血栓2017

骨科圍手術(shù)期深靜脈血栓形成 因素及預(yù)防,手足和重建顯微外科 陳立鳳,前言,深靜脈血栓形成是骨科圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥。血栓形成后，可能發(fā)展成為靜脈栓塞和肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者生命。研究報道，近年來亞洲人群靜脈血栓發(fā)病率逐年增高。但人們對其帶來的危害認(rèn)識不足。臨床醫(yī)護人員迫切需要了解DVT發(fā)生的原因及預(yù)防措施。,沉寂的“殺手”-肺栓塞,住院患者大約 1% 死于肺栓塞90% PE患者血栓來自下肢靜脈80% PE患者起病時無臨床癥狀2/3 PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生,定義,深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病，好發(fā)部位為下肢。,病因,靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)危險因素,血液的高凝狀態(tài),藥物所致見于長期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用疾病所致見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。,靜脈血流緩慢,麻醉致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，切口疼痛，致使血流滯緩術(shù)中麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢肢體制動或長期臥床的患者,靜脈壁損傷,化學(xué)性損傷：各種刺激性和高滲溶液，刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。 機械性損傷：靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。 感染性損傷：化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見。,發(fā)病機制,下肢髂股靜脈血栓以左側(cè)多見，為右側(cè)23倍，可能與左髂靜脈行徑較長，右髂動脈跨越其上，使左髂靜脈受到不同程度的壓迫有關(guān)。下肢靜脈血栓在急性期，血液無法回流，使靜脈內(nèi)壓力迅速增高，造成組織腫脹。,分型,根據(jù)栓塞血管部位劃分： 1. 中心型 2. 周圍型 3. 混合型,輔助檢查,B超 無創(chuàng)檢查，有很高的敏感性靜脈造影 是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” D二聚體 簡便、迅速、經(jīng)濟,危險因素評估,高危人群 缺乏預(yù)防措施，發(fā)生DVT的機會為40-80% 髖部骨折及術(shù)后 下肢骨折及術(shù)后，術(shù)中使用止血帶 原發(fā)下肢血管疾病 高齡、肥胖、糖尿病、高血壓、吸煙等 心功能不全和以往有DVT形成史,主題二,示例二，引出主題解釋細(xì)節(jié)進行練習(xí)以鞏固所學(xué)內(nèi)容,治療,手術(shù)治療：靜脈切開取栓藥物治療：靜脈溶栓加抗凝治療介入治療：導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療，導(dǎo)管直接向凝塊內(nèi)滴注藥物溶栓下腔靜脈濾器放置,DVT的預(yù)防,目前，臨床上尚不能根據(jù)DVT的臨床、遺傳、生化、免疫確定高危病例，不能進行分層次預(yù)防： 基本預(yù)防 機械預(yù)防 藥物預(yù)防,基本預(yù)防,在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍的手術(shù)操作輕巧、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷。術(shù)后抬高患肢，促進靜脈回流早期活動是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施,機械預(yù)防,利用機械的原理促使下肢靜脈血流加速，降低DVT的發(fā)生率 間歇充氣加壓 逐級加壓彈力襪 足底靜脈泵,藥物預(yù)防,術(shù)前12h或術(shù)后12h-24h常規(guī)皮下注射低分子肝素術(shù)后4h-6h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加到常規(guī)劑量 抗凝方法使用時間一般不少于7-10天,用藥護理,每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測定出凝血時間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。 肝素:首選抗凝劑，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法。,用藥護理,用藥前了解有無出血性疾病，用藥后觀察有無臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，對老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識障礙，應(yīng)立即及時處理。,并發(fā)癥,出血 溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血。特別應(yīng)警惕胃腸道、顱內(nèi)出血。如有穿刺部位出血,可壓迫止血。血栓形成后綜合征：最常見最重要的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞,靜脈曲張、色素沉著、重者形成局部潰瘍,影響患者生活質(zhì)量。,健康指導(dǎo),臥床期間護士指導(dǎo)行下肢肢體的主動活動或被動活動，監(jiān)督并檢查病人的活動情況。定時更換體位， 12h/次，膝下墊枕，避免過度屈髖，鼓勵患者進行深呼吸及咳嗽。長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺。,健康指導(dǎo),注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴，若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。 低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，多飲水。,健康指導(dǎo),各種術(shù)后病人應(yīng)慎用止血藥物，小腿肌肉被