冠心病規(guī)范化治療

冠心病的綜合治療,心血管疾病死亡,2000-2020 死因排序心肌梗死 第5位 第1位腦卒中 第6位 第4位心血管死亡率北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭 東歐、俄羅斯、中國、印度,概念-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,16世紀(jì)，一位古埃及專家，在他的父親病逝以后，大膽地作了一次尸體解剖研究，發(fā)現(xiàn)在他父親的動脈血管壁上有一堆堆黃顏色的東西，象日常喝的麥片粥，他便給這些物質(zhì)取名粥樣。而更讓他驚異不已的是，這些東西觸摸起來卻象骨頭一樣硬。人類終于對自身疾病又有了新發(fā)現(xiàn)-動脈粥樣硬化。,圖,冠狀動脈粥樣硬化,狹窄,*內(nèi)膜中平滑肌細(xì)胞增殖*脂質(zhì)蓄積較少,纖維斑塊,*軟脂 / 富含巨噬細(xì)胞的斑塊,富含脂質(zhì)的斑塊,冠狀動脈粥樣硬化,冠狀動脈粥樣硬化,正常動脈,富含脂質(zhì)的斑塊,纖維性斑塊,狹窄,栓塞,高風(fēng)險,低風(fēng)險,中等風(fēng)險,第一條防線 防危險因素,預(yù)防而不是控制！性別、年齡、遺傳因素外，其它均可防 血脂異常腹型肥胖 吸煙缺乏運動 糖尿病飲食缺少蔬菜水果 高血壓緊張 過量飲酒,1.年齡、性別和遺傳因素男性55歲，女性在絕經(jīng)期后，危險因素增加。有家族病史的直系親屬患冠心病的機(jī)會較無家族史的高5倍。,【危險因素】,1.飲食文化-追求飲食的色、香、味。許多美食都離不開脂肪，特別用豬油炒菜的人群，吃著吃著就吃出了動脈粥樣硬化，所以我們提倡多使用植物油，多喝一些清湯。2.吃瘦肉，不要吃肥肉和內(nèi)臟；吃蛋，應(yīng)吃蛋白，少吃或不吃蛋黃，因為蛋黃中的膽固醇含量很高。3.喝奶應(yīng)喝脫脂、低脂或酸奶而不要喝全脂奶；喝茶也希望大家不要喝紅茶，清淡一點的綠茶是值得一喝的。,2.高血脂癥-沒有血脂-沒有動脈硬化,3.高血壓 危險因素較血壓正常者高4倍-鹽份應(yīng)控制在6克/天，最多不能超過10克/天。因為鹽份一多，會使我們的血壓升高。4.蔬菜、水果 和鹽份比較起來，我們身體更渴求的倒是鉀鹽。鉀鹽和我們的血壓呈負(fù)相關(guān)。新鮮蔬菜和水果富含豐富鉀鹽。5.糖尿病 危險因素較無糖尿病者高2倍。6.其他 過量飲酒、肥胖、體力活動過少等。,第二條防線：運動,生命在于運動：1.將經(jīng)常鍛煉與長期不運動的兩組人相比較，前者的患病率明顯低于后者，而后者患冠心病的比率高出前者2-3倍。2.運動貴在堅持而不在強(qiáng)度。,第二條防線：運動,3.年青人參加一些諸如跑步、打球的強(qiáng)運動量運動是完全可以的，而中老年人則更提倡一種節(jié)奏或中或慢，能長期堅持、可重復(fù)性操作的有氧運動。如做廣播操、打太極拳、跳交際舞等等。4.運動后出現(xiàn)胸部疼痛、劇烈干咳、頭昏腦脹甚至?xí)炟?，?yīng)立即到醫(yī)院去查明原因。,第二條防線：運動,心臟康復(fù)運動-高血壓、冠心病、心衰1.運動是一門醫(yī)學(xué)2.一定要避免運動損傷3.專業(yè)人員指導(dǎo),第三條防線: 藥物治療,第三條防線: 藥物治療,抗血栓治療抗缺血治療調(diào)脂治療,藥物治療,（一）抗血小板藥物1阿司匹林：阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險。阿司匹林的最佳劑量范圍為75150 mg/d。其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。 2氯吡格雷：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。常用維持劑量為75 mg/d，1 次口服。,藥物治療,（二）調(diào)脂藥物 調(diào)脂治療：他汀類藥物能有效降低TC 和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀類藥物治療還有延緩斑塊進(jìn)展，使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用。 治療的強(qiáng)度應(yīng)足以使LDL-C 水平至少降低30%40%。 在應(yīng)用他汀類藥物時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等，及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。,表 臨床常用他汀類藥物 藥品名稱 常用劑量 服用方法 洛伐他汀 2540 mg 晚上 1 次口服 辛伐他汀 2040 mg 晚上 1 次口服 阿托伐他汀 1020 mg 每日 1 次口服 普伐他汀 2040 mg 晚上 1 次口服 氟伐他汀 4080 mg 晚上 1 次口服 瑞舒伐他汀 510 mg 晚上 1 次口服 血脂康 600 mg 每日 2 次口服,藥物治療,（三）減輕癥狀、改善缺血的藥物1 受體阻滯劑：減慢心率，可以靜息心率降至55 60 次/min。 受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛患者死亡和再梗死的風(fēng)險。 2硝酸酯類：硝酸酯類藥為血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。3鈣拮抗劑：鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛。4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邞?yīng)該使用ACEI。,藥品名稱 常用劑量 服藥方法 選擇性 普奈洛爾 1020 mg 每日23 次口服 非選擇性 美托洛爾 25100 mg 每日 2 次口服 1 選擇性 美托洛爾緩釋片 50200 mg 每日 1 次口服 1 選擇性 阿替洛爾 2550 mg 每日 2 次口服 1 選擇性 比索洛爾 510 mg 每日 1 次口服 1 選擇性 阿羅洛爾 510 mg 每日 2 次口服 、選擇性,表 常用 受體阻滯劑,表 臨床常用的 ACEI劑量 藥品名稱 常用劑量 服用方法 分類 卡托普利 12.550 mg 每日 3 次口服 巰基 伊那普利 510 mg 每日 2 次口服 羧基 培哚普利 48 mg 每日 1 次口服 羧基 雷米普利 510 mg 每日 1 次口服 羧基 貝那普利 1020 mg 每日 1 次口服 羧基 西那普利 2.55 mg 每日 1 次口服 羧基 賴諾普利 1020 mg 每日 1 次口服 羧基 福辛普利 1020 mg 每日 1 次口服 磷酸基,表 常用硝酸酯類藥物劑量 藥物名稱 使用方法/劑型 劑量 用法 硝酸甘油 舌下含服 0.50.6 mg 一般連用不超過 3 次，每 次相隔 5 min 噴霧劑 0.4 mg 15 min 內(nèi)不超過 1.2 mg 皮膚貼片 5 mg 每日 1 次，注意要定時揭去 二硝酸異山梨酯 普通片 1030 mg 每日 34 次口服 緩釋片或膠囊 2040 mg 每日 12 次口服 單硝酸異山梨酯 普通片 20 mg 每日 2 次口服 緩釋片或膠囊 4060 mg 每日 1 次口服,表 臨床常用鈣拮抗劑劑量 藥品名稱 常用劑量 服用方法 硝苯地平控釋片 3060 mg 每日 1 次口服 氨氯地平 510 mg 每日 1 次口服 非洛地平 510 mg 每日 1 次口服 尼卡地平 40 mg 每日 2 次口服 貝尼地平 28 mg 每日 1 次口服 地爾硫卓普通片 3090 mg 每日 3 次口服 地爾硫卓緩釋片或膠囊 90180 mg 每日 1 次口服 維拉帕米普通片 4080 mg 每日 3 次口服 維拉帕米緩釋片 120240 mg 每日 1 次口服,藥物治療,其他治療藥物。 代謝性藥物：曲美他嗪（萬爽力） 優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛。常用劑量為20 mg/d，分3 次口服。,第四條防線-介入治療,經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈球囊成形術(shù)（PTCA）冠狀動脈內(nèi)血管支架