醫(yī)院病案科實習(xí)總結(jié).docx

醫(yī)院病案科實習(xí)總結(jié)開學(xué)伊始，回想暑假的點點滴滴，最充實的時候就是在同濟醫(yī)院病案科見習(xí)那段時間。每天都很有規(guī)律，早上七點左右起床，八點就要到病案科，中午午休半個小時，下午五點多才能下班。病案科的任務(wù)很多也很繁瑣，似乎每天都有做不完的活，那些老師阿姨們有時星期天也要加班。但是她們從來都不讓我們加班，對于不懂的地方我們虛心向她們請教，她們都能耐心的賜教，她們對我們關(guān)愛有加，累了的時候就讓我們休息，每次下班的時候都提醒我們把手用肥皂洗干凈。這段時間里，我學(xué)到了很多書本上學(xué)不到的知識，包括病歷檔案的存檔流程，還有同濟醫(yī)院的管理文化及員工間的交流氛圍。閑暇之余，翻翻病歷，看看住院記錄、一些檢察診斷之類，也學(xué)到了很多醫(yī)學(xué)知識。在我去之前，我們班里已經(jīng)有幾位同學(xué)在那里見習(xí)，我向他們了解了見習(xí)內(nèi)容及如何聯(lián)系有關(guān)負責(zé)人等情況。我去的時候，就直接去找病案科主任，向她介紹我的情況，她很歡迎我們的到來，并為我們分配了任務(wù)。剛開始，由于對整個工作流程不太明白，我就從基層做起，做那些很簡單的工作如對剛送過來的病歷進行去訂書針，重新整理，排序，再裝訂，并書寫病案號及封面的內(nèi)容?？剖业陌⒁虃儗ξ覀円蠛車溃谶@里一丁點的差錯都能造成天大的麻煩。每天都要整理幾百份甚至上千份病歷，稍不注意把一份小病歷夾雜在另一份病歷中，就要全科的人員全部出動，從這些病歷中一份一份的查看，甚是麻煩。我在見習(xí)期間，就經(jīng)歷了好幾起這樣的事情。病歷裝訂之后，還要進行復(fù)查，以確定經(jīng)整理的病歷和送到病案科的病歷數(shù)量一樣，并且病案號和姓名，科室，日期都一致。對于曾經(jīng)住過院的病人病歷，還要把老病歷查找出來，并和新病歷裝訂在一起，以便病歷的復(fù)印和醫(yī)學(xué)研究。整理好并確定無誤之后，還要把病歷的首頁部分基本內(nèi)容輸入查詢系統(tǒng)，以便復(fù)印或其他情況下需要病歷基本情況時進行查詢。這是個很細致很繁瑣的工作，病案科的老師阿姨們不讓我們?nèi)プ?。我注意了一下輸入界面，很多需要填寫的項目，幾乎把整個首頁的內(nèi)容都涵蓋了，老師阿姨們的輸入速度很快，可見她們對工作的熟練程度。雖然很繁瑣，很枯燥，但她們都能認真的完成每份病歷的輸入，沒有任何抱怨，從中我學(xué)習(xí)到要認真對待我們的學(xué)習(xí)生活中的每一件事情，做好自己應(yīng)該做的。輸入查詢系統(tǒng)之后，就要檢查并上架。檢查病歷的書寫是否合格，是否漏寫了很重要的內(nèi)容或缺少必須的如手術(shù)知情書等病歷，對于不合格的要提醒并通知相應(yīng)的科室，讓他們補齊。最近一兩個月的病歷，是按科室分別上架的。這樣更方便尋找，因為需要復(fù)印近期的病歷的很多。也方便醫(yī)生教授及學(xué)生做病歷研究，寫科研論文之類。對于在庫房中上架，確實是件挺麻煩的事情。我和其他的一個同學(xué)，在老師的指導(dǎo)下，花了近三天的時間才把五月份的上千甚至上萬份病歷全部上架。庫房里是按病案號順序進行排序，同濟醫(yī)院的病人很多，病案號也很長，有七位，先把前四位相同的放在一起，然后再在前四位相同的病歷中第五位數(shù)相同的分成幾類，依次類推，直致把百位數(shù)以前的病歷全部按病案號分好類，再在每一百份中進行排序，按次序上架。最后幾天，在復(fù)印室待了幾天，由于每天都有很多人要求復(fù)印病歷，作醫(yī)療保險，工傷保險，公司報銷，法醫(yī)鑒定及看病復(fù)查之類時使用。最近兩年的病歷都在庫房中，又是按病案號排序，很容易查找，最難查找的是正在整理中的病歷，又是翻看了一壘又一壘到最后才找到，有時候真是“踏破鐵鞋無覓處”，最后才知道是被有些醫(yī)生做科研借走了，或看錯了年份，白費了很多時間把幾百份病歷查找了好幾遍。這也教會了我們要細心做好工作，不然麻煩不說，白白耽擱了很多時間，影響了工作。由于國家要求要保存病歷20年，空間有限，只能把時間很久的病歷掃描并輸入系統(tǒng)，以便需要的時候打印出來。這也是很復(fù)雜的一項工作。見習(xí)這段時間，我感觸很多，更多的是對紙質(zhì)病歷弊端的思考。我在見習(xí)過后，花了一段時間對電子病歷做了一下了解，瀏覽了有關(guān)網(wǎng)頁，并結(jié)合以前在聽講座報告中作的筆記，對電子病歷的有關(guān)現(xiàn)狀做了一個總結(jié)。在同濟醫(yī)院病案科見習(xí)期間，目睹了倉庫中近兩年十幾萬病歷的海量容量，及科室上下十幾號人員每天忙碌于病歷的整理，繁瑣又麻煩，稍不小心都會造成巨大的麻煩。有時候，就想如果電子病歷得到實施并普及，那該是一件多么痛快人心的事啊!雖然對電子病歷一知半解，只是從講座和老師那里稍有了解。像同濟醫(yī)院這樣的全國知名的三級甲等醫(yī)院，都沒有推行電子病歷，可想而知電子病歷在中國的難以推行。電子病歷(epr)這個概念已經(jīng)提出幾十年了，但至今未得到真正實施普及。其過程可謂歷經(jīng)風(fēng)雨，艱難重重。概念如果對電子病歷的定義只是簡單的病歷電子化文本化數(shù)據(jù)化，那就沒有多少意義。它不僅包含所有醫(yī)事人員執(zhí)行業(yè)務(wù)的記錄，各項檢查，報告結(jié)果，影像材料及特殊檢查，醫(yī)囑，護理記錄等等，更應(yīng)該是醫(yī)療過程的全面信息化，是動態(tài)的智能的信息源。更有利于醫(yī)院間及醫(yī)院和社區(qū)的病歷共享和交流，以實現(xiàn)醫(yī)學(xué)信息標準化，提高醫(yī)院診療的效率。意義2004年美國布什總統(tǒng)提出十年之內(nèi)在美國全面推行電子病歷，一直沒有多大進展。奧巴馬上臺之后，專門撥出巨款用于電子病歷的開發(fā)實施普及。包括ibm,微軟，因特爾等國際軟件開發(fā)巨頭不惜一切代價開發(fā)健康檔案及電子病歷系統(tǒng)，更不用說那些醫(yī)院管理者，醫(yī)院軟件開發(fā)者及院?？蒲袡C構(gòu)了。其意義簡單歸結(jié)一下幾點：1.計算機應(yīng)用面向臨床的發(fā)展，提高醫(yī)療效率和質(zhì)量。利于循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，幫醫(yī)生出主意，做研究。2.為醫(yī)院管理服務(wù)。3.