腸道微生態(tài)制劑在ICU中的應(yīng)用

腸道微生態(tài)制劑在ICU中的應(yīng)用,目 錄,腸道菌群簡介微生態(tài)制劑的簡介微生態(tài)制劑的分類微生態(tài)制劑在ICU的應(yīng)用,胃腸道微生態(tài)系統(tǒng),胃PH2分泌酸（HCl)對(duì)大分子物質(zhì)進(jìn)行消化乳酸菌屬,小腸PH4-7連續(xù)的消化吸收單糖、氨基酸、脂肪酸、水腸道球菌屬、乳酸菌屬,大腸PH7儲(chǔ)存、運(yùn)輸食物殘?jiān)?，吸收膽酸、維生素B12雙岐桿菌屬、乳酸菌屬消化球菌屬、腸道細(xì)菌等,腸道菌群的分類,腸道菌群失調(diào)相關(guān)疾病,腹瀉、便秘腸易激綜合征幽門螺桿菌感染炎癥性腸病肝病消化道外科手術(shù),微生態(tài)制劑,微生態(tài)制劑是根據(jù)微態(tài)學(xué)原理，利用對(duì)宿主有益的正常微生物及其代謝產(chǎn)物和生長促進(jìn)物質(zhì)所制成的制劑，通過調(diào)整微生態(tài)失調(diào), 保持微生態(tài)平衡, 提高宿主的健康水平或改善健康狀態(tài)。腸道微生態(tài)制劑則用來重建人體尤其是腸道內(nèi)的菌群平衡, 促進(jìn)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定, 控制菌群失調(diào)及治療與菌群易位相關(guān)的多種胃腸道疾病。,微生態(tài)制劑的進(jìn)展與臨床應(yīng)用評(píng)價(jià). 中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析, 2006, 6(3)：139.,微生態(tài)制劑的分類,微生態(tài)制劑的進(jìn)展與臨床應(yīng)用評(píng)價(jià). 中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析, 2006, 6(3)：139.,常用的微生態(tài)制劑,活菌制劑：,常用的微生態(tài)制劑,死菌制劑：,死菌制劑的作用：滅活的乳桿菌(LB)菌株具有粘附至培養(yǎng)的腸上皮吸收細(xì)胞及粘液細(xì)胞的能力，可抑制病原體粘附和侵襲腸上皮細(xì)胞。,均為餐后服用,五、益生菌在機(jī)體內(nèi)的作用機(jī)制,1）拮抗腸道病原菌2）維護(hù)腸粘膜屏障完整性3）調(diào)節(jié)免疫4）合成營養(yǎng)成分，拮抗毒素吸收,腸道微生態(tài)制劑在ICU的臨床應(yīng)用,預(yù)防VAP抗生素相關(guān)性腹瀉艱難梭菌相關(guān)性腹瀉預(yù)防感染并發(fā)癥外科創(chuàng)傷,一、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）,對(duì)象：七個(gè)中心，1142例使用益生菌預(yù)防VAP的患者結(jié)果：益生菌能一定程度降低VAP的發(fā)病率（OR, 0.82; 95CI, 0.55-1.24; P =0.35）, 但研究間具有低異質(zhì)性（I2=36.5%, P=0.15）,對(duì)ICU和醫(yī)院死亡率無影響益生菌對(duì)機(jī)械通氣的患者沒有明顯益處，且證據(jù)有限，益生菌不推薦常規(guī)臨床應(yīng)用，由于研究設(shè)計(jì)的異質(zhì)性，結(jié)果還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。,Lack of Efficacy of Probiotics in Preventing Ventilator-Associated Pneumonia. Chest, 2012 Oct;142(4):859-68.,評(píng)估對(duì)象：干酪乳桿菌（Shirvta株）方法：Siriraj Hospital的150例需要進(jìn)行72小時(shí)及以上機(jī)械通氣的患者，隨機(jī)分為益生菌組和對(duì)照組，所有患者接受機(jī)械通氣常規(guī)護(hù)理，益生菌組患者接受每天常規(guī)80ml干酪乳桿菌口腔護(hù)理，在每日腸道進(jìn)食后追加80ml益生菌。結(jié)果：益生菌組與對(duì)照組相比，VAP發(fā)生率減少(24% vs. 29.3%, p = 0.46)， 咽拭子中耐藥細(xì)菌的定植情況降低，28天和90天的死亡率兩組沒有顯著差異（p 0.05）。結(jié)論：含有干酪乳桿菌(Shirota strain株)具有降低VAP的發(fā)病率，減少口咽部耐藥菌定植率的傾向，但對(duì)住院時(shí)間和死亡率無顯著影響。,Randomized controlled study ofprobioticscontaining Lactobacillus casei (Shirota strain) forpreventionof ventilator-associated pneumonia. J Med Assoc Thai, 2015, 98(3):253-9.,一、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）,二、抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）,ICU抗生素相關(guān)性腹瀉常見，發(fā)生率5%-30%，使用氨芐西林和/或頭孢菌素、克拉維酸、克林霉素是高危因素。發(fā)生原因：抗生素的使用導(dǎo)致腸道菌群的改變，擬桿菌屬和雙歧桿菌屬多樣性和密度下降，兼性厭氧菌如梭桿菌、梭狀芽孢桿菌及真細(xì)菌增多，類便生態(tài)系統(tǒng)的破壞導(dǎo)致短鏈脂肪酸的產(chǎn)生減少和蛋白水解活性增高。研究表明，布拉酵母菌預(yù)防AAD最為有效。,Probiotics in the Intensive Care Unit. Nutrition in Clinical Practice, 2012, 27(2):235-241.,Systematic review and meta-analysis of Saccharomyces boulardii in adult patients. World J Gastroenterol, 2010 , 14, 16(18): 2202-2222.,研究布拉酵母菌在成人患者中的應(yīng)用薈萃分析1976至2009年MEDLINE的臨床試驗(yàn)及會(huì)議摘要，分析對(duì)象均采取隨 機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，共5029例患者。,二、抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）,Paper 1,meta分析證明布拉酵母菌治療抗生素相關(guān)性腹瀉有效（RR=0.47，95CI：0.35-0.63，P 0.001）,二、抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）,Systematic review and meta-analysis of Saccharomyces boulardii in adult patients. World J Gastroenterol, 2010 , 14, 16(18): 2202-2222.,Paper 1,背景：30%使用抗生素的患者會(huì)發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉，但可以用 益生菌來預(yù)防數(shù)據(jù)來源：MEDLINE, EMBASE, CINAHL, The Cochrane Library納入對(duì)象：隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，5項(xiàng)RCT研究,Meta-analysis: non-pathogenic yeast Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 22: 365372.,二、抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）,Paper 2,布拉酵母菌將使用抗生素患者發(fā)生腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)從17.2%降至6.7% （RR: 0.43; 95% CI: 0.230.78, random effect model）,二、抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）,Meta-analysis: non-pathogenic yeast Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 22: 365372.,Paper 2,結(jié)論：5項(xiàng)RCT研究均支持布拉酵母菌作為使用抗生素患者的輔助治療，兩者共同治療具有潛在的成本效益，但是使用前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，只限用于發(fā)生抗生素相關(guān)腹瀉的高危人群，特別是由難辨梭狀芽孢桿菌引起的腹瀉和使用了最有可能引起腹瀉的抗生素。雖然現(xiàn)有數(shù)據(jù)支持益生菌的使用，但合理應(yīng)用抗生素仍是防止AAD發(fā)生的最佳方法。,Meta-analysis: non-pathogenic yeast Saccharomyces boulardii in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 22: 365372.,二、抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）,Paper 2,益生菌可預(yù)防CDAD，還可通過改善機(jī)體免疫、減少毒素產(chǎn)生、促進(jìn)正常定植菌恢復(fù)來對(duì)已患CDAD的危重患者起到治療作用。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示布拉酵母菌與口服萬古霉素或甲硝唑聯(lián)合對(duì)復(fù)發(fā)的CDAD治療有效，使CDAD復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低。另一個(gè)類似的研究將布拉酵母菌與高劑量萬古霉素（2g/d）聯(lián)合治療復(fù)發(fā)CDAD，布拉酵母菌降低復(fù)發(fā)率(16.7 vs. 50 %, p=0.05) 且未增加顯著不良反應(yīng)，可惜這些研究未給予低劑量萬古霉素（500mg/d）或甲硝唑，導(dǎo)致只能得出布拉酵母菌可能對(duì)嚴(yán)重的復(fù)發(fā)CDAD最有利。,Bugs or Drugs: Are Probiotics Safe for Use in the Critically Ill? Curr Gastroenterol Rep. 2014, 16(7):388,三、艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（CDAD）,三、艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（CDAD）,European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI). Clin Microbiol Infect.2014, 20 Suppl 2:1-26.,Probiotics for infectious diseases: more drugs, less dietary supplementation. International Journal of Antimicrobial Agents, 2012, 40(4):288-96.,預(yù)防感染并發(fā)癥：過去十年的八項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照的RCT發(fā)表，證實(shí)益生菌可增強(qiáng)Th2的反應(yīng)性，促進(jìn)IL-10的產(chǎn)生，對(duì)預(yù)防危重病人感染并發(fā)癥有益。預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥：過去十年的四項(xiàng)RCT研究，分別給予肝移植和結(jié)腸癌術(shù)后的患者益生菌，結(jié)果使術(shù)后感染率顯著下降。預(yù)防急性胰腺炎并發(fā)癥：一項(xiàng)多中心的研究，將有重癥胰腺炎可能的病人給予益生菌制劑，最多服用28天，結(jié)果顯示攝入益生菌沒有減少感染并發(fā)癥的發(fā)生率，且益生菌組死亡率高于安慰劑組（16%VS6%，P=0.01）。,四、感染并發(fā)癥,五、外科創(chuàng)傷,研究目的：益生菌對(duì)腹部大手術(shù)和肝移植的益處方法，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將四株益生菌組成的合生元配方給予患者，給予合生元的病人感染率下降(63 vs. 90 %, p=0.01)，嚴(yán)重膿毒癥下降(49 vs. 77 %, p=0.02)，ICU平均住院時(shí)間下降(27.7 vs.41.3 days, p=0.01)。另一個(gè)試驗(yàn)也證實(shí)了這一結(jié)果，合生元降低腸道通透性，降低肺炎發(fā)生率(p=0.03) 及整體感染率(p=0.003)。,Bugs or Drugs: Are Probiotics Safe for Use in the Critically Ill? Curr Gastroenterol Rep. 2014, 16(7):388,世界衛(wèi)生組織和FDA將其分類為“通常被認(rèn)為是安全的” 致死菌血癥 （個(gè)案報(bào)道）導(dǎo)致菌血癥或心內(nèi)膜炎最常見的是干酪乳桿菌，植物乳桿菌，最常見引起全身感染的為布拉酵母菌和釀酒酵母菌。耐藥基因轉(zhuǎn)移改變或破壞腸道菌群結(jié)腸癌免疫相關(guān)副作用,益生菌在危重病人中使用的安全性,1Probiotics for infectious diseases: more drugs, less dietary supplementation. Inter Jour of Anti Agents, 2012, 40(4):288-96.2 Bugs or Drugs: Are Probiotics Safe for Use in the Critically Ill? Curr Gastroenterol Rep. 2014, 16(7):388,使用范圍：明確診斷的疾病狀態(tài)、沒有相對(duì)禁忌癥，益生菌在肝移植、腹部大手術(shù)或創(chuàng)傷、胰腺炎、CDAD、使用廣譜抗菌藥物或需要機(jī)械通氣的患者中應(yīng)用需要酌情處理。乳桿菌種（如培菲康、益君康、適怡），其使用相對(duì)禁忌癥包括免疫抑制、中心靜脈插管和心臟瓣膜病，可考慮使用億活、金雙歧。使用時(shí)機(jī)：當(dāng)有使用益生菌指征時(shí)，應(yīng)盡快使用。給藥途徑：可口服，可口腔護(hù)理。使用劑量：應(yīng)用最大效益的高劑量而不擔(dān)心其不良反應(yīng)。使用療程：預(yù)防VAP、AAD、CDAD時(shí)，益生菌應(yīng)持續(xù)至危險(xiǎn)因素解除，多數(shù)患者的治療方案應(yīng)持續(xù)14-21天。,益生菌在危重病人中使用,Bugs or Drugs: Are Probiotics Safe for Use in the Critically Ill? Curr Gastroenterol Rep. 2014, 16(7):388,除配制過程外，接觸益生菌的醫(yī)務(wù)人員需注意手部衛(wèi)生，拿藥、給藥時(shí)應(yīng)戴手套，手套使用后應(yīng)立即丟棄，隨后徹底清洗雙手，最大限度地減少益生菌曝露給其它患者、陪護(hù)人員及醫(yī)務(wù)人員。此外，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)意識(shí)到并避免中央線包括中心靜脈導(dǎo)管，外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，和給益生菌時(shí)的導(dǎo)管端。打開益生菌膠囊時(shí)應(yīng)在遠(yuǎn)離患者的密閉空間進(jìn)行，最好在配藥室，以避免孢子擴(kuò)散和對(duì)無菌部位的污染，如果是患者腸內(nèi)給予膠囊或片劑，最好在配藥室配成混懸液。有一些因素也需要考慮，如免疫抑制的患者給予益生菌后發(fā)生感染的高風(fēng)險(xiǎn)超過了其帶來的好處，布拉酵母菌對(duì)環(huán)境的污染風(fēng)險(xiǎn)高，故觸摸