2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范.ppt

1 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 2011年版 2 一 服務(wù)對(duì)象二 服務(wù)內(nèi)容三 服務(wù)流程四 服務(wù)要求五 考核指標(biāo)六 補(bǔ)充說(shuō)明 3 一 服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者 4 二 服務(wù)內(nèi)容 一 篩查 二 隨訪評(píng)估 三 分類干預(yù) 四 健康體檢 5 高危人群針對(duì)性的健康教育建議每年至少測(cè)1次空腹血糖提供健康指導(dǎo)患者隨訪評(píng)估分類干預(yù)健康體檢 一 篩查 6 4次免費(fèi)空腹血糖測(cè)定 4次面對(duì)面隨訪測(cè)量空腹血糖和血壓 評(píng)估是否存在危急情況存在 處理后緊急轉(zhuǎn)診 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪不存在 詢問(wèn)兩次隨訪間癥狀 二 隨訪評(píng)估 7 危機(jī)判斷標(biāo)準(zhǔn) 血糖 16 7mmol L或血糖 3 9mmol LSBP 180mmHg和 或DBP 110mmHg意識(shí)或行為改變 呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味 心悸 出汗 惡心 嘔吐 多飲 多尿 腹痛 深大呼吸 皮膚潮紅持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速 心率 100次 分鐘 體溫 39 或有其他異常情況 如視力驟降 妊娠期或哺乳期血糖高于正常 不能處理的其他疾病 8 測(cè)量身高 體重 計(jì)算體質(zhì)指數(shù) BMI 檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)等詢問(wèn)疾病情況和生活方式包括心腦血管疾病吸煙 飲酒 運(yùn)動(dòng) 主食攝入情況等了解患者服藥情況 9 三 分類干預(yù) 預(yù)約隨訪控制滿意 空腹血糖 7 0mmol L 無(wú)藥物不良反應(yīng) 無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或者原有并發(fā)癥無(wú)加重結(jié)合依從性進(jìn)行指導(dǎo) 必要時(shí)增加藥物劑量 更換或增加不同類的降糖藥物 2周內(nèi)隨訪第一次控制不滿意或藥物不良反應(yīng) 10 建議轉(zhuǎn)診 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪連續(xù)2次控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者針對(duì)性健康教育 共同制定生活方式改進(jìn)目標(biāo) 并評(píng)估進(jìn)展 告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診 11 每年1次較全面健康體檢 可與隨訪結(jié)合 內(nèi)容 參見(jiàn)健康體檢表 常規(guī)檢查體溫 脈搏 呼吸 血壓身高 體重 腰圍 皮膚 淺表淋巴結(jié) 心臟 肺部 腹部等口腔 視力 聽(tīng)力 運(yùn)動(dòng)功能等粗略判斷 四 健康體檢 12 三 服務(wù)流程 13 四 服務(wù)要求 醫(yī)生負(fù)責(zé)管理 與門(mén)診相結(jié)合 主動(dòng)聯(lián)系未按要求接受隨訪的患者 保持管理的連續(xù)性隨訪 預(yù)約就診 電話追蹤 家庭訪視多途徑篩查 發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者 掌握轄區(qū)2型糖尿病患病情況 14 發(fā)揮中醫(yī)藥學(xué)特色 改善癥狀 防治并發(fā)癥 提高生活質(zhì)量加強(qiáng)宣傳 告知服務(wù)內(nèi)容 促使更多患者愿接受服務(wù) 15 五 考核指標(biāo) 糖尿病患者健康管理率 年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù) 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù) 100 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算 轄區(qū)內(nèi)常住成年人口數(shù) 成年人糖尿病患病率 16 糖尿病患者規(guī)范管理率 按要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理人數(shù) 年內(nèi)管理糖尿