CKD患者清晨血壓管理策略

CKD患者清晨血壓管理策略,目錄,控制CKD患者血壓從控制清晨血壓開始,氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，延緩腎病進展，心腦更獲益,關注CKD需關注高血壓,美國CKD疾病負擔沉重約60%的美國人，在其一生中會被診斷為CKD*,Zuber K, et al. JAAPA. 2014;27(9):37-46,*:CKD 3-5期,中國CKD疾病負擔同樣沉重，CKD患者數目約2億,柳葉刀雜志上發(fā)表的首個全國性慢性腎臟疾?。–KD）橫斷面調查，全國供13省市47 204例受試者參與調查。研究根據估算腎小球濾過率（eGFR）60 ml/min/1.73 m2或存在白蛋白尿診斷CKD。結果顯示，我國CKD總患病率為10.8%，預計1.195億CKD患者。,Zhang L, et al. Lancet.2012 Mar 3;379(9818):815-22,美國調查顯示：老年CKD患者合并高血壓比例相當高,Stevens LA, et al. Am J Kidney Dis. 2010 Mar;55(3 Suppl 2):S23-33,65歲以上CKD患者合并高血壓患病率,n = 27,017,n = 5,538,數據來自腎功能早期評估項目（KEEP)和美國國家營養(yǎng)與健康調查（NHANES）,高血壓無高血壓,PATRIOTIC研究：中國CKD高血壓患者流行病學調查,PATRIOTIC研究：中國CKD高血壓患者流行病學調查：患病率，認知率，治療率,Cai G , et al. J Am Geriatr Soc. 2013 Dec;61(12):2160-7,中國老年CKD患者高血壓患病率高，但血壓控制率不理想,Cai G , et al. J Am Geriatr Soc. 2013 Dec;61(12):2160-7,2009年中華腎臟病學會組織開展的全國CKD患者流行病學調查（PATRIOTIC研究）是一項全國性、多中心、橫斷面調查，由31個省、自治區(qū)和直轄市61家三級醫(yī)院參與調查，本研究納入PATRIOTIC研究中2，414名60歲CKD住院患者，旨在明確我國CKD伴高血壓患者的流行病學特征。,未得到有效控制*的中國老年CKD伴高血壓患者中，收縮壓不達標居多,Cai G , et al. J Am Geriatr Soc. 2013 Dec;61(12):2160-7,中國老年CKD患者單純收縮期高血壓患病率隨著年齡的增長而增加,Cai G , et al. J Am Geriatr Soc. 2013 Dec;61(12):2160-7,60歲以上CKD患者單純收縮期高血壓患病率,3個組間比較P0.001,全球慢性腎病、心血管疾病和糖尿病三大疾病死亡負擔的30年變遷,1980-2010年全球慢性腎病、心血管疾病和糖尿病三大疾病死亡負擔的變遷,Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Aug;2(8):634-47,中國因高血壓死于慢性腎病、心血管疾病和糖尿病三大疾病的死亡負擔居于世界首位,Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Aug;2(8):634-47,因高血壓死于三大疾病的死亡人數排名前十位國家：,中國、印度、俄羅斯、美國由于人口基數大和（或）疾病死亡率高，位居榜單前四位。1980-2010年，中等收入國家（如印度尼西亞）逐漸取代高收入歐洲國家（如英國）居于榜單前列。,全球代謝性危險因素與慢性病負擔協作組對高血壓、高血糖、高血脂和高體質指數（BMI）四種代謝性危險因素近30年來在全球慢性病負擔中的作用進行了綜合闡述。研究者采用貝氏多層次模型（Bayesian hierarchical model），對來自全球187個國家25歲以上人群的近千份數據進行了匯總分析。,2010年全球因慢性腎病、心血管疾病和糖尿病三大疾病死亡的人群中，高血壓是首要危險因素,Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Aug;2(8):634-47,高血壓是慢性腎病的首要危險因素,Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Aug;2(8):634-47,全球代謝性危險因素與慢性病負擔協作組對高血壓、高血糖、高血脂和高體質指數（BMI）四種代謝性危險因素近30年來在全球慢性病負擔中的作用進行了綜合闡述。研究者采用貝氏多層次模型（Bayesian hierarchical model），對來自全球187個國家25歲以上人群的近千份數據進行了匯總分析。,2010年全球因CKD死亡的人群中,男性,2010年全球因CKD死亡的人群中,女性,高血壓是CKD和ESRD獨立危險因素,Kazanciolu R. Kidney Int Suppl(2011). 2013;3(4):368-71,該綜述旨在識別腎病風險增加的個體，以進行早期干預，從而降低慢性腎?。–KD）負擔結果顯示，高血壓是CKD和終末期腎?。‥SRD）獨立危險因素美國27%的ESRD患者、土耳其28%的CKD患者，均歸因于高血壓正常高值血壓、級高血壓、級高血壓、級高血壓及級高血壓患者ESRD相對危險度分別為1.9、3.1、6.0、11.2及22.1，即隨著血壓的升高，ESRD風險顯著升高,英國CKD患病率的下降是否與高血壓的下降相關？,Aitken GR, et al. BMJ Open. 2014;4(9):e005480,該橫斷面分析旨在明確英國CKD患病率是否隨時間（2003-2010年）而發(fā)生了變化，納入13896例16歲受試者，主要測量指標：eGFR60mL/min/1.73m2（代表CKD3-5期）。其中，MDRD：腎病飲食調整；CKDEPI：慢性腎病流行病學合作結果顯示，伴隨英國CKD患病率的下降，肥胖和糖尿病的患病率是增加的，而高血壓的患病率也是下降的,專家呼吁：關注CKD患者，關注高血壓,Cohen DL, et al. Am J Kidney Dis. 2014 May;63(5):835-42,CKD和終末期腎病患者合并存在高血壓，可增加心血管疾病死亡和卒中風險，因此，加強CKD患者的血壓管理至關重要,權威指南：嚴格控制血壓是CKD伴高血壓患者治療的關鍵,嚴格控制血壓，是延緩腎臟病變的進展，預防心血管事件發(fā)生風險的關鍵,KDIGO慢性腎病的血壓管理臨床實踐指南2012,中國高血壓防治指南2010,2013年ESH/ESC高血壓治療指南,Eknoyan G, et al. Kidney International Supplements. 2012;2:337-414中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華心血管病雜志. 2011; 39(7):579-616Mancia G, et al. Eur Heart J.2013;34(28):2159-219,目錄,控制CKD患者血壓從控制清晨血壓開始,氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，延緩腎病進展，心腦更獲益,關注CKD需關注高血壓,Kario K. Hypertension. 2010;56(5):765-73,人的血壓存在24h生物節(jié)律，清晨時段血壓達峰值,清晨醒后46小時達高峰，白天血壓高于夜間血壓，凌晨23時血壓最低,中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;(9):721-5,清晨血壓和清晨高血壓的定義,清晨血壓指清晨醒后1h內、服藥前、早餐前的家庭血壓測量結果或動態(tài)血壓記錄的起床后2h或早晨6:00-10:00間的血壓如果家庭血壓測量或動態(tài)血壓監(jiān)測清晨血壓135/85mmHg和（或）診室血壓140/90mmHg即為清晨高血壓,清晨時段，血壓明顯升高，心腦血管事件高發(fā),未治療高血壓患者24小時動態(tài)血壓,全天不同時間段心梗和卒中發(fā)生次數,Mike Mead, et al. Br J Cardiol. 2008;15:31-4,清晨血壓升高與靶器官損害、心血管事件密切相關,卒中（缺血性和出血性）無癥狀腦梗死,白蛋白尿腎血管阻力,血管,止血功能異常血小板聚集,腦,心臟,腎,微血管功能障礙頸動脈內中膜厚度血管僵硬度血管炎癥不穩(wěn)定性斑塊,心臟肥大舒張功能不全心肌梗死QTc離散度和間期冠心病,清晨血壓升高,Yano Y, et al. Curr Hypertens Rep. 2012;14(3):219-27,清晨高血壓與患者腎功能下降顯著相關,研究觀察137例3-5期慢性腎病患者，清晨高血壓與患者腎功能下降顯著相關(P0.05）。,Okada T, et al. Am J Nephrol. 2008;28:982-9,清晨血壓比診室血壓更好預測糖尿病患者腎病風險,多元回歸模型1,多元回歸模型2,標準化偏回歸系數,Tanaka Y, et al. Hypertens Res. 2009;32(9):770-4,ADVANCED-J為多中心、前瞻性、開放標簽、隨機對照研究，入選228例患者，采用兩種多元回歸模型分析不同變量與UACR(尿蛋白肌酐比)的相關性。結果顯示，清晨血壓比診室血壓更好預測糖尿病患者腎病風險（P0.0001）。,以降低清晨血壓為目標調整降壓治療方案更有利于血壓達標和靶器官保護,常規(guī)降壓治療主要降低日間血壓但對夜間和清晨血壓控制效果較差，通過調整降壓藥物聯合治療方案(清晨服用CCB/利尿劑，晚上服用ARB，睡前服用1阻滯劑)能使糖尿病腎病患者血壓達標并有利于心腎功能改善,Kuriyama S, et al. Intern Med.2005;44(12):1239-46,治療前,治療后,清晨家庭血壓,P=0.032,治療前,治療后,LVMI,P=0.062,治療前,治療后,尿蛋白排泄率,P=0.0001,治療前,治療后,PAI-1(纖溶酶原激活物抑制因子),P=0.023,正常值,基于清晨血壓的管理具有更高的終點事件預測價值,Kamoi K, et al. Clin Exp Hypertens.2010;32(3):184-92,診室血壓：每次臨床隨訪測量血壓，清晨血壓：清晨覺醒后10分鐘內測量血壓,該縱向研究入選400名日本2型糖尿病患者，分別基于診室血壓和清晨家庭血壓分成高血壓組和正常血壓組，平均隨訪42.1個月，觀察終點為死亡、微血管并發(fā)癥(腎病、視網膜病變)和大血管并發(fā)癥(CHD、CVD)事件,死亡,微血管并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥,死亡,微血管并發(fā)癥,大血管并發(fā)癥,基于清晨血壓管理,基于診室血壓管理,6050403020100,高血壓組,血壓正常組,2014日本高血壓指南指出：需關注患者清晨血壓,對高血壓患者，必須關注清晨血壓！,Shimamoto K,et al. Hypertens Res. 2014;37:253-392,專家觀點：降壓治療需將清晨時段作為靶標血壓進行降壓治療,除了考慮控制血壓外，需采用合適的降壓藥針對清晨時段血壓的進行降壓治療。,Hoshide S,et al. Blood Press Monit.2013 Dec;18(6):291-6,長效降壓藥物是控制清晨血壓的根本,Yano Y, et al. Curr Hypertens Rep. 2012 Jun;14(3):219-27中華醫(yī)學會心血管病學分會高血壓學組. 中華心血管病雜志. 2014;42(9):721-5,控制清晨血壓升高的根本途徑是使用長效降壓藥物，如長效鈣通道阻滯劑或腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑。,Yano Y. Curr Hypertens Rep. 2012,使用半衰期24 h以及以上、真正長效每日1次服藥能夠控制24 h血壓的藥物，避免因治療方案選擇不當導致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳,目錄,控制CKD患者血壓從控制清晨血壓開始,氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，延緩腎病進展，心腦更獲益,關注CKD需關注高血壓,Andrea Ferrucci, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,氨氯地平平穩(wěn)控制清晨高血壓效果優(yōu)于硝苯地平控釋片,開放、交叉對照研究，共40名輕中度高血壓患者接受起始劑量氨氯地平5-10mg/d或硝苯地平控釋片30-60mg/d，治療期12周，應用24h動態(tài)血壓監(jiān)測評估兩藥降壓效果治療12周，氨氯地平較硝苯地平控釋片更多降低清晨時段血壓,氨氯地平,一項中國真實世界研究顯示，氨氯地平清晨血壓達標率顯著高于硝苯地平和非洛地平,為探討中國高血壓患者清晨血壓控制的現狀，研究者收集了2187例早晨7點到10點于門診就診的高血壓患者血壓資料。結果發(fā)現，氨氯地平清晨血壓達標率顯著高于硝苯地平和非洛地平，達標率分別提高了82%和105%。,氨氯地平,汪宇鵬, 等. 中華心血管病雜志. 2013;41(7):1-3,VALUE研究顯示：氨氯地平降壓更平穩(wěn) 顯著降低清晨血壓及最后4小時血壓,Pedersen OL, et al. J Hypertens. 2007;25(3):707-12,纈沙坦更好,氨氯地平更好,RAAS聯合CCB是管理CKD患者血壓最有效的方法,限鈉以及RAAS藥物聯合CCB是管理CKD患者血壓最有效的方法,Zuber K, et al. JAAPA. 2014;27(9):37-46,ADVANCED-J研究顯示，氨氯地平聯合ARB比ARB加量治療更有效控制糖尿病患者清晨血壓,Miyauchi K, et al. Circ J. 2012;76(9):2159-66,研究共納入263例2型糖尿病合并難治性高血壓患者，隨機分為氨氯地平聯合ARB組（n=131）和ARB加量組（n=132），觀察1年后患者清晨血壓的變化。結果顯示，氨氯地平聯合ARB比ARB加量更有效控制高血壓患者清晨血壓。,氨氯地平聯合ARB組,ARB加量組,Rahman M, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(6):989-1002,ALLHAT研究顯示：氨氯地平平穩(wěn)控制血壓，顯著延緩eGFR下降,ALLHAT研究為隨機雙盲、活性藥物對照研究。入選患者為55歲以上合并危險因素的高血壓患者，其中氨氯地平組治療9048人，劑量為2.5-10mg/d，氯噻酮組治療15255人，劑量為12.5-25mg/d，賴諾普利組治療9054人，劑量為10-40mg/d下圖是ALLHAT研究中對比第6年氨氯地平組、氯噻酮組與賴諾普利組患者腎功能的結果，結果顯示，與氯噻酮組相比，氨氯地平組顯著延緩eGFR下降,6年時氯噻酮組eGFR,6年時氨氯地平組eGFR,6年時賴諾普利組eGFR,基線eGFR 90,基線eGFR 60-89,基線eGFR 60,P0.001,P0.001,P=0.001,eGFR(mL/min/1.73 m2),eGFR: 腎小球濾過率,mL/min/1.73m2,氨氯地平聯合ACEI顯著延緩血肌酐上升趨勢,Ostergren J, et al. J Hypertens.2008;26(11):2103-11,該研究為ASCOT研究的降壓分支，比較氨氯地平為基礎的降壓方案或以阿替洛爾為基礎的降壓方案對心血管事件的影響。研究結果顯示，氨氯地平組血肌酐水平顯著低于阿替洛爾組,氨氯地平聯合治療顯著延緩腎病進展,慢性腎病進展事件定義為血肌酐增倍或ESRD (eGFR15mL/min/1.73m2或需透析),慢性腎病進展終點,ACCOMPLISH研究為隨機雙盲研究，納入5個國家11 506例心血管高危高血壓患者，評估ACEI聯合氨氯地平和ACEI聯合利尿劑對慢性腎臟疾進展病的影響。氨氯地平聯合ACEI顯著延緩腎病進展,Bakris GL, et al. Lancet. 2010;375:1173-81,P0.05,氨氯地平聯合治療顯著減少蛋白尿,0,-2.5,-5,-500,-750,-1000,-1250,蛋白尿改變值（mg/d）,纈沙坦,氨氯地平+纈沙坦,P0.01,0,-10,-20,-30,-40,-50,氨氯地平組,利尿劑組,蛋白尿自基線變化（%）,108例糖尿病腎病1期伴高血壓患者，觀察降壓治療對腎臟指標的影響。氨氯地平聯合ARB較ARB單藥顯著減少蛋白尿。,本研究為回顧性研究，觀察ARB單藥治療血壓不達標的慢性腎病伴高血壓患者，加用氨氯地平或利尿劑對腎病的影響。結果顯示，氨氯地平組顯著減少尿蛋白。,Yilmaz MI, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:117481Takenaka T, et al. Clin Exp Hypertens. 2011;33(4):210-5,氨氯地平聯合治療平穩(wěn)控制血壓，更多降低心血管事件風險1,2,多中心、前瞻性、隨機、盲終點、活性藥物對照研究ASCOT腎功能不全亞組數據分析，氨氯地平5-10mg(可加用培哚普利4-8mg) 組約為5893例，阿替洛爾50-100mg(可加用芐氟噻嗪1.25-2.5mg)組約為6181例，比較氨氯地平聯合組與阿替洛爾聯合組在降低心血管事件風險方面的療效結果顯示：與阿替洛爾組相比，氨氯地平聯合組顯著降低心血管事件風險,1. Dahlf B, et al. Lancet. 2005;366(9489):895-9062. GuidanceforIndustryHypertensionIndication:DrugLabelingforCardiovascularOutcomeClaims. /Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/default.html,阿替洛爾聯合組,氨氯地平聯合組,氨氯地平聯合治療平穩(wěn)控制血壓，更多降低心血管死亡和全因死亡1,2,隨機雙盲研究，入選11506例高危高血壓患者，其中1093例患者合并CKD服用氨氯地平5mg/d+貝那普利20mg/d(n=5744)或氫氯噻嗪12.5mg/d+貝那普利20mg/d(n=5762)，強制滴定至血壓達標，隨訪2.9年結果顯示：對于年齡65歲患者(n=7640)，氨氯地平聯合組較利尿劑聯合治療組，降低腎臟病進展及心血管死亡或全因死亡的風險,Bakris GL, et al. Lancet. 2010;375:1173-812. GuidanceforIndustryHypertensionIndication:DrugLabelingforCardiovascularOutcomeClaims. /Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/default.html,心血管死亡及腎病進展復合風險,全因死亡及腎病進展復合風險,氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，延緩腎功能進展的原因是什么呢,獨特正電荷氨基側鏈，半衰期長達35-50小時是氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓的分子基礎,氨氯地平中文說明書Mason RP, et al. Mol Pharmacol. 1992;41:315-21,苯磺酸氨氯地平的分子側鏈帶正電荷，因此可在帶負電荷的細胞膜脂質雙分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結合與解離。,Hayashi K, et al. Circulation Research. 2007;100:342-53,氨氯地平同時阻滯L/N雙通道，均衡擴張出入球小動脈，保護腎功能,氨氯地平同時作用于L,N-型通道,入球小動脈,出球小動脈,氨氯地平不受腎臟功能影響腎病患者無需調整劑量,1. 氨氯地平中文說明書 2. 硝苯地平控釋片中文說明書 3. 非洛地平緩釋片中文說明書,BUN:尿素氮 GFR: 腎小球濾過率,小結,CKD患者中高血壓發(fā)生率相當高，嚴格控制血壓是CKD伴高血壓患者治療的關鍵清晨高血壓與心腦血管事件及腎功能惡化密切相關清晨血壓具有簡化血壓管理且實踐性強優(yōu)點，是血壓管理的重要抓手氨氯地平無論單藥或聯合均能有效控制清晨血壓，延緩腎病進展，減少心腦血管事件氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓，心腎顯著獲益源自真正分子長效，且能阻斷L、N雙通道,絡活喜簡明處方,商品名：絡活喜通用名：苯磺酸氨氯地平片劑型：片劑包裝規(guī)格：鋁塑水泡眼包裝，5mg：7片/盒，14片/盒，28片/盒；10mg：30片/盒。聚乙烯瓶包裝，10m