一例關(guān)于胃癌同時(shí)侵犯橫結(jié)腸及脾臟的MDT討論

一例關(guān)于胃癌同時(shí)侵犯橫結(jié)腸及脾臟的MDT討論,萊州市人民醫(yī)院胃腸外科,病歷簡(jiǎn)介,患者張某，女，48歲，因“上腹部脹痛不適伴嘔吐20天”于2017- 08 -09入住我科，此前在青醫(yī)附院行胃鏡檢查及病理示胃竇部低分化腺癌，入院查體：患者體重51kg，身高165cm，BMI：18.73kg/m2 ，ECOG PS2，腹部查體：腹部膨隆，左上腹見(jiàn)腸型，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，腹肌稍緊，上腹部深壓痛，無(wú)反跳痛，未捫及異常包塊，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音弱。心電圖、胸片檢查結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。 入院查血常規(guī)，生化肝功，癌腫標(biāo)記物，凝血功能如下，,入院血常規(guī),入院生化肝功,術(shù)前凝血功能,癌腫標(biāo)記物檢查,腹部CT,碘海醇灌腸造影,結(jié)腸鏡檢查及病理報(bào)告,保守期間生化肝功,患者于2017-08-17術(shù)前保守期間出現(xiàn)明顯雙下肢水腫行雙下肢深靜脈彩超示雙下肢深靜脈血栓形成，請(qǐng)血管外科協(xié)助診療，于當(dāng)天上午通知急癥行下腔靜脈濾器植入術(shù),診斷：,1.胃癌（期，T4N3M1）并幽門梗阻2.繼發(fā)性結(jié)腸癌并梗阻3.脾門受累4.雙下肢DVT5.低蛋白血癥,診治方案的制定：,1.患者長(zhǎng)期幽門及結(jié)腸梗阻導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂及低蛋白血癥，給予積極糾正；并給予胃腸減壓、腸外營(yíng)養(yǎng)、溫鹽水洗胃、灌腸、抑酸、增強(qiáng)免疫力等治療。2.結(jié)合患者輔助檢查，患者較年輕、電解質(zhì)糾正后機(jī)體耐受力尚可，可行手術(shù)治療，避免病情迅速惡化。3.患者目前梗阻明顯，考慮患者行新輔助化療后近期尚不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷，決定先行手術(shù)，術(shù)后擇期再行化療，既利于患者目前梗阻解除，又利于患者體質(zhì)恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。4.患者治療期間出現(xiàn)腹水增加及持續(xù)腹脹不見(jiàn)緩解，活動(dòng)受限，雙下肢并發(fā)DVT，行下腔靜脈濾器植入術(shù)后，后續(xù)抗凝治療影響手術(shù)進(jìn)展，亦不除外后期癌腫各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。,手術(shù)指征：,1.解除患者的梗阻癥狀，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，避免病情迅速惡化；2.手術(shù)能明顯減輕患者腹腔壓力，減輕患者癌負(fù)荷，提高生活質(zhì)量；3.具備聯(lián)合臟器切除的可行性。,手術(shù)方式選擇：,患者腹部腸管脹氣明顯，腹部CT顯示積氣小腸已頂?shù)阶髠?cè)膈下，入腹后先行腸管減壓；根據(jù)患者胃鏡及腹部CT，患者根治術(shù)已無(wú)法實(shí)施，根據(jù)患者腹部查體，未捫及明顯固定腫塊，可考慮行全胃姑息切除術(shù)；患者合并結(jié)腸受累，橫結(jié)腸切除后行升結(jié)腸造漏術(shù)；患者脾門受累，不除外脾臟聯(lián)合切除；聯(lián)合臟器切除困難時(shí)，可行減瘤及轉(zhuǎn)流手術(shù)，盡量提高患者生活質(zhì)量。,患者于2017-08-18在全麻下行姑息性全胃切除、食管空腸Roux-Y吻合+橫結(jié)腸、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸切除+脾臟切除+升結(jié)腸造瘺術(shù),術(shù)中所見(jiàn)：腹腔內(nèi)淡黃色腹水約1000ml，盆腔內(nèi)子宮及雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常，壁腹膜無(wú)結(jié)節(jié)，肝臟表面光滑，膽囊正常，胃部腫瘤呈彌漫性生長(zhǎng)，上至賁門，下至胃竇部，侵透漿膜層，胃周圍淋巴結(jié)多發(fā)腫大，部分融合成團(tuán)，胃壁彌漫性增厚，病變與橫結(jié)腸、橫結(jié)腸系膜、結(jié)腸脾曲及脾門致密侵潤(rùn)， 降結(jié)腸系膜及屈氏韌帶攣縮，致橫結(jié)腸管腔狹窄梗阻，病變結(jié)腸近端腸管高度擴(kuò)張，腸壁水腫明顯。,患者術(shù)前低蛋白，術(shù)中腹腔創(chuàng)面滲血及腹腔積液滲出明顯，給予輸注了懸浮少白紅細(xì)胞8U、病毒滅活血漿600ml及410g 20%白蛋白,手術(shù)標(biāo)本及病理,術(shù)后患者行重癥監(jiān)護(hù)，病情平穩(wěn)過(guò)渡后，轉(zhuǎn)我科普通病房繼續(xù)對(duì)癥治療；術(shù)后21天患者順利出院，告知患者2周后回院復(fù)查并限期行放化療。,術(shù)后化療選擇,根據(jù)CSCO發(fā)布的2017版原發(fā)性胃癌指南及結(jié)直腸癌診療指南，結(jié)合患者術(shù)后病理結(jié)果患者系晚期胃癌，采用以全身藥物治療為主的綜合治療，患者Her-2表達(dá)陰性、PS2，推薦氟尿嘧啶類和鉑類藥物的二聯(lián)用藥，本病人目前計(jì)劃采用“替吉奧+奧沙利鉑”方案；抗血管生成靶向治療在晚期胃癌治療地位明確。胃癌三線治療藥：甲磺酸阿帕替尼 亦可在治療方案的考慮范圍內(nèi)。,病例思考：,本患者手術(shù)治