jié)果等。目的在于增大樣本含量，減少隨即誤差所致的差異，增大檢驗(yàn)效能。Meta-分析又稱薈萃分析。十三、效應(yīng)量效應(yīng)量是指臨床上有意義或?qū)嶋H價值的觀察指標(biāo)改變量，觀察指標(biāo)若為分類變量資料，可采用的效應(yīng)量有相對危險度（RR）、比值比（OR）、絕對危險度或率差（RD）等。十四、為什么要進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)Meta-分析是多個研究效應(yīng)量間的合并分析。如果研究間效應(yīng)量不一致，相差過大，則不能做匯總分析。因此需要考察研究間效應(yīng)量的異質(zhì)性，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)是Meta-分析前進(jìn)行的必要工作。十五、異質(zhì)性檢驗(yàn)是Meta-分析計(jì)算合并效應(yīng)量前所必須的，根據(jù)其檢驗(yàn)結(jié)果選擇固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型。十六、系統(tǒng)評價與Meta-分析結(jié)果的評價標(biāo)準(zhǔn)1、系統(tǒng)評價與Meta-分析是否明確提出了敏感的臨床問題2、文獻(xiàn)檢索方法是否詳盡清楚？3、文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)是否合適4、是否對每個納入研究的進(jìn)行了真實(shí)性評價5、納入研究評價結(jié)果的可重復(fù)性如何6、結(jié)果合并是否合適（Meta-分析）十七、評價病因和危險因素研究結(jié)果真實(shí)性的原則1、病因和危險因素研究是否采用了論證強(qiáng)度高的研究設(shè)計(jì)方法2、試驗(yàn)組和對照組的暴露因素、結(jié)局的測量方法是否一致？是否采用了盲法？3、觀察期是否足夠長？結(jié)果是否包括了全部納入的病例？4、病因和危險因素研究因果效應(yīng)的先后順序是否合理？5、危險因素和疾病之間有否劑量效應(yīng)關(guān)系？6、病因和危險因素研究的結(jié)果是否符合流行病學(xué)的規(guī)律？7、病因致病的因果關(guān)系是否在不同的研究中反映出一致性？8、病因致病效應(yīng)的生物學(xué)依據(jù)是否充分？十八、診斷性試驗(yàn)的評價標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷性試驗(yàn)的真實(shí)性1、是否用盲法將診斷性試驗(yàn)與參考標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)）坐過獨(dú)立的對比研究？2、該診斷性試驗(yàn)是否包括了適當(dāng)?shù)牟∽V3、診斷性試驗(yàn)的檢測結(jié)果，是否會影響到參考標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施？4、如將該試驗(yàn)應(yīng)用于另一組病例，是否也具有同樣的真實(shí)性？（2）診斷性試驗(yàn)的重要性1、是否通過該項(xiàng)診斷性試驗(yàn)，能正確診斷或鑒別該患者有無特定的目標(biāo)疾??？2、是否作了分層似然比的計(jì)算？（3）診斷性試驗(yàn)的實(shí)用性1、該實(shí)驗(yàn)是否能在本單位開展并能進(jìn)行正確的檢測？2、我們在臨床上是否能夠合理估算病人的驗(yàn)前概率？3、檢測后得到的驗(yàn)后概率是否有助于我們對病人的處理？十九、RCT質(zhì)量評價關(guān)鍵因素1、在被評價的RCT證據(jù)中，一定要注重其研究的樣本是來自隨機(jī)抽樣以及研究樣本具體的隨機(jī)分組方法，是否采用了“隱匿”措施。2、被納入的研究對象之診斷依據(jù)是否可靠，有否具體的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，明確這些研究對象所患的疾病的代表性如何，弄清楚了這些則對于證據(jù)的真實(shí)性判斷及其應(yīng)用有一定的指導(dǎo)價值。3、注意試驗(yàn)開始時，組間的臨床基線狀況是否相對一致，可比性如何？有無顯著性差異？例如樣本例數(shù)在組間是否相等，性別與年齡分布以及病情和病程等等是否可比。4、干預(yù)措施（試驗(yàn)組與對照組）是否明確，是否執(zhí)行了盲法以及盲法類別是什么（如單盲、雙盲或三盲等），藥物的制劑、劑量、用藥途徑是否清楚。療程的規(guī)定是否合理。這些對判斷治療性證據(jù)的真實(shí)性，需要結(jié)合臨床專業(yè)知識。5、注意組間的研究對象除接受試驗(yàn)措施之外，是否存在同時接受了其他治療措施（含特異與非特異性治療）。6、試驗(yàn)觀測的中間指標(biāo)和終末指標(biāo)是什么？7、入組試驗(yàn)研究對象的總例數(shù)，在最終試驗(yàn)的證據(jù)（結(jié)論）中是否完全。8、分析證據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法是否正確和合理，如果方法正確和對結(jié)果的差異性判斷合理，則證據(jù)的真實(shí)性佳；如對結(jié)果分析所應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法欠妥，必然要影響證據(jù)的真實(shí)性。二十、原始治療性證據(jù)的重要性評價第一、真正的陰性結(jié)果（證據(jù)）第二、真實(shí)的尚有爭議的結(jié)果（證據(jù)）第三、真實(shí)有效地治療證據(jù) 循證醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)題一、名詞解釋： 1、循證醫(yī)學(xué) 2、醫(yī)學(xué)證據(jù) 二、填空題： 1：循證醫(yī)學(xué)由 、 、 三部分組成。2、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)是 、 、 、 。3、EBM實(shí)踐的最佳證據(jù)的三個特征是 、 、 。4、評價系統(tǒng)評價的基本原則是 、 、 。5、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法的五步曲是 、 、 、 、 。 三、判斷題1、臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)艹蔀榭煽康淖C據(jù)。2、證據(jù)的來源分為一級來源證據(jù)（原始研究證據(jù)）、二級來源證據(jù)（二次研究證據(jù)）。3、尋找證據(jù)時，首先應(yīng)尋找可靠的系統(tǒng)評價。4、證據(jù)檢索的基本思路是先選擇敏感度高的策略，在此基礎(chǔ)上再選特異度高的策略。5、系統(tǒng)評價和臨床試驗(yàn)：應(yīng)首先檢索原始研究系統(tǒng)評價；如果沒有，再查系統(tǒng)評價。四、多選題 （一）A型題1、前瞻性研究方案包括，但除外A 隨機(jī)臨床對照研究 B 隊(duì)列研究 C 病例-對照研究 D 臨床對照研究 E 描述性研究。2、 下列哪個不是有價值的三種形式的證據(jù)A 原始的單個證據(jù)：即單篇論文提供的證據(jù)。 B 常規(guī)的文獻(xiàn)綜述C 系統(tǒng)評價 D 臨床個案與病例分析資料3、下列哪個是國際最新最佳證據(jù)的四大來源之一A 醫(yī)學(xué)雜志 B 常規(guī)的文獻(xiàn)綜述C 臨床證據(jù) D 臨床個案與病例分析資料 4、常用的研究方案及其應(yīng)用范圍和科學(xué)論證強(qiáng)度按順序最好的是A 斷面研究設(shè)計(jì)方案 B 隨機(jī)對照試驗(yàn)（ RCT )C 隊(duì)列研究方案 D 病例-對照研究 E 敘述性的臨床病例資料總結(jié)或報告5、下列哪項(xiàng)不是診斷性試驗(yàn)研究評估的基本要求 A 確定金標(biāo)準(zhǔn) B 確定新的診斷性試驗(yàn) C 正確選擇研究對象 D 新診斷性試驗(yàn)與以往經(jīng)驗(yàn)性結(jié)果作比較 E新診斷性試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果作比較（二）X型題1、下面那幾個是二級來源證據(jù)（二次研究證據(jù)） A Cochrane圖書館 B 最佳證據(jù) C 循證醫(yī)學(xué)評價（EBNR） D 指南數(shù)據(jù)庫 2、檢索一類研究的策略是A系統(tǒng)評價 B經(jīng)濟(jì)學(xué)評估和衛(wèi)生需求 C 臨床試驗(yàn) D臨床指南 3、 數(shù)據(jù)庫選擇以下哪幾個是正確的A MEDLINE B Cochrane圖書館、C 美國內(nèi)科學(xué)雜志發(fā)表的ACPJC D循證醫(yī)學(xué)評價 4、系統(tǒng)評價的應(yīng)用的必要性包括A 臨床實(shí)踐的需要 B 科研工作的需要C 學(xué)科發(fā)展的需要 D 醫(yī)學(xué)教育的需要5、 Meta分析的統(tǒng)計(jì)描述的數(shù)據(jù)來源及分類包括A I類數(shù)據(jù) B II類數(shù)據(jù) C III類數(shù)據(jù) D IV類數(shù)據(jù)6、EBM臨床實(shí)踐的倫理原則包括A 尊重原則 B 自主原則 C 不傷害原則 D 公正原則 7、影響預(yù)后研究質(zhì)量的因素有A 早期診斷和治療B 疾病本身的特點(diǎn)C 病因D 醫(yī)療條件8、查找預(yù)后證據(jù)的目的有A 探討疾病對患者的危害性 B 探討影響預(yù)后的因素 C 探討改善預(yù)后的措施D 探討社會、家庭因素9、回顧性研究有 A 隨機(jī)臨床對照研究 B 病例-對照研究 C 描述性研究 D 回顧性隊(duì)列研究五、簡答題 （一）、疾病的循證治療實(shí)際上是一個醫(yī)療決策的問題，一個患者在診治過程采用循證治療的方法經(jīng)濃縮后可歸納為： （二）、Meta分析結(jié)果評價標(biāo)準(zhǔn)有哪幾項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)練習(xí)題一、 名詞解釋1、 循證醫(yī)學(xué)：是遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，指的是臨床醫(yī)生在獲得患者準(zhǔn)確的臨床依據(jù)的前提下，根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識技能，分析并抓住患者的主要臨床問題（診斷、治療、雨后、康復(fù)等），應(yīng)用最佳的和最新的科學(xué)證據(jù)，做出科學(xué)的診治決策，聯(lián)系具體的醫(yī)療環(huán)境，并取得患者的合作和接受，以實(shí)踐這種診治決策的具體醫(yī)療過程。2、 成本-效益分析：將不同的結(jié)果換算成流通貨幣的形式，用貨幣量作為共同的獲利單位進(jìn)行比較。3、 效用：即用社會效益和個人主觀滿意度來測量和評價健康效果。4、 藥物不良反應(yīng)：在預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能過程中，人接受正常劑量的藥物時出現(xiàn)的任何有害的和用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。5、 證據(jù)：主要是指經(jīng)過試驗(yàn)所得出的結(jié)論。6、 系統(tǒng)評價：是一種全新的文獻(xiàn)綜合評價研究方法，是針對某一臨床問題系統(tǒng)全面的手機(jī)全世界所有發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的原則方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量何處，去粗存精，去偽存真，得出綜合可靠地結(jié)論。7、 ROC曲線：又稱受試者工作曲線，以實(shí)驗(yàn)的敏感度（真陽性率）為縱坐標(biāo)，而以1-特異度（假陽性率）為橫坐標(biāo)，依照連續(xù)分組測定的數(shù)據(jù)，分別計(jì)算SEN及SPN，按照平面幾何的方法將給出的各點(diǎn)連成曲線。8、 Meta-分析：又稱薈萃分析支隊(duì)具有相同研究題目的多個醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行綜合分析的一系列過程，包括提出研究問題，制定納入和排除的標(biāo)準(zhǔn)，檢索相關(guān)研究，匯總基本信息，綜合分析并報告結(jié)果。9、 醫(yī)療保密：通常是指醫(yī)生在醫(yī)療活動中不向他人泄露有關(guān)患者的病情或其他隱私情況，患者的所有個人資料均屬保密內(nèi)容，對患者隱私的保護(hù)并不是無限制的，絕對的。二、 填空題1、最佳證據(jù)應(yīng)具備的特性 真實(shí)性 、 重要性 、 實(shí)用性 。2、成本效果分析的表示方法包括 成本效果C/E 比或 增量效率 C/ E 比。 3、可作為常用的效用評價指標(biāo)是 質(zhì)量調(diào)整壽命年 QALY 和 傷殘調(diào)整壽命年 DALY 。4、根據(jù)不良反應(yīng)與 藥物的劑量 的關(guān)系，將藥物不良反應(yīng)分為A型和B型。5、獲得最佳證據(jù)或一級證據(jù)所需要的臨床試驗(yàn)必須具備一下特征 大樣本 、 隨機(jī) 、 對照 、 盲法 6、治療效果的準(zhǔn)確度就是可信的程度，常用95%可信區(qū)間（95%CI，confidence interval）來表示，可信區(qū)間越小，則可信度就越 接近 真值。7、衛(wèi)生技術(shù)評估的內(nèi)容包括： 安全性 、 有效性 、 經(jīng)濟(jì)學(xué)特性 、 社會適應(yīng)性 。8、最常見的識別發(fā)表偏倚的方法為 漏斗圖法 。9、病因與危險因素研究的主要方法有 系統(tǒng)評價 ， 隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn) ， 隊(duì)列研究 ， 病例對照研究 。10、循證醫(yī)學(xué)中診斷性試驗(yàn)常用的指標(biāo)： 敏感度 、 特異度 、 患病率 、 陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值 。三、簡答題1、在臨床循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中提出臨床需要解決的問題是其第一步，請簡述臨床問題的來源？答：1，病史和體格檢查：怎樣恰當(dāng)?shù)夭杉∈芳绑w格檢查和解釋其發(fā)現(xiàn)2，病因：怎樣識別疾病的原因（包括醫(yī)源性）3，臨床表現(xiàn)：疾病臨床表現(xiàn)的頻度和時間，怎樣應(yīng)用這些知識來進(jìn)行病人的分類4，鑒別診斷:當(dāng)考慮病人臨床表現(xiàn)的可能原因時，怎樣鑒別出那些可能的、嚴(yán)重的并對治療有反映的原因。5，診斷性試驗(yàn)：怎樣基與精確性、準(zhǔn)確性、可接受性、費(fèi)用及安全性等因素來選擇和解釋診斷性試驗(yàn)，以便確定或排除某種診斷。6，預(yù)后：怎樣估計(jì)病人可能的病程和預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥或結(jié)局。7，治療：怎樣為病人選擇利大于害，并價有所值的治療方法。8，預(yù)防：怎樣通過識別和糾正危險因素來減少疾病的發(fā)生及如何通過篩查來早期診斷疾病。2、在臨床過程中，臨床醫(yī)師和