血液透析日常指導(dǎo)

血液凈化中心 梁景莉 血液透析治療需要長期甚至終身進(jìn)行，患者需要在醫(yī)護(hù)人員專業(yè)的指導(dǎo)下進(jìn)行自我健康管理。 正確維護(hù)血管通路 實(shí)施合理準(zhǔn)確的飲食 調(diào)控血壓與干體重 1.暫時(shí)性血管通路 直接動(dòng)靜脈穿刺：足背動(dòng)脈、 橈動(dòng)脈、 股靜脈 臨時(shí)性中心靜脈插管 2.半永久性血管通路 ： 帶 Cuff的中心靜脈插管 3.永久性血管通路 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 ：材料首選聚四氟乙烯（ PTFE） 血管通路的分類 適應(yīng)癥： 短時(shí)間內(nèi)需緊急透析患者，如急性腎衰竭、高鉀、 原血管通路感染或堵塞等。 優(yōu)點(diǎn)： 插管后即可使用，較易實(shí)施 部位： 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈 臨時(shí)性中心靜脈插管 部 位： 同臨時(shí)性中心靜脈插管， 首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。 適應(yīng)癥： 等待永久性血管通路成熟。 需血透，但無法行內(nèi)瘺手術(shù)者。 大于 3周以上的暫時(shí)性血管通路 , 如急性腎衰，短期內(nèi)腎移植等。 1.感染 2.導(dǎo)管功能不良 血栓形成 導(dǎo)管位置不良 3.導(dǎo)管脫出 4.出血 導(dǎo)管的并發(fā)癥 1.養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，保持置管處敷料清潔干燥，避免導(dǎo)管污染。 如頸內(nèi)靜脈置管者，避免洗臉洗頭時(shí)水流至導(dǎo) 管皮膚出口。 如需淋浴的患者一定要將留置管和皮膚出口處 用 3M膠布密封，以免淋浴后感染。 股靜脈置管者下肢彎曲最好不要超過 90度，勿過多起床活動(dòng)，并保持局部清潔，防止大小便污染傷口并加強(qiáng)換藥。 導(dǎo)管的護(hù)理 2.透析期間妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位脫落；導(dǎo)管應(yīng)正確固定，有晃動(dòng)情形，應(yīng)重新粘貼固定；活動(dòng)和睡眠時(shí)避免壓迫導(dǎo)管，以防血栓形成和血管壁損傷；穿脫衣服時(shí)要特別注意保護(hù)，最好是寬松及前扣式上衣，避免套頭式衣服，以免拉扯導(dǎo)管造成松脫或把導(dǎo)管拉出引起出血。 導(dǎo)管的護(hù)理 3.導(dǎo)管管夾、肝素帽需維持關(guān)閉，勿自行開關(guān)調(diào)整，松脫時(shí)可能造成感染。 4.留置導(dǎo)管者在病情允許的情況下， 可適當(dāng)活動(dòng)或日常家務(wù)活動(dòng) ，但不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，以防導(dǎo)管脫落；隨時(shí)注意觀察皮膚外導(dǎo)管長度，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管部分脫出，不能自行塞入，應(yīng)立即局部壓迫固定，并到醫(yī)院就診 。 5.如發(fā)現(xiàn)置管處皮膚發(fā)紅或有少許滲液，可用碘伏涂擦或按醫(yī)囑加強(qiáng)護(hù)理；局部出現(xiàn)紅腫熱痛現(xiàn)象應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生處理。 導(dǎo)管的護(hù)理 6.置管口皮膚有瘙癢，禁忌手抓，以防感染。 7.如非特殊緊急情況，血液透析導(dǎo)管不宜另做它用，如抽血、輸液等，以防感染和堵塞。 8. 更換敷料時(shí)嚴(yán)格無菌操作，正確封管。 導(dǎo)管的護(hù)理 1.導(dǎo)管留置處有紅、腫、熱、痛等發(fā)炎現(xiàn)象。 2.導(dǎo)管留置處縫線脫落。 3.導(dǎo)管末端肝素帽松脫時(shí)可能造成感染，需即刻處理。 4.導(dǎo)管留置處敷料滲血，請先壓迫出血點(diǎn)半小時(shí)以上。 5.導(dǎo)管不慎脫落時(shí)，先壓迫管口止血并聯(lián)系血液凈化中心。 部位： 腕部：橈動(dòng)脈 頭靜脈（首選）、橈動(dòng)脈 貴 要靜脈 、尺動(dòng)脈 貴要靜脈 肘部：肱動(dòng)脈 頭靜脈，肱動(dòng)脈 貴要靜脈，肱 動(dòng)脈 肘正中靜脈 腕部為第一選擇，其次是肘部。 內(nèi)瘺成熟時(shí)間： 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺至少 1個(gè)月，最好 23個(gè)月使用 移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺至少 2周，最好 36周使用 促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的措施： 能夠增加內(nèi)瘺側(cè)手或肢體血流量的活動(dòng)：如握拳捏球等。 內(nèi)瘺的并發(fā)癥 血管狹窄 血栓形成 感染 動(dòng)脈瘤形成 竊血綜合征 手腫脹綜合征 充血性心力衰竭 1. 對需行維持性透析的患者來說，內(nèi)瘺術(shù)前首先要保護(hù)好造瘺側(cè)肢體皮膚，保持皮膚的完整與清潔；保護(hù)好造瘺側(cè)肢體血管，不要在其肢體上行動(dòng)靜脈穿刺。 2 . 造瘺術(shù)后應(yīng)適當(dāng)抬高肢體 30度，保持其血流通暢 ,避免受壓，注意保暖。 3. 觸摸手術(shù)部位是否有血管震顫，監(jiān)聽血管雜音。內(nèi)瘺處不要包扎過緊，同時(shí)注意觀察內(nèi)瘺處有無血腫及瘀斑、局部有無滲血，肢端皮膚有無蒼白、發(fā)涼，有無疼痛、麻木、活動(dòng)受限等情況。 4. 術(shù)后第 2天進(jìn)行功能鍛煉：可反復(fù)交替進(jìn)行握拳動(dòng)作或反復(fù)擠壓握力球，每天 3-4次，以促進(jìn)血管的擴(kuò)張。但注意功能鍛煉開始時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕，握拳力度應(yīng)由小到大慢慢增加。 5 . 內(nèi)瘺側(cè)肢體禁止測血壓、輸液、抽血，衣袖不可過緊，避免提重物（大于 2千克）。 6 . 內(nèi)瘺最好在術(shù)后 46周使用。理想的內(nèi)瘺特征是靜脈充分?jǐn)U張、肥厚。 7. 透析結(jié)束拔針后，壓迫止血也是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)，患者應(yīng)自己掌握壓迫的技巧。針眼處一般先用創(chuàng)口貼貼在上面再用紗布或棉球塊壓迫。壓力要適當(dāng)，以既能止血又能感到血管震顫為好，一般半小時(shí)放松彈力繃帶， 2小時(shí)取下紗布， 24小時(shí)內(nèi)禁止擦洗穿刺點(diǎn)。如果按壓不當(dāng)：過輕或時(shí)間過短，都會(huì)造成皮下血腫；過重或時(shí)間過長會(huì)不同程度損傷血管，造成內(nèi)瘺閉塞。 1.提供足夠的營養(yǎng)：高蛋白質(zhì)、高熱量和富含維生素、低脂飲食。 2.預(yù)防高血壓、高血鉀、高血磷等各種并發(fā)癥。 3.嚴(yán)格控制水分?jǐn)z入。 1.適當(dāng)攝入碳水化合物 :玉米、蕎麥、紅薯、馬鈴薯等，可以食用高熱量食物：糖、蜂蜜巧克力等。 2.鼓勵(lì)病人多食用植物油及人造黃油 ,少食用動(dòng)物性油脂類，以減少動(dòng)脈粥樣硬化 3.血透病人最適宜的熱量供應(yīng)為 125-145kj/kgd 如竹筍、青菜、紅蘿卜、香菇、菠菜、空心菜、香蕉、番茄、柳丁、桃子、咖啡、濃茶、肉湯、雞精、蜜餞、龍眼干 不用菜湯或肉湯拌飯 蔬菜焯水后再炒 薯類食物切片后泡水 20分鐘后汁液倒掉不用 超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少 1/3 1.攝入量 =前一日尿量+500ml(不顯性失水） 2.若出汗多，可增加。 3.不同病人，飲水要求不一樣。 1.維持性透析病人鹽的攝入量一般為 3-5g/d,無尿病人鈉的攝入量應(yīng)為 1-2g/d 2.應(yīng)避免高鈉食物攝入 ,如咸菜、咸蛋、醬及各種腌制食品。 1.含酵母的食物如養(yǎng)樂多、優(yōu)酪乳、優(yōu)格、乳酪、健素糖 ,含磷量高 ,應(yīng)避免食用。 2.豆類如紅豆、綠豆、蠶豆、核果類如瓜子、核桃、腰果花生、栗子 ,磷含量均高 , 不可食用 3.米面類要避免全麥面包或糙米 4.其他如汽水、可樂、蛋黃、內(nèi)臟也屬于含磷高的食物 維持性血液透析病人可發(fā)生多種維生素和礦物質(zhì)缺乏 ,特別是水溶性維生素 :維生素 B和維生素 C,透析病人可適當(dāng)增加含維生素食物。 “干體重”是針對透析患者的特有名詞，是清除患者體內(nèi)多余水分后的體重。 達(dá)到“干體重”時(shí)，患者感覺舒適，血壓平穩(wěn)，身體外周無水腫，無心悸、氣促，胸、腹腔無積水，心臟無擴(kuò)大。 當(dāng)透析后體重低于“干體重”時(shí)，病人會(huì)感到全身乏力、肌肉抽搐、血壓低、惡心、脈搏細(xì)弱，照 X光會(huì)發(fā)現(xiàn)心臟變小。 當(dāng)透析后體重高于“干體重”時(shí)，水分排不出去，躲在身體的腔隙中，出現(xiàn)高血壓、胸水、腹水、急性左心衰竭而引起的心悸、氣促、瀕死感。 1.控制體重要以“吃好、喝少”為原則。 2.吃好就是“飯要吃好”，保證攝取充足的營養(yǎng)。 3.喝少就是“水要少喝”，避免增加心臟的負(fù)擔(dān)。 4.每天定時(shí)、定秤、排空大、小便后并穿同樣的衣服測體重。 5.要保持出入量平衡，否則體重會(huì)不斷增加。 1.500ml + 前一天 尿 量 。 2.以病人前一天尿量為 250毫升計(jì)算：即 飲水量 = 500ml+250ml= 750ml 3.如果病人出汗量多的話，可增加飲水 100-200毫升 。 1.患者家中自備血壓計(jì)，掌握正確測量血壓的方法。每天 34次監(jiān)測血壓并記錄。 2.維持性血液透析患者血壓目標(biāo)：透前140/90mmhg；透后 130/80mmhg。 1.生活規(guī)律，保持充足睡眠。避免情緒激動(dòng)及過度緊張。 2.嚴(yán)格限制鈉鹽和水份，控制體重增長，清淡飲食。 3.戒煙限酒。 4.合理服用降壓藥。 1、 患者服用磷結(jié)合劑必須嚼碎與食物同時(shí)吞服。 2、高血壓患者一般不主張透析前服用降壓藥物，有高血壓現(xiàn)象，透析過程中根據(jù)血壓情況再給藥。 3、糖尿病患者透析前一般不服用或不注射降糖藥物，透析過程中需監(jiān)血糖變化。 4、促紅細(xì)胞生成素、鐵劑、紅細(xì)胞、白蛋白、血漿或代文類藥物、萬古霉素等可以在透析中使用。 5、消炎藥或激素類藥物不能透析中使用。 1.指導(dǎo)患者動(dòng)靜結(jié)合，靜是基礎(chǔ)，包括身體的休息和心理上的平衡；動(dòng)是輔助的，病人根據(jù)自身情況選擇適當(dāng)?shù)奈膴省Ⅲw育和社會(huì)活動(dòng)。 2.運(yùn)動(dòng)不僅僅是身體，心理也要。所以要鼓勵(lì)病人不僅要參加體育鍛煉，還要參加各類文娛、社會(huì)活動(dòng)，達(dá)到身心康復(fù)。 1.提升軀體功能，改善心理狀態(tài)。 2.提高自身機(jī)體素質(zhì)，提高免疫力 3.增強(qiáng)心肺功能 4.提高活動(dòng)耐受能力 5.出汗可以排出部分水分及毒素，減少脂質(zhì)蓄積 1.注意周圍環(huán)境氣候：夏天：避免中午艷陽高照的時(shí)間；冬天：要注意保暖，防中風(fēng)。 2.勿過量或太強(qiáng)太累，要采取循序漸進(jìn)的方式來增加活動(dòng)量。 3.進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)，切勿空腹，以免發(fā)生低血糖，應(yīng)在飯后 12小時(shí)。 4.穿著舒適吸汗的衣服：選棉質(zhì)衣料，運(yùn)動(dòng)鞋等。 5.選擇安全場所：如公園、操場。 1.鍛煉時(shí)應(yīng)從輕體