蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理措施

蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理,示范病區(qū)段玉如,顱腦解剖結(jié)構(gòu),概念,蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，約占急性腦卒中的10%，是一種非常嚴(yán)重的常見疾病。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示中國(guó)發(fā)病率約為2.0/10萬人年，亦有報(bào)道為每年6-20/10萬人。還可見因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。,蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）,2外傷性SAH,1自發(fā)性SAH,繼發(fā)性SAH,原發(fā)性SAH,分類,發(fā)病原因：,凡能引起腦出血的病因均能引起本病。常見的病因有：1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 占50-85%，好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)的大動(dòng)脈分支處，以該環(huán)的前半部較多見；2、腦血管畸形 主要是動(dòng)靜脈畸形，多見于青少年，占2%左右，動(dòng)靜脈畸形多位于大腦半球大腦中動(dòng)脈分布區(qū)；3、腦底異常血管網(wǎng)病（moyamoya?。?約占1%；4、其他 夾層動(dòng)脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、結(jié)締組織病、血液病、顱內(nèi)腫瘤、凝血障礙性疾病、抗凝治療并發(fā)癥等。5、部分患者出血原因不明 如：原發(fā)性中腦周圍出血。,蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險(xiǎn)因素主要是導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的因素，包括高血壓、吸煙、大量飲酒、既往有動(dòng)脈瘤破裂病史、動(dòng)脈瘤體積較大、多發(fā)性動(dòng)脈瘤等。與不吸煙者相比，吸煙者的動(dòng)脈瘤體積更大，且更常出現(xiàn)多發(fā)性動(dòng)脈瘤。,總結(jié)病因,蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血病理生理,血液,蛛網(wǎng)膜下腔,沉積腦池部分腦池,刺激血管,腦血管痙攣,血細(xì)胞破壞,血管活性物質(zhì),腦積水,SAH的臨床表現(xiàn),年齡,起病驟急,頭痛與嘔吐,腦膜刺激征,意識(shí)障礙和精神癥狀,各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見；先天性動(dòng)脈瘤破裂者多在2040歲,突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展到最嚴(yán)重程度,突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。,多數(shù)患者無意識(shí)障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識(shí)不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。,(1)頸項(xiàng)強(qiáng)直(2)克尼格氏征(3)布魯辛斯基征,臨床表現(xiàn),常見并發(fā)癥,1.再出血：是 SAH致命的并發(fā)癥。出血后一 個(gè)月內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最大，二周內(nèi)再發(fā)率占再發(fā)病例的54%-80%,再出血的原因多為動(dòng)脈瘤破裂，多在病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作，昏迷，甚至去大腦強(qiáng)直，復(fù)查腦脊液再次呈鮮紅色2.腦血管痙攣：是死亡和傷殘的重要原因，可繼發(fā)腦梗死3.腦積水：急性腦積水于發(fā)病后一周內(nèi)發(fā)生，與腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中積血量有關(guān),輔助檢查,顱腦CT：是確診SAH的首選診斷方法，可見蛛 網(wǎng)膜下腔高密度出血征象腦脊液（CSF）檢查：常見均勻一致的血性腦脊液，壓力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常腦動(dòng)脈造影（DSA）：可確定動(dòng)脈瘤的位置，對(duì)確定手術(shù)方案有重要價(jià)值MRI,MRA：在急性期通常不采用，因有可能誘發(fā)再出血。,與其他腦血管疾病的鑒別,治療,SAH的治療原則：是控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復(fù)發(fā)。,1.絕對(duì)臥床休息,2.控制血壓,3.解除腦血管痙攣,4.減輕腦水腫,絕對(duì)臥床休息4-6w.避免引起血壓升高的因素，如過早活動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。,一般要保持在平時(shí)水平，但不能降得太低，以防腦供血不足。,多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。,一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時(shí)用速尿。,治療,5.止血?jiǎng)┑膽?yīng)用,6.腰穿放腦脊液治療,7.手術(shù)治療,抗纖溶藥： 6-氨基己酸、止血芳酸,當(dāng)病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時(shí)，可謹(jǐn)慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。,發(fā)病后2472h內(nèi)進(jìn)行。但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。如屬動(dòng)靜脈畸形，可等到一般情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。,治療,常見護(hù)理診斷,1.疼痛、嘔吐:與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)。 2.昏迷及意識(shí)障礙:與蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣，腦水腫，腦代謝障礙有關(guān) 3.發(fā)熱:與感染或體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，吸收熱等有關(guān)。 4.自理能力缺陷： 與醫(yī)療限制臥床有關(guān)。5.便秘:與長(zhǎng)期臥床，不能正常如廁，進(jìn)食量減少，腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān) 6.再出血危險(xiǎn):動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈畸形引起7.潛在肺部感染:與長(zhǎng)期臥床呼吸道分泌物排出不暢，引起發(fā)熱全身不適，咳嗽，呼吸困難等有關(guān)。,1.顱內(nèi)高壓、頭痛的護(hù)理,(1)急性期絕對(duì)臥床休息 46周，床頭抬高15-20，嚴(yán)格限制探視，各種治療護(hù)理活動(dòng)應(yīng)集中進(jìn)行，為病人提供安全、安靜的環(huán)境。(2)使用降壓藥和鎮(zhèn)靜止痛藥。,護(hù)理措施,一、一般護(hù)理,2、昏迷及意識(shí)障礙的護(hù)理,昏迷期病人加用床欄，防止墜床，使用氣墊床，按摩雙下肢及受壓部位。做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理及會(huì)陰部護(hù)理，預(yù)防感染。,護(hù)理措施,1、 蛛網(wǎng)膜下腔出血再發(fā)率高，再出血的臨床特點(diǎn)為：首次出血后病情 穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出血等，應(yīng)密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 2、 避免誘因：告訴患者避免精神緊張、情緒波動(dòng)、用力排便、屏氣、 劇烈咳嗽及血壓過高等。如出現(xiàn)頭痛劇烈，躁動(dòng)不安時(shí)遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜止痛劑及脫水藥物，血壓過高應(yīng)遵醫(yī)囑降壓。,護(hù)理措施,二、防止再出血的發(fā)生,3、高熱護(hù)理,(1)、體溫過高者，大動(dòng)脈處放置冰袋，50酒精或溫水擦浴,(2)、冬眠療法，注意補(bǔ)充液體和能量，成人每天至少在2000ml左右，加強(qiáng)皮膚和口腔護(hù)理,(3)、出汗者勤換床單、衣褲，避免受涼，生理鹽水漱口,護(hù)理措施,4、飲食護(hù)理,護(hù)理措施,給予清淡，易消化的飲食，并添加適量潤(rùn)腸食物，如蔬菜，水果等，保持大便通暢；便秘者，遵醫(yī)囑予緩瀉劑、開塞露等藥物。,在使用尼莫地平等緩解腦血管痙攣的藥物時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過緩，皮膚發(fā)紅、靜脈炎等，應(yīng)盡量使用深靜脈輸注，控制輸液速度，監(jiān)測(cè)患者心率、血壓及有無不良反應(yīng)，；使用降顱壓的藥物，應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能及水電解質(zhì)的情況。,三、用藥護(hù)理,四、心理護(hù)理,予心理支持，使病人情緒穩(wěn)定，安心接受治療。,健康教育,1. 保持情緒穩(wěn)定，避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。 2. 給予低鹽、低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。如有吞咽困難、嗆咳者給予糊狀流汁或半流汁小口