兒童呼吸機(jī)的使用

呼吸機(jī)的使用,兒童急重癥科梁復(fù)欣,呼吸機(jī),正確使用呼吸機(jī)能起到預(yù)防和治療呼吸衰竭、挽救或延長(zhǎng)患兒生命的作用；反之，若使用呼吸機(jī)不當(dāng)，則可加重病情使其惡化，甚至危及生命。所以，應(yīng)正確地掌握適應(yīng)癥、選用呼吸機(jī)類型和通氣方式，合理地調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，有效地達(dá)到人工通氣治療目的，并盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。,呼吸生理,呼吸系統(tǒng)的生理作用 co2上呼吸道： 通氣 障礙 o2 型呼衰 通氣區(qū) o2下呼吸道 移行區(qū) 換氣 障礙 一般co2 正常 型呼衰 換氣區(qū)注：二氧化碳的彌散度是氧氣的20倍。,呼吸生理,2、呼吸的動(dòng)力機(jī)制自主呼吸：呼吸?。跫?、肋間肌等） 吸氣時(shí)做功 胸廓擴(kuò)張 胸內(nèi)負(fù)壓（-5cmH2O) 胸廓和肺擴(kuò)張（負(fù)壓-10cmH2O） 空氣吸入肺內(nèi) 吸氣運(yùn)動(dòng)終止后 胸廓、肺彈性回縮 肺內(nèi)氣體排出（呼氣、被動(dòng)） 應(yīng)用呼吸機(jī)：呼吸機(jī)以高于大氣壓的壓力將氣體壓入肺內(nèi) 肺內(nèi)壓大氣壓（胸內(nèi)壓也由負(fù)壓變成正壓）這種壓力的改變是機(jī)械通氣影響機(jī)體正常生理功能的基礎(chǔ)。,呼吸生理,3、肺內(nèi)容量的劃分潮氣量：人體在平靜狀態(tài)下呼吸時(shí)每次吸入或呼出的氣體量為潮氣量，成人約為500ml，小兒約為58ml/kg。其中解剖死腔量約2ml/kg，肺泡死腔量（?。?，兩者之和為生理死腔。生理死腔與潮氣量之比可反映呼吸效率的高低，正常在30%以下，肺部疾病時(shí)可增大至6070%。功能殘氣量：指人體平靜呼氣后殘留在肺內(nèi)的氣體量。 肺順應(yīng)性易氣道閉合，嚴(yán)重時(shí)可減少50%，可通PEEP或CPAP提高功能殘氣量。,其他相關(guān)參數(shù)氣道阻力：氣道阻力與氣道半徑的四次方成反比。小兒因氣道狹窄，氣道阻力顯著高于成人。氣管插管時(shí)，氣道阻力也將明顯增加。順應(yīng)性：正常肺的順應(yīng)性良好，疾病時(shí)肺彈性阻力的增加而使順應(yīng)性下降（肺水腫、肺不張、間質(zhì)纖維化、炎癥等）通氣和血流比率（V/Q）：正常0.8，機(jī)械通氣時(shí)參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)也可引起或加重V/Q比值失調(diào)。分通氣量：潮氣量*呼吸頻率肺泡通氣量：每分通氣量-死腔通氣量，即有效通氣量。肺泡通氣量的正常是維持二氧化碳分壓正常的基本條件。,呼吸機(jī)的工作原理,一、基本功能提供驅(qū)動(dòng)壓完成呼吸的轉(zhuǎn)換吸氣向呼氣的切換：有時(shí)間切換、流速切換、容量切換、壓力切換、人工切換等。呼氣向吸氣的切換（即觸發(fā)方式）：壓力觸發(fā)、容量/流速觸發(fā)、人工切換、自主觸發(fā)。,呼吸機(jī)的工作原理,二、輔助功能空氣與氧氣的混合，其氧濃度可調(diào)節(jié)范圍為21%100%。壓力、容量安全保護(hù)裝置：防止氣壓傷的發(fā)生。濕化、溫化系統(tǒng)三、附屬功能報(bào)警系統(tǒng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng),呼吸機(jī)的治療作用,改善通氣功能改善換氣功能減少呼吸功：平靜呼吸時(shí)呼吸肌的氧耗占總氧耗的5%，而嚴(yán)重呼吸困難時(shí)可超過30%。有利于保持呼吸道的通暢。,與機(jī)械通氣相關(guān)的參數(shù),時(shí)間參數(shù)：吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間、呼吸頻率、吸呼比。四個(gè)參數(shù)中確定兩個(gè)，其他兩個(gè)隨即而定，因此，不同的呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)參數(shù)可能不一。容量參數(shù)：潮氣量、分通氣量，分通氣量在衡量通氣效率時(shí)更有意義。壓力參數(shù)：吸氣峰壓（PIP）：吸氣時(shí)氣道的最高壓力值。平均氣道壓（MAP）：指呼吸周期中氣道內(nèi)的平均壓力，決定因素有：吸氣峰壓、呼氣末正壓、吸氣時(shí)間、吸呼比。隨著MAP的升高，氧合增加，超過一定范圍則氧合下降；隨著MAP的升高，對(duì)循環(huán)的影響也將增加，因此對(duì)每個(gè)病人均有一個(gè)最佳MAP值，在此時(shí)氧合效果最佳。最佳MAP值的高低取決于肺部病變的嚴(yán)重程度和胸腔內(nèi)正壓對(duì)循環(huán)功能影響的大小,常用的幾種通氣模式,控制通氣：在病人無自主呼吸時(shí)由呼吸機(jī)按所設(shè)定的模式進(jìn)行規(guī)律的機(jī)械通氣。壓力控制通氣（壓力目標(biāo)）容量控制通氣（容量目標(biāo)）嘆氣（sign）：容量目標(biāo)才有，在機(jī)械通氣時(shí)每隔13分鐘或50100次機(jī)械呼吸執(zhí)行一次大潮氣量（正常潮氣量的1.52倍）的機(jī)械通氣。目的是防止因長(zhǎng)期機(jī)械通氣而發(fā)生肺不張，對(duì)于肺大泡病人慎用。,常用的幾種通氣模式,二、輔助通氣：在自主呼吸的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)按設(shè)定要求增加通氣。間歇指令通氣（IMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)呼吸道正壓通氣（CPAP）：自主呼吸時(shí)，防止肺泡萎陷。呼氣末正壓通氣（PEEP）：在呼氣末期使呼吸道壓力保持在一定的正值水平，與CPAP區(qū)別在于PEEP是在呼吸機(jī)輔助通氣基礎(chǔ)上進(jìn)行。容量支持（VS）,機(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響,對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響：機(jī)械通氣時(shí)解剖死腔、氣道阻力都會(huì)增加，壓力過高在使肺泡擴(kuò)張的同時(shí)肺內(nèi)血流將減少，有可能加重V/Q比值的失調(diào)。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)可能導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴。對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響1、影響靜脈血回流2、影響心排出量：胸內(nèi)正壓影響心臟充盈，最終可影響心排出量。3、影響肺循環(huán)4、影響腦內(nèi)血流量三. 對(duì)其他系統(tǒng)的影響:正壓 膈肌下移 腹壓增高 門脈血流下降 胃粘膜缺血 消化道出血.,機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,嚴(yán)重通氣不足、換氣障礙,經(jīng)吸入高濃度氧仍無法緩解的患兒均應(yīng)考慮機(jī)械通氣。窒息及需心肺復(fù)蘇者。各種原因?qū)е潞粑ソ唢B高壓：頑固性的顱高壓內(nèi)科保守治療無效時(shí)，可采用機(jī)械通氣降低血二氧化碳分壓來降低顱內(nèi)壓。心肺大手術(shù)后,禁忌癥,機(jī)械通氣沒有絕對(duì)禁忌癥，只是有些疾病應(yīng)采取一些必要的處理后進(jìn)行機(jī)械通氣或選擇特殊的通氣方式。肺大泡：限制峰壓，避免應(yīng)用PEEP，不使用嘆氣功能，及早發(fā)現(xiàn)氣胸以便及時(shí)處理。張力性氣胸：先行胸腔閉式引流，緊急情況下也可以同時(shí)進(jìn)行。咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息支氣管異物：先行取出異物再行機(jī)械通氣活動(dòng)性肺結(jié)核：合并多發(fā)性肺大泡或多次發(fā)生自發(fā)性氣胸者。,呼吸機(jī)與機(jī)體的連接,人工氣道的建立：經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開。呼吸機(jī)的準(zhǔn)備：檢查呼吸機(jī)并連接好呼吸的各項(xiàng)裝置，根據(jù)患兒年齡和病情預(yù)調(diào)好呼吸機(jī)參數(shù)，再將呼吸機(jī)送氣管導(dǎo)與氣管導(dǎo)管連接。,呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié),通氣模式的選擇：機(jī)械通氣初期一般選擇控制通氣，一般來說小嬰兒以壓力目標(biāo)為主。疾病好轉(zhuǎn)后再改為輔助呼吸，可采用SIMV、PSV、SIMV+PSV方式，對(duì)特殊患兒，可以選擇增加其他功能如PEEP、嘆氣功能等,二、通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)初調(diào)共同的通氣參數(shù)吸氧濃度：根據(jù)病情調(diào)節(jié)，原則是最低氧濃度來滿足患兒的需要，為防止氧中毒的發(fā)生，高濃度給氧時(shí)間不宜過長(zhǎng)，1.0氧濃度給氧應(yīng)小于6小時(shí)，0.8氧濃度給氧應(yīng)小于12小時(shí)，0.6氧濃度給氧應(yīng)小于24小時(shí)。呼吸頻率：較生理頻率稍高即可，吸：呼比，成人比值一般1：2.小嬰兒可為1：1.5PEEP：一般情況下可給23cmH2O，ARDS和肺出血時(shí)，可先給68cmH2O，最高可達(dá)15甚至20cmH2O觸發(fā)敏感度：一般調(diào)節(jié)為-2cmH2O.吸氣流速：因患兒年齡不同而有很大差異，一般不少于每分通氣量的2倍。,1、初調(diào)容量控制通氣所需調(diào)節(jié)參數(shù)：潮氣量。傳統(tǒng)觀點(diǎn)大潮氣量，為1015ml/kg，目前認(rèn)為低潮氣量更為有益，一般為58ml/kg.壓力控制通氣所需調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氣峰壓，應(yīng)根據(jù)患兒年齡、病情調(diào)節(jié)，呼吸系統(tǒng)無病變者，PIP一般為1020cmH2O，肺順應(yīng)性差時(shí)2030cmH2O，重者可超過30cmH2O，原則上盡量以較低的吸氣峰壓維持血?dú)庠谡５拖藜纯伞?二、復(fù)調(diào)（根據(jù)血?dú)膺M(jìn)一步調(diào)節(jié)）血?dú)夥治鍪钦{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的金指標(biāo)1、提高PaO2的方法提高FiO2.增加MAP，增加通氣量: 提高PIP，提高潮氣量，呼吸頻率；延長(zhǎng)吸氣時(shí)間；提高PEEP。2、降低PaCO2的方法：分鐘通氣量=TVXR增加通氣量：提高PIP；增大潮氣量，提高呼吸頻率，降低PEEP（功能殘氣量增高時(shí)）。保證充分的呼氣時(shí)間；但呼氣時(shí)間過長(zhǎng)，并不能進(jìn)一步增加CO2的排出。,一般每次調(diào)整12個(gè)參數(shù)，最多不超過3個(gè)，以免血?dú)獠▌?dòng)很大。調(diào)整范圍：PIP23cmH2O；VR每分鐘510次；吸氣時(shí)間或呼氣時(shí)間0.250.5S; FiO2 0.050.1（PaO2大于100mmHg時(shí)為0.1），F(xiàn)io2不可降低過快,可能使PaO2發(fā)生較大波動(dòng)，誘發(fā)肺血管痙攣，使肺血管阻力增加，可致右向左分流。在提高參數(shù)時(shí)，宜先提高參數(shù)條件偏低者；而在降低通氣條件時(shí)，應(yīng)先降低參數(shù)條件較高者，調(diào)整完畢后復(fù)查血?dú)饪词欠襁m宜,應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)的監(jiān)護(hù),記錄生命體征變化記錄液體出入量經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)呼氣末CO2分壓監(jiān)測(cè)壓力、流速曲線的監(jiān)測(cè)通氣條件監(jiān)測(cè) TV PIP MAP等其他：管道是否漏氣、有水、打結(jié)、氣管插管位置、胸片等,意外問題,脫管堵管呼吸機(jī)故障氣源和電源故障,呼吸機(jī)的撤離,撤機(jī)指征：需行機(jī)械通氣的原發(fā)病得到控制意識(shí)清醒、咳嗽有力能咯痰、吞咽功能恢復(fù)。心肺功能穩(wěn)定PaO270mmHg，氧飽和度85%。具體參數(shù)：吸氧濃度應(yīng)低于0.4，吸氣峰壓低于20cmH2O.機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，要求呼吸機(jī)參數(shù)越低,呼吸機(jī)的撤離,撤機(jī)失敗的原因原發(fā)病未控制而過早撤機(jī)。伴有慢性疾病或營(yíng)養(yǎng)不良，呼吸儲(chǔ)備不足拔管后由于上喉頭水腫而上呼吸道梗阻長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣產(chǎn)生了呼吸機(jī)依賴，而撤機(jī)前用輔助通氣過度不夠,拔管,拔管及拔管后的處理拔管前4小時(shí)內(nèi)不能進(jìn)食，并抽出胃內(nèi)容物。拔管前12小時(shí)，靜脈給予地塞米松0.5mg/kg或氫化可的松5mg/kg，甲基強(qiáng)地松龍14mg/kg.拔管前應(yīng)作好再次插管的準(zhǔn)備。充分拍背，吸凈口、鼻、咽腔及氣管內(nèi)分泌物后，邊手控加壓，邊將導(dǎo)管拔出。拔管后立即吸氧，吸氧濃度較原吸氧濃度高510%。同時(shí)聽診雙肺呼吸音，了解通氣情況，如出現(xiàn)缺氧，因分析原因，及時(shí)處理，直至再次插管。,拔管,拔管后根據(jù)情況禁食812